Повреждающий фактор и последствия его действия
В 1985 г. в учебник судебной медицины для слушателей Военно-медицинской академии была включена глава «Повреждения от биологического воздействия» [1]. Она представляла собой поле эмпирических сведений о последствиях прижизненного специфического биологического воздействия на организм человека. Эти данные не содержали каких-либо рекомендаций, касающихся практики судебно-медицинской экспертизы. Скорее всего, они были поводом для размышлений и своеобразным приглашением к проведению специальных научных исследований. Фактические материалы о роли биологического воздействия в постмортальном периоде были достаточно скромно представлены в других разделах учебника и касались лишь энтомофауны трупа.
Через 30 лет после этой публикации усилиями исследователей Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, медицинского и биологического факультетов Петрозаводского государственного университета были осуществлены системные научные разработки по данной проблематике [2—4].
Судебно-медицинская практика встречается с последствиями действия биологических факторов гораздо чаще, чем это принято считать. Однако с самого начала оговоримся: не всякое повреждение, причиняемое представителями живой природы, следует рассматривать как биологическую травму. Специальная судебно-медицинская литература богата описанием повреждений, причиняемых укусами крупных млекопитающих (собаками, енотами, барсуками и т.д.), возникающих при объедании выступающих мягкотканых частей мертвого тела в природных условиях или в морге мелкими грызунами, при фрагментации и растаскивании на части трупов людей волками, медведями и другими крупными хищниками, при образовании от удара когтями медвежьих лап множественных псевдопулевых дырчатых переломов свода черепа, при грубой деформации туловища человека от затаптывания ногами слона или придавливания тела к массивным неподвижным предметам, при механической асфиксии от сдавления грудной клетки и живота кольцами крупных змей (питона, анаконды и др.) и т.д.
В основе всех этих разнообразных повреждений лежит механический повреждающий фактор, а сами повреждения не относятся к теме настоящей статьи и в связи с этим не анализируются.
В зависимости от своей формы биологический фактор способен оказать бактериальное, вирусное, токсинное, аллергическое, антигенное либо смешанное повреждающее действие. Это касается как прижизненных, так и посмертных повреждений.
Прижизненная биологическая травма
Последствия бактериального воздействия могут иметь самостоятельный характер, когда клиническая и морфологическая картина возникающего страдания практически полностью определяется поступившими и активизировавшимися в организме патогенными микроорганизмами. Это происходит при заражении венерической микрофлорой, иными заразными инфекциями, ВИЧ-инфекцией (П.В. Минаева [5]). В таких случаях в процессе судебно-медицинской экспертизы, проводимой с участием венеролога или инфекциониста, устанавливают сущность заболевания, время его возникновения и источник заражения.
Самостоятельное значение имеют искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки, вызываемые биологическими факторами с целью уклонения от уголовного наказания, от военной службы и т.п., например введение под кожу слюны, испражнений и др. Главными задачами, которые стоят перед судебно-медицинской экспертизой, являются распознавание вида действовавшего агента, способа заражения и времени развития этой искусственной болезни.
Судебно-медицинская экспертиза может быть назначена при распространении эпидемических и других заболеваний вследствие нарушения существующих санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил и инструкций. Комиссия экспертов с обязательным участием судебного медика, эпидемиолога, инфекциониста, а иногда и гигиениста устанавливает причину заболевания, источник и пути распространения инфекции.
Последствия действия биологического фактора могут приобрести самостоятельное значение при несчастных случаях на производстве вакцин и сывороток, на предприятиях микробиологической промышленности, в вирусологических и микробиологических лабораториях и институтах.
Примером может служить уголовное дело о несанкционированном выбросе в окружающую среду сибиреязвенных палочек из-за неисправности в вентиляционной системе одной из научно-исследовательских лабораторий в крупном населенном пункте. Смерть от сибиреязвенной инфекции была выявлена в ходе судебно-медицинской аутопсии. Только своевременная и тотальная дезинфекция предотвратила развитие локальной эпидемии.
Нельзя сбрасывать со счета и боевые биологические средства поражения: как сами микроорганизмы, так и их биологические переносчики (клещи, комары, птицы, перепончатокрылые и т.д.). Так, особую опасность представляли более двух десятков микробиологических лабораторий, занимавшихся фактически производством биологического оружия и расположенных на территории Украины в непосредственной близости от российских границ.
С прямым повреждающим биологическим воздействием судебно-медицинская экспертиза сталкивается при исследовании трупов людей, внезапно умерших от гриппа, менингита, паразитарных поражений головного мозга и внутренних органов, а также пневмонии, которая часто является причиной скоропостижной смерти детей грудного и дошкольного возраста.
Пищевые токсикоинфекции вызываются продуктами, зараженными условно-патогенной флорой: сальмонеллами, протеем и кишечной палочкой. Пищевые интоксикации возникают при введении с пищей токсинов, являющихся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов: ботулотоксином, стафилококковым токсином.
Микотоксикозы развиваются при употреблении в пищу зерна, находившегося под снегом в теплую зиму и пораженного ядовитыми грибами и бактериями (алиментарно-токсическая алейкия); ржи и пшеницы, зараженных растительным грибом — спорыньей (эрготизм, «злая корча», «антонов огонь»).
К казуистическим случаям можно отнести смерть людей от укуса варана, слюна которого насыщена высокопатогенными микроорганизмами. В этом отношении было бы интересно проведение научного исследования по установлению видового разнообразия и степени патогенности микроорганизмов в слюне и полости рта этого гигантского пресмыкающегося.
Вопрос о биологическом повреждающем воздействии возникает при переливании бактериально загрязненной крови, крови больных сифилисом, малярией, вирусным гепатитом и др. При проведении расследования и возбуждении уголовного дела в случаях жалоб со стороны родственников умершего на подобные недостатки лечебной помощи возникает необходимость в проведении судебно-медицинской и судебно-биологической экспертизы.
Обширные открытые раны и ожоговые поверхности приводят к быстрому бактериальному инфицированию. Эти микроорганизмы оказывают своеобразное биоорганическое воздействие, уничтожая некротические ткани, которые являются для них естественным пищевым субстратом. Сходную роль могут выполнять и личинки некоторых распространенных видов насекомых. Не исключено, что стадия развития насекомых может помочь в решении вопроса о давности образования повреждения.
Биологический фактор оказывает нередко существенное влияние на течение травматического процесса. Это, прежде всего, многочисленные инфекционные осложнения: пневмония, перитонит, менингит, сепсис, гангрена и др. Судебно-медицинские аспекты пневмонии изучены П.Г. Джуваляковым [6]. Они утяжеляют клиническое течение травмы, затягивают сроки выздоровления, а во многих случаях определяют летальный исход. Этиологически инфекционные осложнения имеют аэробное или анаэробное происхождение. Присоединяясь к травме, они могут затруднять интерпретацию непосредственной причины смерти, что побуждает эксперта для понимания патогенетических механизмов обращаться к помощи хирурга, терапевта и инфекциониста.
Биологическое повреждающее воздействие наиболее ярко проявляется при переливании иногруппной крови. Чаще всего гемотрансфузионный конфликт развивается при переливании крови, несовместимой в эритроцитарных групповых системах AB0 и резус. Кроме того, описаны случаи сенсибилизации организма антигенами в изосерологических системах Келл, Даффи и др., а также в некоторых лейкоцитарных. Такое повреждающее организм биологическое воздействие можно условно обозначить как «антигенное».
Токсинное действие наблюдается при укусах человека ядовитыми насекомыми. Оно связано с наличием токсичных и антигенных компонентов в содержимом желез жалящего аппарата насекомых. Причем у одних насекомых (каракурт, скорпион, фаланга и др.) в секрете желез преобладают высокотоксичные компоненты, у других (пчела, оса, москиты и др.) — антигенные. Повторные укусы людей (в особенности высокочувствительных к соответствующему антигену) насекомыми второй группы способны привести к анафилактической реакции, заканчивающейся смертельным исходом.
К обладающим теми же свойствами относятся части организма некоторых пород рыб во время нереста (маринка, севанская хромуля, минога, речной угорь, иглобрюх, усач и др.) и некоторые органы теплокровных животных (семенники, вилочковая и поджелудочная железы, надпочечники убойного скота).
Заражение различными паразитами (эхинококком, цистицерком и др.) на первом и достаточно продолжительном этапе может протекать бессимптомно. Затем в зависимости от фиксации паразита в том или ином жизненно важном органе может наступить смерть (например, при цистицеркозе в желудочковой системе головного мозга).
Действие некоторых паразитов может ограничиваться кратковременным или длительным расстройством здоровья (дирофиляриоз). Этого живого червеобразного паразита, достигающего в длину 10—17 см, удаляют хирургическим путем. При гибели паразита находят инкапсулированное свитое в спираль тело червя.
Патогенез поражения организма человека при укусах ядовитыми змеями сложен. Примером может служить характер изменений в организме при укусе ядом гадюки обыкновенной [7]. В основе патогенеза возникающих вследствие этого состояний лежат сложные иммунологические механизмы. Токсины различных видов ядовитых змей отличаются разным, но обычно комбинированным действием, хотя при этом манифестирует один ведущий компонент. Так, при укусе черной мамбы, яд которой обладает выраженным нейротоксическим действием, быстро наступает полный паралич периферической нервной системы, пациент сохраняет ясное сознание, но не может предпринять каких-либо мер для своего спасения.
Доказательство факта наступления смерти от укуса насекомыми и змеями требует тщательного анализа сведений о возможных прежних укусах насекомыми и реакциях на эти укусы, внимательного изучения клинических проявлений анафилактической реакции у пострадавшего, целенаправленного поиска места укуса, выявления морфологических проявлений местной анафилактической реакции, тщательного гистологического исследования места укуса и иммунологических исследований. Сходные исследования проводят при укусах другими ядовитыми животными. Время от времени приходится сталкиваться с гибелью людей от поражающего биоэлектрического действия крупных морских животных — скатов, угрей.
Таким образом, своеобразное повреждающее биологическое действие неоднозначно и проявляется в самых разнообразных формах: биоорганическом, заключающемся в уничтожении некротизированных тканей как пищевого субстрата для некрофагов; токсинном действии микроорганизмов; аллергическом действии некоторых видов насекомых; антигенном действии при гемотрансфузионных конфликтах; комбинированном действии (токсико-аллергическом, полиорганном с поражением иммунной, кроветворной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма).
Повреждения вследствие контакта человека с представителями растительного мира редки и потому мало изучены. Тем не менее судебно-медицинская практика сталкивается с болезнями кожи и подкожной клетчатки, вызванными втиранием в кожу сока цветов, листьев и плодов лютика, борщевика, чеснока, перца и т.п. Возникающие при этом длительно незаживающие язвенные дерматиты позволяют уклоняться от обязанностей военной службы или преступникам от уголовного наказания.
Растительными продуктами, всегда ядовитыми для человека по своей природе, являются некоторые виды грибов (бледная поганка, мухомор, строчки, псилоцибинсодержащие грибы и др.); некоторые растения (аконит, белена, болиголов, дурман, цикута и др.); ядра плодовых косточек и некоторых орехов (абрикоса, персика, вишни, горького миндаля, бука).
Временно ядовитыми могут быть старые съедобные грибы, имеющие зеленоватую окраску, клубни картофеля с повышенным (>0,02%) содержанием соланина, мед, собранный пчелами с цветов ядовитых растений.
Токсико-аллергическое действие может быть связано с неоднократным употреблением пищевых продуктов (муки, крупы), загрязненных примесями растительного происхождения (гелиотропом, горчаком, куколем и др.).
Таким образом, под прижизненной биологической травмой следует понимать нарушение структуры и функции организма в результате особого повреждающего воздействия, свойственного представителям живой природы (антигенного, токсинного, аллергического, биоорганического, биоэлектрического и различных вариантов их сочетания).
Посмертное биологическое воздействие
Судебно-медицинские аспекты последствий постмортального действия биологического фактора к настоящему времени следует признать достаточно успешными. Начало таких исследований было положено еще в 80-е годы прошлого столетия М.И. Марченко [8]. Он изучил взаимодействие личинок падальной мухи на мертвые ткани. Опираясь на знания о продолжительности стадий в цикле развития мухи, автор показал возможность установления давности наступления смерти. Он обратил внимание на то, что при решении этой судебно-медицинской задачи необходимо учитывать температуру окружающей среды, влажность и иные метеорологические показатели, которые могут ускорить или затормозить цикл созревания мухи. Позднее это было реализовано при использовании «метода эффективных температур». Работа М.И. Марченко примечательна, прежде всего, своей простотой, в связи с чем приведенные в ней данные без особых корректив использовали несколько десятилетий.
Только в 2015—2016 гг. начались новые комплексные научные исследования с участием профессиональных энтомологов и микробиологов, целью которых было уточнить и расширить судебно-медицинские экспертные возможности последствий посмертного биологического воздействия. Научно-практическая работа при нашем участии была выполнена С.Н. Лябзиной [3], О.С. Лавруковой [4], А.Н. Приходько [9] и др.
Теоретическими предпосылками этой работы являлись: а) общебиологическая природная потребность к естественной утилизации мертвых тел; б) наличие в природе естественных биологических механизмов уничтожения мертвых тел и их «исполнителей» — микроорганизмов и насекомых; в) вполне определенные условия и временны́е рамки поиска, колонизации и уничтожения мертвых тел, которые являются пищевым субстратом для микробов и энтомологических некрофагов.
В целом работа носила экспериментальный характер, однако полученные в ее процессе данные постоянно сопоставлялись с текущей судебно-медицинской практикой. В конечном итоге были достигнуты следующие результаты:
— создан реестр разновидностей некрофильных бактерий и насекомых в отдельно взятом климатогеографическом регионе;
— установлена продолжительность отдельных стадий в цикле развития нескольких десятков некрофильных насекомых;
— определены сезонность жизнедеятельности некрофильных бактерий и насекомых; избирательность структуры видов некробионтов в зависимости от видовой специфичности трупа, вида окружающей среды (помещение, открытая местность), природного типа местности (водоемы, почва), характера окружающего растительного мира (хвойный, лиственный, смешанный лес, кустарник, травяной луг и др.); закономерная смена разновидностей микроорганизмов и насекомых на объекте их жизнедеятельности (сукцессия); посмертная изменчивость прижизненных повреждений в зоне жизнедеятельности некробионтов; особенности видовой структуры энтомофауны в зависимости от прижизненного или посмертного воздействия агрессивных факторов окружающей среды, например обгорания; тропность микроорганизмов к утилизации различных биологических тканей (кожа, сухожилия, кости и т.д.); активизация и появление новых разновидностей некрофильной микрофлоры при смене условий окружающей среды трупа (замкнутые условия захоронения — открытое пространство — вновь захоронение и т.п.).
Выводы
1. Сформулировано понятие «прижизненная биологическая травма». Представлен перечень разновидностей биологического повреждающего воздействия.
2. Предложен новый специальный метод — «судебно-медицинской реконструкции условий постмортального периода», включая время и место наступления смерти, факт перемещения трупа в окружающей среде и др.
3. Понятие «постмортальный период» носит качественный характер, начиная с момента наступления биологической смерти и до разрушения последней структурной единицы мертвого тела.
4. Разработаны понятие, сущность, предмет, методология и методика нового вида экспертизы — судебно-микробиологической.
5. Принимая во внимание зависимость изучения последствий биологических воздействий от климатогеографических условий, можно предположить, что исследования в этом направлении могут быть продолжены с учетом уже разработанной научно-практической основы в других регионах страны. Окончательной целью такой работы могли бы стать судебно-микробиологическая и судебно-энтомологическая карты Российской Федерации.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.