В понятие «ревматические заболевания» (РЗ) входят разнообразные по происхождению иммуновоспалительные заболевания преимущественно системного, реже локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом. Большинство РЗ характеризуются не только поражением опорно-двигательного аппарата, но и вовлечением других органов и систем, в том числе глаз, кожи, кишечника и сердечно-сосудистой системы. В основе поражения глаз при РЗ лежат общие иммунопатогенетические механизмы развития воспаления как в структурах опорно-двигательного аппарата, так и в тканях глаза, в результате которых в воспалительный процесс вовлекаются роговица, склера, сосудистый тракт глаза, сетчатка и зрительный нерв [1—5]. Соответственно, при РЗ могут развиться конъюнктивит, кератит, эписклерит, склерит, увеит, хориоретинит, ретинит и неврит. В большинстве случаев для определенного РЗ или группы заболеваний характерен свой тип поражения глаз. Также следует отметить, что в некоторых случаях РЗ может дебютировать с глазной симптоматики, поэтому знание офтальмологических проявлений РЗ важно для врачей разных специальностей [6].

Правильная оценка офтальмологических синдромов, свойственных РЗ, позволяет вовремя направлять пациента на обследование к ревматологам с целью активного поиска и выявления симптомов тех или иных РЗ даже в отсутствие их выраженной манифестации, что способствует своевременной постановке диагноза и назначению адекватной местной и системной терапии. Основные особенности поражения глаз при некоторых РЗ отражены в таблице.

Наиболее характерные поражения глаз при некоторых ревматических заболеваниях

Примечание. РА — ревматоидный артрит, СКК — сухой кератоконъюнктивит, АС — анкилозирующий спондилит, РеА — реактивный артрит, ПсА — псориатический артрит, ВЗК — воспалительные заболевания кишечника, ГПА — гранулематоз с полиангиитом.

Как видно из таблицы, односторонний острый передний увеит с нередким поочередным вовлечением глаз с тенденцией к рецидивам свойственен АС [7]. Двусторонний увеит, часто сопровождающийся гипопионом, с поражением заднего сегмента глаза в виде периваскулита сетчатки характерен для болезни Бехчета [8, 9]. Первичное поражение задних отделов глаза (хориоретинит, нейроретинит) требует исключения инфекции, системной сосудистой патологии или может быть обусловлено изолированным ретинальным васкулитом [10]. СКК, эписклерит, склерит требуют тщательной оценки суставного синдрома и органной патологии для исключения РА, который является самым частым из хронических воспалительных заболеваний суставов. Для системных васкулитов (СВ) характерно поражение глаз различной локализации: конъюнктивит, эписклерит, склерит, различные формы увеита, а также поражение сетчатки и зрительного нерва [11].

Типичным проявлением многих иммуновоспалительных РЗ (ИВРЗ) является увеит. Известно, что системные заболевания выявляют примерно у 25—40% больных увеитами [12]. В свою очередь, около 10—14% всех увеитов и 33—67% передних увеитов приходится на долю HLA-В27-ассоциированного переднего увеита, среди причин которого почти 50% составляют спондилоартриты (СпА) [12—15].

СпА — группа воспалительных заболеваний позвоночника и суставов, характеризующихся общими клиническими, рентгенологическими признаками и имеющих общую генетическую основу [16].

Это заболевания многофакторной природы, поражающие осевой скелет, периферические суставы, сухожильно-связочный аппарат, а во многих случаях и другие органы: глаза, сердце, кишечник, почки, кожу. Из-за высокой клинической вариабельности СпА разделяют на преимущественно аксиальные формы, к которым относятся АС и нерентгенологический аксиальный спондилоаратрит (н-аксСпА) и периферические — ПсА, СпА на фоне ВЗК, РеА и нерентгенологический периферический СпА. Согласно современным представлениям, СпА являются как аутоиммунными заболеваниями с активацией широкого спектра врожденных иммунных клеток (нейтрофилов, макрофагов, врожденных лимфоидных клеток), так и аутовоспалительными заболеваниями с участием аутореактивных лимфоцитов [1, 17].

Увеит — классическое внескелетное проявление СпА, которое чаще всего наблюдается при АС. По разным данным, от 20 до 40% пациентов с этой патологией имели по крайней мере один эпизод увеита на протяжении болезни [1].

При АС в наибольшей степени поражается осевой скелет: позвоночник, суставы передней грудной стенки, тазобедренные суставы. В развитии заболевания принимают участие как генетические факторы, важнейшим из которых является антиген гистосовместиомости HLA-В27, так и факторы внешней среды, в том числе инфекции (чаще урогенитальные и кишечные: хламидии, иерсинии, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы), травматизация, биомеханический стресс. При этом на долю генетической предрасположенности, связанной с HLA-В27, приходится около 50% риска развития АС [18].

Также известно, что у одного больного можно наблюдать клинические признаки двух и более заболеваний из группы СпА (так называемый overlap syndrom), или с течением времени заболевание может эволюционировать от одной нозологической формы к другой. Например, начинаясь как острый урогенный РеА, болезнь через несколько лет может приобрести признаки классического АС с оссификацией позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Полиморфизм клинических проявлений болезни связан также с многообразными внескелетными проявлениями, к которым относится поражение глаз. Увеит может быть ранним и наиболее клинически значимым проявлением АС и в случае часто рецидивирующего течения существенно осложняет общий прогноз болезни [19—22]. В ряде случаев при переднем увеите в воспалительный процесс могут вовлекаться и задние отделы с развитием макулярного отека, хориоидита, нейроретинита, что не характерно для АС [23].

Кроме того, существуют клинические варианты HLA-В27-ассоциированного увеита без явных признаков поражения опорно-двигательного аппарата, которые H. Zeidler и B. Amor предлагают рассматривать как экстраартикулярный вариант СпА, что, по мнению авторов, способствует своевременной диагностике ИВРЗ [24].

Для РеА характерно сочетание увеита с конъюнктивитом. Воспаление глаз при РеА связано, с одной стороны, с микробным инфицированием, что подтверждалось выделением хламидий в соскобах из конъюнктивы, а с другой — с иммунными реакциями с участием антигенов сосудистой оболочки глаза [25].

При других СпА: ПсА, ВЗК-ассоциированном СпА — увеит регистрируется с меньшей частотой, чем при АС, но при этом он может протекать более тяжело, с одновременным поражением задних отделов глаза, более затяжными обострениями. По разным данным, при ВЗК могут развиваться как иридоциклит, так и конъюнктивит, блефарит, эписклерит, оптический неврит, ретинальный васкулит [26].

Другим частым ИВРЗ, при котором могут поражаться глаза, является РА — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов [27].

Для РА характерны следующие глазные проявления: СКК, эписклерит, склерит, периферический язвенный кератит, редко — увеит.

Самым частым глазным проявлением РА является СКК, который развивается с частотой от 18 до 90%. В основе СКК лежит поражение слезных желез, при этом умеренные и тяжелые симптомы наблюдаются примерно у 50% пациентов.

Пациенты жалуются на ощущение жжения, сухости и «песка» в глазах, нарушение слезоотделения. В дальнейшем могут развиться эпителиопатия роговицы, кератит, вплоть до изъязвления и перфорации роговицы, с присоединением вторичной инфекции.

Эписклерит развивается у больных РА с частотой 1—5% на любой стадии РА [28].

Примерно у 70% пациентов наблюдается диффузная форма, охватывающая большую эписклеральную поверхность, реже (у 30%) — узловой, поражающий ограниченную часть эписклеры.

Эписклерит при РА представляет собой негранулематозное воспаление эписклеры, приводящее к инфильтрации лейкоцитами и неоангиогенезу [29].

Предполагается, что эписклерит при РА развивается вследствие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов в слезной жидкости на фоне системного воспалительного заболевания. Известно, что в норме в слезе присутствуют противовоспалительные цитокины — трансформирующий фактор роста β, интерлейкин 1Ra, уровень которых меняется при наличии системного воспаления [30].

В ткани эписклеры могут образоваться ревматоидные узелки с формированием узелкового эписклерита. При воспалении глубоких слоев склеры развивается склерит с возможным некрозом и склеромаляцией (очагами истончения ткани склеры), что является серьезным осложнением, существенно ухудшающим прогноз РА. Склерит следует рассматривать как проявление генерализованного ревматоидного васкулита, что требует тщательной оценки всех клинических проявлений РА и поиска васкулита других локализаций. В отдельных случаях эписклерит/склерит может быть дебютным клиническим проявлением РА

Реже при РА развивается периферический язвенный кератит — воспаление периферической части роговицы, приводящее к дефектам эпителия, с дальнейшей возможностью перфорации роговицы и слепоты. Язвенный кератит в 35,5% случаев ассоциирован с системным заболеванием, причем наиболее часто — с РА [31].

В большинстве случаев кератит односторонний, чаще развивается у пациентов с большой длительностью РА. Важно, что от начала воспаления в строме роговицы до снижения остроты зрения может пройти несколько дней.

Для лечения язвенного кератита, как и некротизирующего склерита, при РА используют системные глюкокортикоиды, цитостатические иммунодепрессанты, в резистентных случаях — генно-инженерные биологические препараты (ритуксимаб, инфликсимаб, адалимумаб) [32].

К редкой ревматической патологии относятся заболевания из группы СВ, которые также могут протекать с поражением глаз. При СВ возможны различные варианты поражения глаз, в том числе увеит, склерит/эписклерит, нейроретинит. Воспаление глаз может развиваться при СВ сосудов разного калибра и быть серьезным, прогностически неблагоприятным клиническим проявлением. Одним из наиболее тяжелых вариантов СВ является ГПА (гранулематоз Вегенера) — некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением верхних и нижних дыхательных путей, во многих случаях — почек. ГПА относится к подгруппе АНЦА-ассоциированных васкулитов, которые характеризуются образованием антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) — к протеиназе-3 или миелопероксидазе. При ГПА поражаются преимущественно сосуды мелкого и среднего калибра с одновременным формированием периваскулярных и экстравазальных гранулем макрофагального типа с клетками Лангерганса. Выделяют генерализованную форму заболевания с мультисистемным поражением и локальную (чаще поражение верхнего/нижнего отдела дыхательного тракта без других поражений и системного воспаления).

К типичным клиническим проявлениям ГПА относятся: поражение ЛОР-органов в виде отита, риносинусита с носовыми кровотечениями и дальнейшей седловидной деформацией носа, субглоточного стеноза; инфильтративное поражение легких с распадом и полостями, легочными кровотечениями; поражение почек с возможным развитием быстро прогрессирующего некротизирующего гломерулонефрита.

Воспаление глаз может быть начальным проявлением ГПА в среднем у 10—30% пациентов, при этом в дальнейшем, через 18—20 мес, присоединяются другие признаки СВ [33].

Из офтальмологических проявлений ГПА встречаются псевдотумор орбиты, конъюнктивит, склерит, увеит, дакриоцистит, ретинальный васкулит. К типичным глазным проявлениям ГПА относится псевдотумор орбиты — воспалительное инфильтративное поражение окологлазной клетчатки с возможным образованием гранулем. Псевдотумор орбиты сопровождается болью в глазном яблоке, покраснением глаза, нарушением глазодвигательных функций. В большинстве случаев поражение одностороннее. Ретробульбарный отек и инфильтрат могут привести к сдавлению зрительного нерва и сосудистого пучка с последующей его атрофией и необратимой потерей зрения. В случае обширного инфильтрата возможна деструкция тканей орбиты. Примерно у трети пациентов вследствие хронического псевдотумора развивается фиброз тканей орбиты с распространением на глазодвигательные мышцы с нарушением ретракции и подвижности глаза.

Передний увеит при ГПА встречается редко и может сочетаться со склеритом и кератитом, увеит задних отделов — примерно у 16% больных с возможным формированием гранулем. В 12% случаев первым симптомом ГПА может быть склерит, сопровождающийся выраженной болью и покраснением глаза [34].

С другой стороны, ГПА является вторым после РА ревматическим заболеванием, наиболее часто сопровождающимся склеритом. В большинстве случаев поражение билатеральное, некротизирующее, сопровождающееся образованием узелков. При осмотре можно визуализировать аваскулярные участки, с истончением склеры и обнаженной хориоидеей, перилимбальные мелкие инфильтраты роговицы. В тяжелых случаях при прогрессировании заболевания возможны перфорация оболочек глаза и присоединение вторичной инфекции. Вследствие окклюзионного некротизирующего васкулита передней цилиарной артерии нередко при ГПА развивается периферический язвенный кератит [35—37].

Диагностика АНЦА-ассоциированного заболевания крайне сложна, особенно при локальном его варианте, вследствие редкой встречаемости и необходимости применения специфических тестов.

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний глаз требует тщательного изучения данных анамнеза, в том числе семейного, оценки офтальмоскопической картины, при необходимости — дополнительных методов обследования с участием не только офтальмолога, но и других специалистов.

При анализе данных офтальмологического обследования и анамнеза особого внимания требуют следующие параметры:

— возраст начала заболевания:

— локализация воспаления в структурах глаза (конъюнктива, эписклера, склера, роговица, сосудистые оболочки глаза — радужка, цилиарное тело, хориоидея, сетчатка и зрительный нерв);

— одно- или двустороннее поражение глаз.

— характер течения: острое рецидивирующее/хроническое.

— характерные клинические проявления или осложнения (гипопион, лентовидная кератопатия, гранулемы, окклюзия сосудов сетчатки).

Следует помнить, что среди многообразных причин глазного воспаления может быть достаточно широкий круг ИВРЗ. Необходимо выяснить, отмечались ли у пациента с воспалением глаз такие симптомы, как боль в спине и суставах, припухание суставов, боль в мышцах и сухожилиях, скованность и тугоподвижность позвоночника, а также необъяснимые изменения в анализах крови (повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка). При положительном ответе хотя бы на один из вопросов, включенных в опросник (см. рисунок), пациента следует направить к ревматологу.

Опросник для пациента с воспалением глаз.

Дальнейшая оценка пациента заключается в детальном анализе анамнеза с акцентом на патологию опорно-двигательного аппарата, физикальное исследование суставов и позвоночника, кожных покровов и слизистых оболочек, внутренних органов. Следует учитывать наличие конституциональных признаков, которые могут указывать на системное воспаление (повышение температуры тела, общую слабость и утомляемость, снижение аппетита, похудание). Важнейшими исследованиями, помимо рутинных лабораторных тестов, являются анализ крови на наличие антигена HLA-В27 и рентгенография таза/МРТ крестцово-подвздошных суставов для выявления сакроилиита — ключевого признака СпА. Дополнительно могут потребоваться тесты, подтверждающие наличие урогенитальной или кишечной инфекции, колоноскопия, иммунологические анализы — на ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, при подозрении на васкулит — анализ на АНЦА, консультация дерматолога, невролога.

Заключение

Обследование пациента с воспалительным поражением глаз с целью выявления этиологии заболевания представляет собой мультидисциплинарную проблему. Знание особенностей глазной патологии при РЗ, правильная и своевременная оценка глазных симптомов имеют решающее значение в дифференциальной диагностике ревматических и других системных заболеваний, а также в назначении своевременной адекватной терапии. Лечение воспалительных заболеваний глаз при ИВРЗ требует тесного сотрудничества офтальмолога и ревматолога. Офтальмолог обладает опытом мониторинга глазного воспаления. В то же время ревматолог является экспертом в диагностике ИВРЗ и применении при необходимости системных иммунодепрессантов или генно-инженерных биологических препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.