В судебно-медицинской практике нередко встречаются случаи внезапной смерти (ВС) лиц молодого возраста от заболеваний органов сердечно-сосудистой системы, диагностика которых вызывает затруднения. К таким заболеваниям относятся неатеросклеротические поражения сосудов и врожденные сосудистые аномалии, встречающиеся в 20% случаев [1]. Указанные болезни и синдромы недостаточно освещены в судебно-медицинской литературе, и практикующему эксперту бывает трудно определиться с конкретной нозологией. В большинстве случаев диагноз ставят на основании медицинских документов, однако и клиницисты эти нозологические формы, в частности фибромускулярную дисплазию артерий, не всегда диагностируют.

Фибромускулярная дисплазия артерий (ФМД) — определение европейского консенсуса 2014 г. Это идиопатическое сегментарное, неатеросклеротическое и невоспалительное заболевание мышечного слоя стенок артерий, приводящее к стенозу мелких и средних артерий [2]. ФМД относится к редким системным ангиопатиям, описанным преимущественно у женщин молодого и среднего возраста. Она вызывает стеноз, окклюзию или диссекцию стенки артерий. Многие авторы относят ФМД к генетическим заболеваниям. При исследовании геномных ассоциаций выявили однонуклеотидный полиморфизм (SNP) rs9349379-A в локусе PHACTR1 на хромосоме 6p24. С помощью иммуногистохимического исследования PHACTR1 обнаружили в эндотелии и клетках гладких мышц стенок сосудов при ФМД и в нормальных сонных артериях человека. Более высокую экспрессию PHACTR1 наблюдали в первичных фибробластах человека у носителей rs9349379-A [3]. Недавно установили, что интронный вариант, расположенный в гене регулятора 1 фосфатазы и актина PHACTR1, влияет на транскрипционную активность гена эндотелина-1 (EDN1), расположенного на хромосоме 6. Ген PHACTR1 участвует в развитии гипертрофии стенок артерий, диссекции сонной артерии, ишемической болезни сердца и мигрени [4, 5].

Наиболее изучена ФМД сонных, почечных и позвоночных артерий. Поражение коронарных артерий выявляют крайне редко. Чаще всего ФМД коронарных артерий диагностируют как случайную находку при вскрытии скончавшихся при клинических признаках острого коронарного синдрома. Это обусловлено отсутствием описаний характерных симптомов этого заболевания и каких-то специфических жалоб пациентов. ФМД коронарных артерий чаще наблюдается в их синусно-предсердных и предсердно-желудочковых участках.

ФМД диагностируют по данным ангиографических исследований, предпочтительно сочетания ангиографии с компьютерной или магнитно-резонансной томографией [6, 7]. При контрастировании коронарных артерий выявляют несколько характерных признаков: плавное сужение просвета в среднем или дистальном отделе (обусловлено часто интрамуральной гематомой); изменения, характерные для спазма, а также извитой силуэт сосуда. Нередко два признака сочетаются в одной артерии или встречаются в разных артериях у одного и того же пациента. Спонтанная диссекция артерии — наиболее частое проявление ФМД коронарных артерий [8]. По результатам ангиографии предложена классификация:

— монофокальное (очаговое) поражение артерии протяженностью <1 см, возникающее в любой части сосуда;

— мультифокальное (многоочаговое) поражение с чередованием участков стеноза и дилатации («нитка бус», бусообразные дилатации), выявляемое в средней и дистальной частях сосуда;

— циркулярный стеноз («трубчатое» поражение) с утолщением стенок на протяжении >1 см сосуда.

Для дифференциальной диагностики ФМД и спазма артерии проводят пробу с вазодилататором.

При гистологических исследованиях установили, что сужение просвета сосуда происходит в результате трансформации гладкомышечных клеток средней оболочки в фибробласты с концентрическим или эксцентрическим отложением коллагена на границе с наружной оболочкой сосуда образованием «гребней» и последующим вовлечением всех слоев стенки артерии. Это приводит к стенозу просвета сосуда, а также к фрагментации и истончению внутренней эластической мембраны [9]. E. Harrison и L. Jr. McCormack [10] описали почечную форму ФМД. По их мнению, стенка артерий может быть утолщена за счет пролиферации элементов всех трех оболочек сосуда: фиброплазии внутренней, дисплазии средней, фиброплазии наружной. Фиброплазия характеризуется циркулярным или эксцентричным отложением коллагена во внутренней оболочке, без липидного и воспалительного компонентов, с дифференцированной внутренней эластической мембраной. При дисплазии средней оболочки наблюдается чередование участков с фибромышечными «гребнями», содержащими коллаген, с истонченной стенкой. Отложение коллагена происходит ближе к наружному слою, не выходя за пределы внешне нечетко дифференцированной эластической мембраны. При фиброплазии наружной оболочки происходит замещение коллагеновыми волокнами фиброзной ткани с распространением на другие слои стенок сосуда, без вовлечения в патологический процесс эластических мембран [5].

L. Fred Zack (цит. по [11]) изучил 100 случаев ФМД коронарных артерий, преимущественно у молодых мужчин, и выделил легкую, умеренную и выраженную степени сужения просвета сосудов.

ФМД необходимо дифференцировать от многих васкулопатий: атеросклероза, васкулита, сегментарного артериального медиолиза, синдрома Элерса—Данло, нейрофиброматоза I типа и других форм наследственных нарушений соединительной ткани.

Цель работы — поиск наиболее значимых признаков, выявляемых при гистологическом исследовании сердца и сосудов в случае ВС.

Материал и методы

При проведении комиссионной экспертизы для решения вопроса о причине смерти молодого мужчины 19 лет проанализировали первичную документацию: выписки из медицинских карт и протокол патолого-анатомического исследования трупа; провели повторное исследование гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван Гизона. Использовали светооптический микроскоп LEICA DME при различных увеличениях.

Известно, что молодой мужчина, 19 лет, кандидат в мастера спорта по боксу признан годным к прохождению военной службы с незначительными ограничениями в связи с пониженным питанием (индекс массы тела (ИМТ) 18,98). За полгода службы в Вооруженных силах РФ госпитализировался 5 раз по поводу острых респираторных заболеваний (ОРЗ), острого тонзиллита и острого гастроэнтероколита. Последний раз госпитализирован за 1 мес до смерти с диагнозом «ОРЗ, острый ринофарингит, тонзиллит».

Спустя некоторое время при выполнении незначительной физической нагрузки (уборка помещения) внезапно потерял сознание и упал навзничь. В первые же минуты фельдшер начал реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Через 20 мин больной доставлен в военный госпиталь в состоянии клинической смерти, где через 50 мин после проведения комплекса реанимационных мероприятий, не имевших эффекта, скончался. Труп направили на патолого-анатомическое вскрытие с клиническим диагнозом «острая сердечная недостаточность IV степени неясной этиологии, клиническая смерть».

Выписка из протокола патолого-анатомического исследования трупа: «Сердце массой 260 г; размером 11×9×5 см. Жировая клетчатка под эпикардом выражена слабо. В полостях сердца следы жидкой крови и в виде небольших эластичных свертков. Толщина стенки левого желудочка 1,8—2,0 см; межжелудочковой перегородки 1,8—2,0 см; правого желудочка 0,4—0,5 см. В боковой стенке левого желудочка и прилегающем участке межжелудочковой перегородки ниже аортального клапана участок утолщения с неотчетливыми границами протяженностью около 4 см. Толщина стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки на этом участке составила 3 см; полость левого желудочка на этом участке сужена. Эндокард гладкий, блестящий, желтовато-серый. Створки клапанов гладкие, блестящие. Интима коронарных артерий гладкая, блестящая, желтовато-серая. Периметр надклапанного участка и восходящего отдела аорты 5 см с постепенным сужением (периметр аорты в нисходящей части 4 см). Миокард однородный, плотноватый, на разрезе красновато-коричневый, с подчеркнутой волокнистостью. Легкие увеличены в размерах, синюшно-красные, с поверхности разреза стекает пенистая жидкость. Вилочковая железа с клетчаткой массой 50 г. Селезенка массой 290 г, размером 14×11×5 см, плотновато-эластичная, с гладкой капсулой; на разрезах ткань ее темно-красная со слаборазличимым рисунком фолликулов, пульпа с поверхности разрезов не соскабливается. Полнокровие слизистых оболочек и органов». В остальных органах и тканях значимой патологи не выявили. При химическом исследовании в крови и моче не обнаружены этиловый спирт, наркотические, психотропные вещества и их метаболиты. По результатам вскрытия и гистологического исследования сформулирован патолого-анатомический диагноз.

Основное заболевание: гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (масса сердца 260 г, толщина стенки левого желудочка сердца и межжелудочковой перегородки 1,8—2,0 см с локальным субаортальным утолщением стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки до 3 см).

Осложнение основного заболевания: острая сердечная недостаточность: острое венозное полнокровие внутренних органов; отек головного мозга и легких.

Результаты и обсуждение

При ретроспективном комиссионном исследовании гистологических препаратов, взятых из аорты и различных отделов сердца, установили следующие изменения: вокруг эпикардиальных коронарных артерий определялся широкий слой периваскулярного разрастания адвентициальной фиброзной ткани по типу феномена «луковой шелухи». В двух участках коронарных артерий — утолщение внутренней оболочки со значительным сужением просвета в одной из артерий (рис. 1, а и б, на цв. вклейке).

Рис. 1. Утолщение внутренней оболочки коронарной артерии с фиброзом и значительным сужением ее просвета.

а — окраска гематоксилином и эозином, ув. 100; б — окраска по методу Ван Гизона, ув. 200.

Аортальный клапан морфологически сформирован правильно, с четко различимыми тремя слоями. В стенке восходящего отдела — аорты участок дезорганизации всей эластической части средней оболочки с беспорядочным разрастанием фиброзной ткани (рис. 2, на цв. вклейке).

Рис. 2. Стенка восходящего отдела аорты с фибромускулярной дисплазией.

Окраска по методу Ван Гизона, ув. 100. Стрелками указано неправильное формирование эластичного каркаса с замещением соединительной тканью.

В субаортальном участке левого желудочка обнаружены отек и разволокнение соединительнотканной стромы эндокарда без гипертрофии и нарушения архитектоники пучков мышечных волокон, расположенных субэндокардиально. В субэндокардиальной зоне миокарда — выраженный интерстициальный отек с рассеянной и мелкоочаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией и сетчатым склерозом (рис. 3, на цв. вклейке).

Рис. 3. Рассеянная и очаговая лимфоцитарная инфильтрация миокарда.

Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200.

Кардиомиоциты разнообразной формы и длины, что, по-видимому, обусловлено различной пространственной ориентацией мышечных волокон. Большая часть продольно ориентированных волокон истончена, без липофусцина в саркоплазме, с плохо контурируемой поперечной исчерченностью и ядрами различной величины. В соединительнотканных септах миокарда — периваскулярный отек, стенки мелких ветвей артерий перпендикулярной ориентации эндотелия по типу «частокола». Местами слои эндотелия слущены в просвет сосуда. Как правило, это считается морфологическим признаком коронароспазма артерий мелкого калибра. В легких — признаки внутриальвеолярного отека; в тимусе — явления акцидентальной трансформации III—IV степени; в селезенке — гиперплазия красной и белой пульпы.

В представленных гистологических препаратах сердца не выявили микроскопических признаков гипертрофической кардиомиопатии. Более того, масса сердца (260 г) и его размеры также не соответствовали макроскопическим признакам гипертрофической кардиомиопатии.

Анализ представленной документации и результаты повторного гистологического исследования позволили сформулировать судебно-медицинский диагноз.

Основные сочетанные заболевания:

1. Мультифокальная фибромускулярная дисплазия коронарных артерий и восходящей дуги аорты, стенозирующий артериосклероз эпикардиальных коронарных артерий сердца с острым спазмом внутримиокардиальных артериол (I77.3 по МКБ-10).

2. Межуточный лимфоцитарный миокардит (I51.4 по МКБ-10).

Осложнение основных заболеваний: острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, острое венозное полнокровие внутренних органов.

Сопутствующие заболевания: акцидентальная трансформация тимуса III—IV степени. Гиперплазия красной и белой пульпы селезенки (масса 290 г).

В ответе на вопрос о причине смерти было отражено, что смерть молодого мужчины наступила внезапно от острого нарушения коронарного кровообращения, обусловленного, по-видимому, коронароспазмом при наличии ФМД коронарных артерий и восходящей дуги аорты. Это привело к острой левожелудочковой недостаточности, острому застою крови в малом круге кровообращения и отеку легких. Выявленный гистологически серозный миокардит мог стать причиной нарушения ритма и сократительной функции миокарда, ввиду чего в танатогенезе миокардит рассматривается как второе сочетанное заболевание. Акцидентальная трансформация тимуса III—IV степени и гиперплазия селезенки косвенно свидетельствуют о длительной антигенной стимуляции и интоксикации, что можно объяснить частыми инфекционными заболеваниями молодого человека в течение последнего полугодия.

Заключение

Данное наблюдение демонстрирует редкую патологию коронарных артерий и аорты, которая может привести к коронароспазму и ВС. При анализе случаев внезапной сердечной смерти рекомендуется обращать внимание на строение коронарных артерий сердца и аорты с использованием элективных гистохимических окрасок для выявления структурных аномалий, особенно у лиц молодого возраста. Молекулярно-генетические исследования, определенные факторы риска, признаки, выявляемые современными методами визуализации артерий, способствуют своевременной диагностике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.