Ремоделирование миокарда при системной красной волчанке и системной склеродермии

А — максимальная скорость позднего наполнения ЛЖ

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

Ао — аорта

ВЗЕ — время замедления раннего диастолического наполнения

ВИР — время изоволюмического расслабления

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДД — диастолическая дисфункция

Е — максимальная скорость потока раннего наполнения левого желудочка

ИММ — индекс массы миокарда

ИОТС — индекс относительной толщины стенок

ИС_д — индекс сферичности в конце диастолы

ИСИР — интегральный систолический индекс ремоделирования

КГЛЖ — концентрический тип ГЛЖ

КДО — конечный диастолический объем

КДР — конечный диастолический размер

КРЛЖ — концентрическое ремоделирование

КСО — конечный систолический объем

КСР — конечный систолический размер

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

ММ — масса миокарда

МС_с — миокардиальный стресс

НМ — нормальная модель

ОТС — относительная толщина стенок

ПЖ — правый желудочек

РЗ — ревматические заболевания

СИ — систолический индекс

СКВ — системная красная волчанка

СРБ — С-реактивный белок

ССД — системная склеродермия

ТЗС — толщина задней стенки

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ЭГЛЖ — эксцентрический тип ГЛЖ

Вовлечение сердечно-сосудистой системы определяет течение и прогноз ревматических заболеваний (РЗ) вследствие индуцирования раннего атеротромбоза, артериальной гипертонии (АГ) и связанных с ними сосудистых катастроф (инсульт и инфаркт миокарда) [1—7]. Среди причин смерти при различных формах РЗ также преобладает сердечно-сосудистая патология [8]. Именно системные РЗ являются своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммунитета, атеросклероза и АГ [7—11].

Получены данные, что развитие атеросклероза, АГ и хронической сердечной недостаточности при аутоиммунных процессах определяется не только классическими факторами риска, но и иммуновоспалительными механизмами этих заболеваний [12—16].

В последнее время особое внимание уделяется исследованию роли провоспалительных цитокинов в прогрессировании указанных поражений [17—21]. Предполагается, что связующим звеном между воспалением, коагуляцией и тромбозом может служить С-реактивный белок (СРБ) [12, 22—24]. Установлено, что СРБ оказывает прямое проатерогенное действие на сосудистую стенку, стимулируя продукцию цитокинов и молекул адгезии [23, 25].

Целью данного исследования являлось изучение патологии миокарда и его связи с активностью процесса при системной красной волчанке (СКВ) и системной склеродермии (ССД).

Обследовали 167 больных: 102 с СКВ и 65 с ССД. Среди больных СКВ было 97 женщин и 5 мужчин в возрасте 38,4±3,5 года. Больные ССД (все женщины) были в возрасте 44,4±2,4 года. Показатели внутрисердечной гемодинамики оценивали ультразвуковым методом на системе компьютерной сонографии Acuson 128 ХР/10 с применением ультразвуковых датчиков с частотой 3,5 МГц по стандартной методике, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии (1987). Использовали определение шкал активности SLAM (Systemic Lupus Activity Measurement) и ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) при СКВ и стадии при ССД.

Инструментальные методы. Структурно-морфометрические показатели изучали по методу Teicholz: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки (ТЗС) левого желудочка (ЛЖ), конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ. Объемно-сферические показатели ЛЖ определяли одноплановым методом Симпсона в апикальном четырехкамерном сечении: конечный систолический объем (КДО), конечный диастолический объем (КСО), ударный объем (УО), индекс сферичности в конце систолы и диастолы (ИС_д). Массу миокарда (ММ) ЛЖ вычисляли по формуле: ММ ЛЖ=1,04·[(ТМЖП_д + ТЗС ЛЖ_д + КДР)3 – КДР3] – 13,6 (R. Devereux и N. Reichek, 1983); индекс ММ (ИММ) ЛЖ определяли как отношение ММ ЛЖ к площади тела пациента, рассчитанной по методике Penn. За уровень ГЛЖ принят критерий ИММ ЛЖ, превышающий 120 г/м у мужчин и 110 г/м у женщин (E. Abergel и соавт., 1995). У всех пациентов по методике по P. Verdecchia (1994) рассчитывали относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ. Выделение типов структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца проводили согласно рекомендации А. Ganau (1992).

Систолическую функцию левых отделов сердца оценивали с использованием традиционных показателей: КДО, УО, фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Для оценки контрактильной функции миокарда использовали специальный показатель — интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР), рассчитанный по формуле: ИСИР= ФВ ЛЖ/ИС_д (Ю.А. Васюк, 2003).

Диастолическую функцию ЛЖ исследовали на основании трансмитрального допплеровского кровотока в четырехкамерной позиции допплероэхокардиографии. Рассчитывали максимальную скорость потока раннего диастолического наполнения — пик Е; максимальную скорость наполнения левого желудочка в предсердную систолу — пик А; коэффициент скоростей Е/А. Оценивали время изоволюметрического расслабления (ВИР), время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (ВЗЕ), интегралы скоростей: интеграл раннего диастолического потока крови (Vti Е), интеграл кровотока в систолу предсердий (Vti А).

Параметры диастолической функции правого желудочка (ПЖ) определяли аналогично с соответствующими параметрами диастолической функции ЛЖ.

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета статистических программ SPSS и Microsoft Excel.

Данные исследований представлены в виде среднего (М) ±стандартное отклонение (SD). При однофакторном анализе для протяженных величин применяли парный критерий t Стьюдента, для дискретных — χ² с поправкой Йетса. В случае ненормального распределения значений сравнивали протяженные переменные в двух группах с помощью критерия Манна—Уитни, а изменения одной переменной во времени — с помощью критерия Вилкоксона. Во избежание некорректного включения в многофакторный анализ переменных, которые имели ненормальное распределение и по которым изучаемые группы различались, непрерывные переменные делили на квартили и их сравнение проводилось с использованием метода χ². Для определения взаимосвязи явлений применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена и канонический анализ. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Вовлечение сердечно-сосудистой системы констатировано у 105 (62,8%) больных РЗ, причем спектр изменений варьировал от латентной (бессимптомной) диастолической дисфункции (ДД) у 28 (16,8%) до развития ремоделирования миокарда с признаками хронической сердечной недостаточности у 68 (40,7%). АГ отмечена у 83 (49,7%) больных. При СКВ АГ встречалась у 49 (48,0%) пациентов, при ССД — у 34 (52,3%).

По степени повышения артериального давления (АД) пациенты с РЗ распределялись следующим образом: мягкая АГ у 40,4%, умеренная у 45,4% и тяжелая у 14,2%. При стратификации общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний отмечено, что низкий риск имелся у 16,3% больных, умеренный — у 51,8%, высокий — у 21,3% и очень высокий — у 10,6%.

В табл. 1

При ССД с увеличением СОЭ наблюдались увеличение КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, утолщение стенок ЛЖ и снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (рис. 2).

У максимального числа пациентов с РЗ имелась нормальная модель (НМ) сердца (59,2%), эксцентрический (ЭГЛЖ) и концентрический (КГЛЖ) тип ГЛЖ наблюдались у 18,4 и 19,5% больных соответственно, а у 2,9% — концентрическое ремоделирование (КРЛЖ). Таким образом, у больных РЗ выявлялись геометрические типы ЛЖ, обусловленные перегрузкой ЛЖ как объемом, так и давлением. При этом отмечался как дезадаптивный эксцентрический вариант ремоделирования ЛЖ, так и адаптивный концентрический. В качестве показателя, отражающего взаимосвязь систолической функции ЛЖ с особенностями его геометрии, использовали ИСИР, который при РЗ был достоверно ниже, чем в группе контроля (98±17,5 и 117±19,8 соответственно; р<0,010) (рис. 3, а).

У больных с КРЛЖ этот показатель имел наибольшее значение (93,8±13,1), отражая уменьшение полости ЛЖ, сопровождающееся развитием эллипсоидной формы ЛЖ и некоторым увеличением ФВ ЛЖ, что направлено на поддержание УО. Самые низкие значения ИСИР отмечены у больных с ЭГЛЖ (48,9±18,2) — почти в 2 раза ниже показателей в других группах; следовательно, наиболее неблагоприятным в плане прогноза развития систолической дисфункции можно считать ЭКГЛ.

У больных РЗ индекс относительной толщины стенок (ИОТС) ЛЖ был увеличен (0,46±0,09) по сравнению с таковым в контрольной группе (0,38±0,07; р=0,0001). Высокие значения ИОТС свидетельствовали о преобладании процессов гипертрофии миокарда над дилатацией полостей. Количественным отражением величины после- и преднагрузки ЛЖ является миокардиальный стресс (МС_с). При всех исследуемых нозологических формах МС_с был достоверно выше, чем в контрольной группе (РЗ 75,3±12,6 г/см²; р=0,0001; контроль 56,17±10,47 г/см²). Повышение МС_с является предиктором развития ГЛЖ.

При анализе зависимости от типа ремоделирования ЛЖ МС_с у больных РЗ с КРЛЖ был выше, чем у больных с нормальной геометрией ЛЖ. Это могло стать одним из пусковых механизмов формирования ГЛЖ. У больных с ЭГЛЖ МС_с характеризовал более высокими значениями, что может отражать дезадаптивный характер ремоделирования миокарда и неспособность нормализовать все возрастающую нагрузку (см. рис. 3, б).

Показатель ИСИР диагностически является более точным в плане оценки нарушения систолической функции ЛЖ. У больных РЗ с АГ ИСИР достоверно ниже (р=0,002), чем у больных без АГ. Сочетание с достоверно большими значениями МС_с у больных РЗ свидетельствовало о более быстром нарастании систолической дисфункции ЛЖ и дальнейшим переходом адаптивного ремоделирования в дезадаптивное у пациентов с РЗ и АГ, имеющих более выраженные, чем у больными РЗ без АГ, изменения геометрии левых камер сердца.

При корреляционном анализе выявлена положительная корреляция между ИСИР и КСР ЛЖ (r=0,49), КДР ЛЖ (r=0,73), ОТС ЛЖ (r=0,73), а также отрицательная с ИС_д (r=–0,87) у больных РЗ с АГ. Полученные данные свидетельствуют о наличии четкой взаимосвязи нарушений систолической функции ЛЖ у пациентов с АГ и структурно-геометрической перестройкой левых отделов сердца, даже при сохраненной ФВ ЛЖ.

ММ ЛЖ при КРЛЖ не изменялась, происходило увеличение ОТС ЛЖ и уменьшение полости ЛЖ. ИС_д составил 0,51±0,06, т.е. ЛЖ приобретал более эллиптическую форму. При КГЛЖ была увеличена ММ ЛЖ, ОТС ЛЖ и ИС_д=0,57±0,08. Наличие ЭГЛЖ у больных РЗ сопровождалось увеличением ММ ЛЖ, диаметра полости ЛЖ и ИС_д=0,62±0,09.

Получена прямая статистически значимая корреляция между размерами МЖП, ЗСЛЖ и степенью активности заболевания у пациентов с СКВ по шкалам активности SLAM и ECLAM (r=0,63; p=0,007 и r=0,57; p=0,002).

Существенные различия параметров внутрисердечной гемодинамики выявлены у больных СКВ с АГ и без АГ. КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, размер левого предсердие (ЛП), КДО ЛЖ и КСО ЛЖ, толщина стенок ЛЖ были достоверно выше у пациентов СКВ с АГ и СКВ без АГ (табл. 2).

Отмечена тенденция к увеличению полости ЛЖ по мере выраженности АГ и степени активности СКВ по шкале SLAM (r=0,38; р=0,05 — для КДР ЛЖ). Между величиной УО, ЛП и синдромом АГ выявлены достоверные положительные корреляции (табл. 3).

Проведенное исследование показало, что при СКВ активность заболевания определяла выраженность гипертрофических процессов в миокарде ЛЖ (r=0,57; р=0,005) и ДД (r=–0,43; р=0,023). У больных ССД высокая активность также ассоциировалась с ГЛЖ (r=0,52; р=0,015), но ДД определялась в первую очередь длительностью заболевания (r=–0,44; р=0,024). У больных РЗ независимо от наличия или отсутствия АГ имелась ДД ЛЖ. Максимальная выраженность изменений объемных показателей имелась у пациентов с СКВ и ССД (33,6%). Достоверная корреляция (r=0,64) между типом диастолической функции ЛЖ и диастолической функции ПЖ при РЗ подтверждает фактор межжелудочкового взаимодействия. Тип диастолической функции ЛЖ у больных РЗ соответствовал типу диастолической функции ПЖ в 64,2%, а в 6,1% ДД ПЖ была более выражена. При изучении типов ремоделирования миокарда у больных РЗ выявлены все 4 типа геометрической модели сердца. НМ сердца имелась у 59,2%, ЭГЛЖ — у 18,4%, КГЛЖ — у 19,5% и КРЛЖ — у 2,9% больных.

У больных СКВ и ССД отмечаются нарушения внутрисердечной гемодинамики с изменением морфометрических показателей сердца, диастолической функции ЛЖ, приводящие к возникновению сердечной недостаточности.

При наличии ДД ЛЖ разных типов и изменении его геометрии через межжелудочковое взаимодействие развивается дисфункция ПЖ.

Течение процесса ремоделирования миокарда ЛЖ, АГ, нарушения внутрисердечной гемодинамики зависят от активности воспалительного процесса, длительности заболевания и возраста пациентов с СКВ и ССД. Получена прямая статистически значимая корреляция между морфометрическими показателями ЛЖ и степенью активности заболевания у пациентов с СКВ по шкалам активности SLAM и ECLAM и стадией ССД. Указанные индексы активности можно расценивать как специфические факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных РЗ.