Организация медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях в 2009-2012 гг. (по данным регистра ОКС)

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АСК — ацетилсалициловая кислота

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбпST — ОКС без подъема сегмента ST

ОКСпST — ОКС с подъемом сегмента ST

ПСО — первичные сосудистые отделения

РСЦ — региональные сосудистые центры

СМП — скорая медицинская помощь

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТЛТ — тромболитическая терапия

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

Под острым коронарным синдромом (ОКС) понимают клиническое состояние, включающее симптомы и клинические данные (в том числе электрокардиографические), позволяющие предположить наличие острого инфаркта миокарда (ИМ) или нестабильной стенокардии. ОКС — рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза миокарда. Термин ОКС введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии (ТЛТ), должен решаться быстро, нередко до верификации диагноза ИМ [1].

Российский Регистр острого коронарного синдрома (далее — Регистр ОКС) создан по поручению Министерства здравоохранения России для оценки организации и качества медицинской помощи больным с ОКС в создаваемых региональных сосудистых центрах (РСЦ) и первичных сосудистых отделениях (ПСО) в рамках «сосудистой программы». Он функционирует с 2009 г. до настоящего времени. В его базе данных накоплена информация о диагностике и лечении 160 тыс. больных с ОКС из 47 субъектов России (47 РСЦ и 120 ПСО).

В предыдущих публикациях нами представлены данные о медицинской помощи больным с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) в РСЦ и ПСО в 2009—2011 гг. Показан ряд позитивных тенденций в организации и качестве оказания медицинской помощи: с 2009 по 2011 г. наблюдались уменьшение интервала времени боль—вызов бригады скорой медицинской помощи (СМП) на 25 мин, интервала времени приезд СМП — снятие электрокардиограммы (ЭКГ) на 11 мин, а также положительная динамика по частоте проведения ТЛТ больным с 22 до 30,2%, в том числе на догоспитальном этапе с 22,5 до 25,2%. При этом выявлены и недостатки: недостаточно частое применение экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) больным с ОКСпST в большинстве анализируемых РСЦ, а также недостаточно частое применение на догоспитальном этапе лечения ацетилсалициловой кислоты — АСК (57,2%) и клопидогрела (30%) [2, 3].

У больных с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) по сравнению с больными с ОКСпST наблюдается меньшая госпитальная летальность, что в некоторой степени характеризует больных ОКСбпST, с одной стороны, как менее тяжелую категорию, с другой — как более неблагоприятную по долгосрочному прогнозу [4]. В последние годы накопленный опыт лечения больных этой категории послужил основанием для разработки Европейским обществом кардиологов в 2012 г. с учетом неблагоприятного долгосрочного прогноза рекомендаций по их лечению.

В этих рекомендациях предусматривается стратификация риска госпитальной и 6-месячной смерти по шкале GRACE, при этом для пациентов из группы высокого риска госпитальной смерти рекомендована ранняя инвазивная стратегия в первые сутки заболевания [5].

Регистр ОКС представляет собой многопользовательскую интернет-технологию с аналитическим аппаратом, который на основании данных электрокардиографии, маркеров некроза миокарда, клинической картины позволяет верифицировать диагноз ОКС. Качество медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах лечения анализируется по специально разработанным индикаторам. Специально анализируются причины невыполнения того или иного вида медицинской помощи (ТЛТ, ЧКВ и др.) [6].

Регистр ОКС работает в онлайн-режиме (24 ч в сутки) независимо от часового пояса имеет простой и доступный интерфейс. Отчетно-аналитическая информация обрабатывается аналитическим аппаратом и доступна в любой момент лицам, имеющим права доступа (руководители органов управления здравоохранением, главные кардиологи, врачи Регистра). С целью повышения точности данных Регистра ОКС проводилось обучение врачей, осуществляющих его ведение. Технические характеристики и порядок работы Регистра ОКС опубликованы ранее [7].

Защита информации и соблюдение ее конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом №149-ФЗ и №152-ФЗ от 27 июля 2006 г. обеспечивается специальными современными техническими средствами. Обезличенные медицинские данные больных хранятся в защищенном виде, не доступном для общего пользования, за исключением специально уполномоченных лиц. Кроме того, предусмотрено информированное согласие больного на введение его персональных данных в Регистр ОКС.

Цель исследования состояла в изучении клинической характеристики и оценке качества оказания медицинской помощи больным с ОКСбпST, прошедших лечение в 2009—2012 гг. в РСЦ и ПСО из 48 субъектов^[*] Российской Федерации.

Анализировали медицинские данные 68 467 больных с верифицированным диагнозом ОКСбпST, введенных в базу данных Регистра ОКС с 1 января 2009 г. по 1 января 2013 г. В исследование включали данные пациентов в возрасте не моложе 18 лет на момент поступления в стационар; Предварительный диагноз в истории болезни «ОКС», «инфаркт миокарда» или «нестабильная стенокардия». Данные вводили из завершенной истории болезни.

Риск госпитальной смерти и 6-месячной смерти у больных с ОКСбпST рассчитывали по шкале GRACE. Эта шкала основана на данных клинических характеристик больного с ОКС: возраст, уровень артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), степень сердечной недостаточности по Killip, наличие/отсутствие остановки сердца при поступлении; изменения на ЭКГ; содержание креатинина в сыворотке крови и активность кардиоспецифических маркеров [8—10].

Риск развития кровотечений у больных с ОКСбпST оценивали по шкале CRUSADE, основанной на клинической характеристике больного: пол, уровень АД, ЧСС, наличие сердечной недостаточности, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); а также уровень гематокрита и клиренс креатинина [11].

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 10. Проводили стандартизацию на 1000 больных. Для оценки межгрупповых различий применяли точный критерий Фишера. Результаты представлены в процентах или в виде 25-го и 75-го процентилей. Достоверными считали различия при p<0,05.

Анамнестические сведения относительно наличия факторов риска развития ССЗ и перенесенных заболеваний, предшествующих ОКС, собраны у 42 тыс. больных с ОКСбпST. Медиана возраста больных составила 66 лет (58—76 лет), 60,6% — мужчины, 59,4%— женщины. Курильщиками оказались 21,7% больных. В семейном анамнезе раннее развитие ишемической болезни сердца (ИБС) выявлено у 35,1% больных ОКСбпST.

Артериальная гипертония (АГ) в анамнезе выявлена у 89,8% больных, ИБС — у 66,1%, перенесенный ИМ — у 32%, хроническая сердечная недостаточность — у 53,4%, сахарный диабет 2-го типа — у 17,2%, ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака — у 7,7%. Кроме того, у 3,4% больных ранее диагностирована хроническая почечная недостаточность, у 9,1% — хронические заболевания легких.

Анализ предшествующего ОКС медикаментозного лечения (по анамнезу) показал, что β-блокаторы назначали 43,9% больным; антиагреганты: аспирин — 46,1%, клопидогрел — 5,7%; статины — 18,9%; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — 51%; блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — 4,4%; дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов — 9,6% больных. Рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях ранее выполнены у 4,3% больных.

В соответствии с Европейскими рекомендациями по лечению больных с ОКС проведена стратификация риска госпитальной и 6-месячной смерти по шкале GRACE у больных с ОКСбпST (табл. 1).

При сравнении риска госпитальной смерти по шкале GRACE у больных с ОКСбпST в российском и испанском Регистрах ОКС наблюдалась одна и та же закономерность: регистрируется бóльшая доля больных с высоким и меньшая с низким риском госпитальной смерти. Вместе с тем особенностью испанского Регистра является достоверно большая доля больных с высоким риском и достоверно меньшая доля больных с низким риском [12, 13], чем в российском Регистре (см. рисунок).

Анализ риска 6-месячной смерти по шкале GRACE показал, что доля больных с высоким риском в 2 раза превышает долю больных с низким и средним риском вместе взятых и не уменьшалась за анализируемый период времени (табл. 2).

Сравнение риска госпитальной и 6-месячной смерти показало, что доля больных с высоким риском 6-месячной смерти в 2009 г. больше на 20,8% (p<0,01), в 2010 г. — на 21,2% (p<0,01), в 2011 г. — на 15,9% (p=0,01), в 2012 г.  — на 16,8% (p=0,01), чем доля больных с высоким риском госпитальной смерти в соответствующие годы. Это подтверждает факт неблагоприятного долгосрочного прогноза более чем у 50% анализируемых больных с ОКСбпST.

Согласно Европейским рекомендациям 2012 г. больным с ОКСбпST с высоким риском госпитальной смерти ЧКВ должны выполняться как можно быстрее от начала заболевания [5]. Как показывают данные российского Регистра ОКС, частота выполнения ЧКВ у больных с ОКСбпST в 2009 г., 2010 г., 2011 г. и 2012 г. составляла всего 7,7, 7,9, 10,1 и 12,3% соответственно. По данным американского Регистра Worcester Heart Attack Study, в 2011 г. ЧКВ выполнялись у 42,6%, по данным испанского Регистра ARIAM-SEMICYUC Registry — у 29,7% больных с ОКСбпST (табл.3),

Оценка риска развития кровотечения по шкале CRUSADE за 2009—2012 гг. показала, что в изучаемой выборке наблюдается значительная доля больных с высоким и очень высоким риском развития кровотечения в период пребывания в стационаре. Вместе с тем отмечена положительная тенденция в виде увеличения доли больных с очень низким (c 19,3% в 2009 г. до 24,6% в 2012 г.) и низким (с 17,5% в 2009 г. до 20,5% в 2012 г.) риском кровотечения и уменьшения доли больных с высоким (с 20,3% в 2009 г. до 17,1% в 2012 г.) и очень высоким (с 24,9% в 2009 г. до 17,4% в 2012 г.) риском кровотечения (табл. 4).

Оценка медикаментозного лечения больных с ОКСбпST в 2009—2012 гг. в сосудистых центрах в сопоставлении с данными крупных международных Регистров показала, что частота назначения антикоагулянтов, ингибиторов АПФ/БРА, β-блокаторов, статинов сопоставима с таковой в международных Регистрах Worcester Heart Attack Study (n=3314; США, 2011) [14] и ARIAM-SEMICYUC Registry (n=543; Испания, 2011) [15]. Частота назначения АСК больным с ОКСбпST (по данным Регистра ОКС) увеличилась с 2009 по 2012 г. на 2,3% и стала сопоставимой с таковой в международных регистрах. Частота назначения клопидогрела за анализируемый период времени увеличилась более чем в 2 раза и составила 83,9%, что, несомненно, является положительным моментом в лечении больных с ОКСбпST (см. табл. 3).

Ввиду особенностей регионов России (значительные расстояния до медицинского учреждения) чрезвычайно актуально назначение антиагрегантов на догоспитальном этапе при первичном контакте врача (фельдшера) с больным. С 2009 по 2012 г. наблюдалось редкое назначение АСК на догоспитальном этапе — менее чем у 50%, клопидогрела— менее чем у ¹/₄ больных с ОКСбпST. Следует отметить, что больным в российском Регистре чаще назначались ингибиторы АПФ/БРА, β-блокаторы и статины (см. табл. 3).

Суммируя изложенное, следует отметить, что больные с ОКСбпST до развития острой коронарной катастрофы имели отягощенный анамнез по ССЗ и другим заболеваниям, плохо контролируемую АГ и факторы риска развития ССЗ. К категории высокого риска госпитальной и 6-месячной смерти относились соответственно 44,9 и 61,7% больных с ОКСбпST (2012 г.). Частота выполнения ЧКВ у больных этой категории не превышала 9%.

Данные российского Регистра ОКС также свидетельствуют о большой доле больных с высоким и очень высоким риском развития кровотечения, которые в сумме составляют 34,5—45,2%.

В целом российский Регистр ОКС оценивает клиническую характеристику больных с ОКСбпST, риск госпитальной и 6-месячной смерти, а также риск развития кровотечений, характер проводимой медикаментозной терапии, и дает представление о полноте выполнения врачами рекомендаций по лечению больных с ОКСбпST. Эта информация может быть использована руководителями РСЦ, ПСО, главными кардиологами и руководителями органа управлением здравоохранения субъектов РФ для принятия управленческих решений по улучшению оказания медицинской помощи больным с ОКС.