Ранняя физическая реабилитация после плановых чрескожных коронарных вмешательств при неполной реваскуляризации: расчет тренировочного режима с помощью эргоспирометрии

АД — артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КЖ — качество жизни

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТФН — толерантность к физическим нагрузкам

ФТ — физические тренировки

ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства

ЭСМ — эргоспирометрия

VO₂peak — потребление кислорода на высоте нагрузки

Кардиореабилитация относится к основному компоненту лечения и профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) и включает индивидуальный подбор режима физических нагрузок, коррекцию факторов риска, а также изменение образа жизни [1, 2]. Доказано, что физические тренировки (ФТ) уменьшают клинические проявления ишемии миокарда, значительно улучшают качество жизни (КЖ), повышают степень соблюдения больными схемы назначенного лечения, благоприятно влияют на прогноз у пациентов с ИБС, в частности после плановых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [3—9].

Согласно современным рекомендациям ФТ пациентам после плановых ЧКВ можно проводить как в условиях стационара, так и в домашних условиях. При этом сроки начала программ кардиореабилитации не уточняются [10]. Можно полагать, что у пациентов группы низкого риска ФТ могут начинаться сразу после реваскуляризации.

Среди всех пациентов, направленных на ЧКВ, только у 40—60% удается выполнить полную реваскуляризацию коронарного русла [11]. При этом у 33,3% больных с неполной реваскуляризацией в течение двухлетнего периода наблюдения вновь появляются приступы стенокардии или ее эквивалентов, а у 3,7% пациентов развивается инфаркт миокарда (ИМ) [12]. Можно полагать, что больные данной категории составляют группу повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в том числе повторных ЧКВ [13]. Следовательно, включение больных с неполной реваскуляризацией в программы кардиореабилитации особенно важно в рамках вторичной профилактики ИБС, при этом необходимо особое внимание уделять безопасности тренировок.

Существуют разные подходы к определению неполной реваскуляризации коронарного русла. В современных крупных исследованиях (RIVER-PCI) неполной считают реваскуляризацию при наличии стеноза ≥50% в сосуде диаметром ≥2 мм. Работы, посвященные раннему началу курса ФТ и его влиянию на динамику толерантности к физическим нагрузкам (ТФН) и КЖ у больных с неполной реваскуляризацией, практически отсутствуют. При этом для расчета тренировочного режима наиболее целесообразным представляется использовать эргоспирометрию (ЭСМ), которая является «золотым» стандартом кардиореабилитации. Более того, показана прогностическая значимость раннего нагрузочного тестирования в отношении повторного ИМ и повторных эндоваскулярных вмешательств у пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда [14]. Таким образом, представляется актуальным оценить безопасность и эффективность ФТ, рассчитанных с помощью ЭСМ, в ранние сроки после плановых ЧКВ при неполной реваскуляризации.

В период с ноября 2010 г. по июнь 2012 г. в целях отбора для участия в исследовании скрининговое обследование провели 383 пациентам в возрасте от 18 до 85 лет в сроки от 3 до 14 дней после плановых ЧКВ. Критериями включения были подписанное информированное согласие на участие в исследовании, возможность проводить самостоятельные ФТ в домашних условиях или посещать медицинский центр. Критериями отказа от включения являлись осложненная ангиопластика (ИМ, тяжелые гематомы, «большие» кровотечения и т.д.), наличие стандартных противопоказаний к нагрузочному тестированию и проведению ФТ.

В рамках исследования пациенты были распределены в группы самостоятельных тренировок и тренировок в клинике. Кроме того, в связи с тем что данная работа посвящена дополнительному анализу эффективности и безопасности тренировок у пациентов с неполной реваскуляризацией, всех больных, включенных в исследование, разделили на 2 группы: 1-я — 21 больной с неполной реваскуляризацией, 2-я — 29 пациентов с полной реваскуляризацией (критериями неполной реваскуляризации считали гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, т.е. стеноз 50% и более в сосуде диаметром ≥2 мм).

Согласно плану исследования программа реабилитации представляла собой 8-недельный курс ФТ на велоэргометре или тредмиле, проводимых 3 раза в неделю в условиях клиники и домашних условиях под врачебным контролем. Для расчета программы физической реабилитации всем пациентам проводили ЭСМ на беговой дорожке — тредмиле с газоанализом (система Schiller CS-200, Швейцария), по протоколу BRUCE. Критерием выполнения теста, лимитированного развитием симптомов, считалось прилагаемое усилие на пике нагрузки, соответствующее 17 баллам и более по шкале Борга. Пробу проводили на фоне плановой терапии. Во время нагрузочной пробы определяли потребление кислорода на высоте нагрузки — VO₂peak.

Режим ФТ разрабатывали с учетом рекомендаций Американской коллегии спортивной медицины [15]. Тренировочную нагрузку рассчитывали по потреблению кислорода, измеренного при ЭСМ, по следующей формуле: целевое VO₂= (интенсивность нагрузки)·(VO₂peak). Уровень нагрузки для тредмила рассчитывали исходя из следующей формулы: целевое VO₂=0,1 (скорость, м/мин) + 1,8 (скорость, м/мин) (угол наклона, %) + 3,5. Нагрузку для велоэргометра рассчитывали с помощью формулы: целевое VO₂ =7,0+0,3 (работа, Вт)/(масса тела, кг).

Каждая ФТ состояла из периода разогрева, тренировочного периода, восстановительного периода. Первоначальная продолжительность тренировочного периода составляла 30—35 мин, в течение 2 нед постепенно увеличивалась до 45 мин. Предварительная и восстановительная фазы тренировки были по 5 мин, по интенсивности — 50% от тренировочной нагрузки. Увеличение интенсивности тренировочной нагрузки проводили через неделю на 10% под контролем индивидуальной переносимости по шкале Борга (от 11—14 баллов).

В клинике ФТ проводили под контролем электрокардиограммы и артериального давления (АД), учитывали субъективное ощущение пациента. В домашних условиях врачебный контроль осуществляли с помощью еженедельной беседы с пациентом по телефону в сочетании с контрольными визитами в медицинский центр не реже 1 раза в месяц. Кроме того, все пациенты заполняли дневник тренировок, в котором обязательно указывали продолжительность, количество тренировок, тренировочный режим, самочувствие и имели возможность в любое время связаться с врачом по телефону для получения консультации.

В клинике использовали тредмил (Schiller CS-200, Швейцария) или велоэргометры (реабилитационная система Ergosana, Schiller, Швейцария) в равном соотношении.

Для проведения ФТ в домашних условиях пациенты использовали имеющиеся у них велотренажеры с возможностью дозирования интенсивности нагрузки. Пациенты контролировали частоту сердечных сокращений во время тренировки с помощью либо специальных датчиков на велоэргометре, либо других устройств.

Наряду с рекомендациями по ФТ все больные получали информацию о питании, образе жизни, режиме приема лекарственных препаратов.

Пациенты заполняли опросник для оценки КЖ (SF-36). Для оценки эффективности реабилитации выполняли повторную ЭСМ, пациенты также повторно заполняли опросник SF-36 после проведения 8-недельного курса ФТ и через 6 мес.

Все пациенты получали стандартную оптимальную медикаментозную терапию согласно современным рекомендациям по лечению больных со стабильной формой ИБС, перенесших ЧКВ [16].

Безопасность проведения ЭСМ и курса физической реабилитации у пациентов в ранние сроки (3—14 дней) после ЧКВ оценивали по частоте развития ССО.

Статистический анализ проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc, США). Описание количественных признаков выполнено в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, их сравнение в группах — с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для определения достоверности межгрупповых различий использовали U-критерий Манна—Уитни для количественных переменных. Для оценки достоверности внутри- и межгрупповых различий показателей в динамике использовали одновыборочный t-критерий, критерий Вилкоксона (для внутригрупповых сравнений) и критерий Манна—Уитни (для межгрупповых сравнений).

Клинико-демографическая характеристика изучаемых групп пациентов представлена в табл. 1.

Исходно ЭСМ выполнена всем включенным в исследование пациентам (3—14 дней после реваскуляризации). Прилагаемое пациентами усилие было достаточным: оценка тяжести нагрузки по шкале Борга составила 17,8±0,7 балла. У 9 (18%) пациентов (4 из 1-й группы, 5 из 2-й группы) отмечались короткие эпизоды желудочковой экстрасистолии в восстановительном периоде, у 2 (4%) пациентов из 2-й группы сразу после прекращения нагрузки отмечалось быстро обратимое снижение АД. Индуцированная нагрузкой ишемия миокарда выявлена у 3 (14%) больных из 1-й группы с неполной реваскуляризацией коронарного русла.

В течение 8-недельного курса ФТ в изучаемых группах не было ни одного ССО (ИМ, нестабильная стенокардия, внезапная кардиальная смерть). Нагрузки хорошо переносились пациентами, развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не зарегистрировано. Из 50 пациентов, включенных в исследование, полностью выполнили программу физической реабилитации 46. Отказались от дальнейшего участия в программе кардиореабилитации в связи с невозможностью посещения клиники по разным причинам, не связанным с процессом реабилитации, 2 пациента: один по причине обострения подагрического артрита (из 2-й группы), другой в связи с обострением коксартроза (из 1-й группы).

Через 6 мес наблюдения в группе пациентов с полной реваскуляризацией не зарегистрировано каких-либо ССО. В группе пациентов с неполной реваскуляризацией 2 больных госпитализированы по поводу возобновления стенокардии, которая потребовала повторного эндоваскулярного вмешательства: у одного пациента через 4 мес после окончания тренировок по причине быстрого нарастания атеросклероза резидуального стеноза, у другого — через 3 мес в связи с рестенозом стента.

Эффективность курса ранней реабилитации оценивали по динамике показателей ЭСМ. В табл. 2

В группе пациентов с неполной реваскуляризацией отмечалось значимое увеличение VO₂peak на 8%, в группе пациентов с полной реваскуляризацией — на 13% через 8 нед курса физической реабилитации. Через 6 мес наблюдения этот эффект сохранился.

Кроме того, отмечено улучшение показателей КЖ (табл. 3).

В обеих группах сохранялась достаточно высокая приверженность к ФТ и после окончания курса реабилитации. В 1-й группе 74% пациентов, во 2-й группе 83% продолжали соблюдать рекомендации по выполнению ФТ (различия статистически незначимы).

Проведение ЭСМ в ранние сроки после реваскуляризации оправдано. Согласно полученным данным ЭСМ и курс последующих ФТ могут безопасно выполняться пациентам как с полной, так и с неполной реваскуляризацией миокарда уже в ранние сроки после плановых ЧКВ, начиная с 3-го дня. Во время проведения ЭСМ и ФТ ни у одного из больных не зарегистрировано угрожающих жизни осложнений — только клинически незначимые осложнения при проведении нагрузочного теста. Полученные в настоящем исследовании результаты находят подтверждение в работах других авторов [17—19], в которых показано, что раннее нагрузочное тестирование и курс ФТ безопасны у пациентов после ЧКВ независимо от степени реваскуляризации.

В ходе исследования выявлено положительное влияние курса ранней физической реабилитации на ТФН и КЖ пациентов после плановых ЧКВ независимо от степени реваскуляризации миокарда. При этом нельзя отрицать, что доля пациентов с ишемией миокарда, индуцированной нагрузкой, по данным ЭСМ, была небольшой —3 (14%) пациента из 21.

В результате 8-недельного курса ФТ в группе пациентов с неполной реваскуляризацией отмечалось достоверное увеличение VO₂peak на 6%, в группе пациентов с полной реваскуляризацией VO₂peak — на 15%. Обращает внимание, что изучаемые группы пациентов достоверно не различались по эффективности ранней программы кардиореабилитации. Данное наблюдение согласуется с результатами работы M.П. Ляминой и соавт. [20], в которой отмечался одинаковый прирост ТФН в группах пациентов с неполной и полной реваскуляризацией коронарного русла.

По данным опросника SF-36, ранний курс физической реабилитации улучшает показатели КЖ в группе пациентов с неполной реваскуляризацией по шкалам психического здоровья на 15% и общего физического здоровья на 9%. В группе пациентов с полной реваскуляризацией коронарного русла зарегистрировано улучшение КЖ по указанным шкалам (на 11 и 7% соответственно). Через 6 мес наблюдения дополнительного улучшения показателей КЖ не выявлено. Полученные данные согласуются с результатами других исследований. Так, в работе M. Bäck и соавт. [21], C. Yu и соавт. [22] КЖ пациентов после плановых ЧКВ достоверно улучшилось в результате курса ФТ.

Таким образом, эффект 8-недельного курса реабилитации (значимый прирост VO₂peak и показателей КЖ) сохраняется и в дальнейшем при поддержании пациентами достаточного уровня физической активности и наблюдаются в течение минимум 6 мес как при полной, так и при неполной реваскуляризации коронарного русла.

ЭСМ безопасна и позволяет точно рассчитать режим дозированных физических нагрузок у пациентов в ранние сроки, начиная с 3-го дня, после плановых ЧКВ как при полной, так и при неполной реваскуляризации коронарного русла. Даже при неполной реваскуляризации коронарного русла возможно проведение самостоятельных тренировок в домашних условиях. Ранний курс физической реабилитации пациентов после плановых ЧКВ необходим, так как оказывает положительное влияние на ТФН и КЖ. При этом такая высокая эффективность короткой программы ФТ наблюдается у пациентов как с полной, так и неполной реваскуляризацией коронарного русла при условии точного подбора режима нагрузок и адекватного врачебного контроля.