Профессиональная деятельность медицинских работников и связанные с нею риски

На сегодняшний день в профессиональной деятельности медицинских работников одним из острых и проблемных вопросов остается правовая оценка действий (бездействий) медицинских работников при оказании медицинской помощи путем назначения комиссионных или повторных комиссионно-комплексных судебно-медицинских экспертиз [1].

Проблемы профессиональной деятельности медицинских работников в связи с неуклонным ростом количества уголовных и гражданских дел по поводу врачебных ошибок, дефектов оказания медицинской помощи и ятрогений делают актуальными анализ частоты, причин и исходов таких явлений [2, 3].

По мнению юристов, криминогенность здравоохранения растет и будет увеличиваться и медицинскому сообществу необходимо осознать, что медицинские работники в целом работают в правовом поле и каждое действие или бездействие может иметь правовые последствия [4]. Таким образом, в настоящее время проблема ненадлежащей медицинской помощи является актуальной как для судебно-медицинской науки, так и для практики здравоохранения [5].

К сожалению, приравнивание медицинской помощи к бытовой услуге и низведение статуса врача до поставщика услуг повлекло за собой перевод конфликтов «врач—пациент» в уголовно-правовую сферу контроля качества оказания медицинских услуг с появлением термина «медицинские преступления», в связи с чем Уголовный кодекс стал практически основным методом стимуляции повышения качества оказания медицинской помощи [6].

Расследование по фактам неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи стало одним из приоритетных направлений в деятельности правоохранительных органов [7, 8].

Анализ проведенных комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам» при оказании медицинской помощи — один из способов повышения качества оказания медицинской помощи [9], что позволяет получить информацию о качестве оказания скорой, первичной, специализированный помощи.

Особенностью медицинской деятельности является то, что в этой области допускается возможность недостижения благоприятного результата лечения, ухудшения состояния здоровья пациента и даже наступления смерти. Недостижение благоприятного результата может быть не только обусловлено ошибочными действиями, но отмечаться при правильно, адекватно и своевременно проведенных профилактических, лечебно-диагностических и медико-реабилитационных мероприятиях [10, 11].

Целью назначения судебно-медицинской экспертизы является установление причинно-следственной связи между конкретным медицинским действием и последствием данного вмешательства, вызвавшего причинение вреда здоровью или смерть больного [12].

Комиссионные судебно-медицинские экспертизы по профессиональным нарушениям медицинских работников назначаются следователями прокуратур, МВД и судами. При назначении экспертизы обычно вопросы касаются действий медработников при оказании медицинской помощи на этапах амбулаторного, догоспитального, стационарного и скорой медицинской помощи [13].

При правильной и профессионально направленной постановке вопросов следователями уже на уровне первичной комиссионной экспертизы может быть решен ряд вопросов касательно профессиональной деятельности медицинских работников. К сожалению, большинство уголовных дел по «врачебным делам» находится в производстве следователей, не имеющих достаточного опыта и квалификации для расследования профессиональных правонарушений медицинских работников [8].

Относительно частоты привлечения к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения данные разнятся. Так, по результатам исследований Ю.А. Крутиковой, Ю.В. Гречишниковой, в отношении акушеров-гинекологов проведено 39 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, в отношении хирургов — 11, педиатров — 16 экспертиз [14].

По данным авторов двух исследований [9, 13], среди медицинских специальностей чаще всего экспертизы проводились в отношении педиатров (47 и 17 случаев в двух исследованиях соответственно) и акушеров-гинекологов (42 и 17 случаев) и хирургов (33 и 27 случаев).

Проведенный анализ комиссионных экспертиз в отношении «врачебных дел» по данным отдела комиссионных экспертиз РЦСМЭ МЗ КР за 2013—2014 гг. [15] показал, что из 129 специалистов, в отношении врачебной деятельности которых проводились комиссионные экспертизы, 54 были проведены по поводу оказания акушерско-гинекологической помощи роженицам и родильницам, что составило 41,99% от общего числа экспертиз.

В иследованим Ю.В. Конотопцевой и соавт. [16] установлено, что за 5-летний период (2018—2022 гг.) число судебно-медицинских экспертиз в отношении дефектов оказания медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике составило 24,1%.

Цель настоящей статьи — анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» за 2017—2021 гг. для установления динамики за 5-летний период.

Проведен ретроспективный анализ проведенных комиссионных экспертиз по «врачебным делам» по журналу регистрации комиссионных и комплексных экспертиз отдела за 2017—2021 гг. путем аналитического, когортного, статистического, экспертного методов исследования.

Установлено, что количество комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» имело явную тенденцию к росту с 2017 по 2020 г. с некоторым снижением в 2021 г. при незначительной разнице с 2019 г. (см. рисунок).

Число комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» за период с 2017 по 2021 г.

В 2017 г. доля комиссионных экспертиз по «врачебным делам» составила 9,78% от общего числа проведенных комиссионных экспертиз, в 2018 г. — 12,63%, 2019 г. — 16,46%, в 2020 г. — 29,1%, в 2021 г. — 13,96%.

Значительное увеличение числа экспертиз в 2020 г. обусловлено их назначением в связи со смертельными случаями по причине COVID-19. В этих случаях экспертные вопросы касались в основном своевременной госпитализации и лечения больных. Определенный удельный вес комиссионных экспертиз приходился на доследственные рассмотрения «врачебных дел» по поводу медицинского заражения СПИДом, в основном при переливании крови. В 2017 г. в связи с заражением СПИДом было проведено 30,6% экспертиз, в 2018 г. — 6,9%, в 2019 г. — 11,9%, в 2020 г. — 2,7%.

Данные о специалистах, в отношении которых проводились комиссионные судебно-медицинские экспертизы, приведены в таблице.

Данные о числе специалистов, в отношении которых проводились комиссионные судебно-медицинские экспертизы

Из таблицы следует, что наибольшее число комиссионных экспертиз приходилось на медицинскую деятельность, связанную с экстренной медициной (хирурги, акушеры-гинекологи и врачи, работающие с COVID-19). Значительное число экспертиз в отношении акушеров-гинекологов (131 случаев; 26,1%) было связано как с тактикой ведения родов, так и своевременностью проведения операции кесарева сечения и оставления инородных тел в брюшной полости. Эти данные совпадают с результатами исследования и других авторов [9, 11, 12].

Комиссионные судебно-медицинские экспертизы в связи со смертью от COVID-19 назначались в основном по поводу несвоевременной госпитализации, неадекватного лечения и реже, вследствие неправильной диагностики (отсутствие кислородных аппаратов, определенного клинического протокола по лечению COVID-19, отсутствие мест в лечебных и временно созданных лечебных учреждениях и т.д.) в период так называемого «черного июля» 2020 г., т.е. месяца с наибольшим числом смертельных случаев от COVID-19 за период пандемии.

Всего 9 (1,79%) случаев из всех комиссионных экспертиз в отношении медицинских работников пришлись на профессиональные нарушения фельдшера скорой помощи и медицинских сестер стационарных учреждений по поводу «неправильного введения внутримышечных инъекций» и осложнений в виде абсцессов и поражения малоберцового нерва; внутривенного введения хлоргексидина (антисептического препарата) внутривенно роженице в родильном отделении. В анализируемый период 2021 г. отличался тем, что комиссионные экспертизы проводились в отношении 6 врачей-косметологов, что составило 1,1% из общего числа проведенных комиссионных экспертиз. Вопросы следователя в этих случаях касались причинения вреда здоровью и в одном случае — обезображивания лица в результате реконструктивной операции на лице.

Из 501 зарегистрированной экспертизы в 88 случаях материалы дела были возвращены без исполнения по причине неукомплектованности медицинскими документами (медицинские карты, R-МРТ-исследования), неявки на повторный объективный осмотр потерпевшей стороны или отказа заявителей в связи с примирением (компенсация финансовых затрат).

Число комиссионных экспертиз по «врачебным делам» имеет тенденцию роста из года в год, причем в круг обвиняемых вовлекаются все больше врачей разных специальностей (онколог, терапевт, невролог, фтизиатр), деятельность которых далеко не всегда связана с экстремальной и экстренной медпомощью.

Значительное число комиссионных экспертиз по «врачебным делам» приходится на экстренную медицину (хирургия, акушерство-гинекология), а также травматологов, офтальмологов, в том числе и стоматологов. Это связано, прежде всего, с тем, что медицина на сегодняшний представляет из себя один из видов услуг в том числе на платной основе, требующих контроля качества оказанных услуг и надзора, в том числе и юридического.

Профессиональная медицинская деятельность на сегодняшний день входит в круг профессий, представляющих определенные риски для практикующего медика.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.