Влияние роста детей на особенности повреждений, возникающих при автомобильной травме

Проблема дорожно-транспортного травматизма в России уже давно приобрела масштабы государственного уровня в связи с негативными демографическими, экономическими и социальными последствиями. С 2006 по 2020 г. последовательно реализованы две федеральные целевые программы по повышению безопасности дорожного движения. В настоящее время ведется работа в рамках «Стратегии безопасности дорожного движения в Российской Федерации», мероприятия которой запланированы до 2024 г., и поставлена задача по снижению смертности в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) до нуля [1].

Отдельного внимания заслуживает детский дорожно-транспортный травматизм, занимающий одну из лидирующих позиций в структуре насильственной смерти детей до 18 лет. Лица этой возрастной категории в силу своих психоэмоциональных и поведенческих особенностей являются наиболее уязвимыми участниками дорожного движения. Гибель детей наносит невосполнимый ущерб как для отдельных семей, регионов, так и для государства в целом. С судебно-медицинских позиций детский автомобильный травматизм в последние годы рассматривается обособленно в связи с особенностями механизма формирования повреждений у детей из-за возраста, морфофункционального развития и др. [2].

Эффективность принимаемых государством мер по повышению безопасности дорожного движения в последние годы определяется положительной динамикой уменьшения количества погибших и раненых в ДТП детей. Согласно данным официального сайта ГИБДД РФ, с 2015 по 2020 г. количество ДТП с участием детей уменьшилось с 24 794 до 21 018, количество погибших — с 1028 до 759, раненых — с 26 838 до 23 293 [3]. Уровень детского смертельного транспортного травматизма остается высоким, а в некоторых регионах в группах подросткового возраста увеличивается [4], что требует продолжения работы по повышению безопасности.

Главные задачи медицинского профиля — скорость и качество диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи пострадавшим на всех этапах от места происшествия до специализированных медицинских учреждений. Для точной и своевременной диагностики повреждений при ДТП необходимо понимание механизма травмы у детей, что зависит о множества факторов. Один из основных — возраст [5—7], поскольку дети разных возрастных групп отличаются не только антропометрическими данными, но и уровнем психоэмоционального развития, образования, концентрацией внимания, определяющими поведение и реакцию на нестандартные ситуации на дороге. Важное значение в механизме и этапах образования повреждений имеет вид автомобильной травмы [8—10]. На травму в салоне автомобиля, помимо прочих условий, оказывает влияние фиксация ребенка детскими удерживающими устройствами или ремнями безопасности, которые могут выступать в качестве дополнительных факторов травмирования [11—13].

С судебно-медицинских позиций, исходя исключительно из механики травмы, определяющее значение имеет рост пострадавшего. При травме от удара автомобилем рост определяет не только уровень первичного контакта, но и все последующие этапы травмирования и перемещения тела. Не менее важен фактор роста и при травме в салоне автомобиля, так как от него зависят местоположение конечностей и их звеньев в положении сидя, расположение головы и туловища и, соответственно, варианты перемещения в салоне в момент ДТП. Как правило, рост детей коррелирует с возрастом, но нередки случаи, когда дети одной возрастной группы значительно отличаются ростовыми характеристиками. В научных публикациях не представлены какие-либо данные о влиянии роста детей на особенности повреждений, возникающих в условиях автомобильной травмы.

Цель исследования — установить особенности повреждений, возникающих при ударе автомобилем и при травме в салоне у детей различного роста.

Провели ретроспективное исследование архивного материала Саратовского областного бюро судебно-медицинских экспертиз, а именно: заключений эксперта и актов судебно-медицинских исследований трупов детей до 18 лет, погибших в результате автомобильных травм. Проанализировали 158 случаев: 65 погибших детей являлись пешеходами и получили травмы от удара автомобилем, 93 ребенка в момент ДТП находились в салоне автомобиля и являлись пассажирами.

Весь материал после предварительной первичной обработки и ориентировочной оценки частоты различных повреждений разделили на 4 группы в соответствии с ростом детей: 1-я группа — дети ростом до 120 см, 2-я — от 121 до 140 см, 3-я — от 141 до 160 см и 4-я группа — дети ростом более 160 см. В группы попали дети разного возраста.

Особенности повреждений в группах детей анализировали в соответствии с локализацией — области головы, шеи, груди, живота, таза и конечностей. Установили частоту повреждений в процентах от общего количества погибших в группе.

Обработку данных об обстоятельствах ДТП, наличии и локализации повреждений, их числе, построение сводных таблиц проводили в среде электронных таблиц Google.

При травме в результате удара автомобилем выделили две основные причины смерти детей-пешеходов: тупая сочетанная травма тела и изолированная черепно-мозговая травма (ЧМТ), соотношение которых отличалось у детей разного роста. В 1-й группе (рост до 120 см) сочетанная травма явилась причиной смерти 70% детей, ЧМТ — 30%; во 2-й группе (рост 121—140 см) — 75 и 25% детей соответственно, в группах 3 (141—160 см) и 4 (выше 160 см) показатели были схожи — 81—82% и 18—19% соответственно. Таким образом, с увеличением роста детей смерть чаще наступает от сочетанной травмы, реже — от изолированной травмы головы, что можно объяснить различной локализацией первичного контакта с автомобилем. Чем ниже ребенок, тем больше вероятность первичного и основного воздействия на область головы с последующим отбрасыванием тела, выпадением этапа «забрасывания» на автомобиль и отсутствием значительных повреждений туловища и конечностей.

Значительных различий в частоте переломов костей черепа у детей разного роста не выявили, она составила 65—75%. Повреждения вещества головного мозга в виде ушибов, размозжения и частичного отсутствия мозговой ткани чаще наблюдали во 2-й группе — у 66,7% детей. По мере увеличения роста доля таких повреждений уменьшалась: в 3-й группе она составила 58,8%, в 4-й — 50%. Самый низкий показатель — 30% отметили в 1-й группе (до 120 см).

Наибольшие отличия выявили в локализации повреждений конечностей. Переломы бедренных костей в первых трех группах встречались примерно одинаково часто — у 30, 25 и 29,4% детей соответственно, а в 4-й группе (рост выше 160 см) — только у 6,3% детей. Частота переломов голени, напротив, возрастает с увеличением роста. Так, у детей ростом до 120 см переломов голени не было, во 2-й группе доля таких переломов составила 16,7%, в 3-й 23,5%, а в 4-й группе 31,3%. Следует отметить, что сочетание переломов костей бедра и голени наблюдали только у 11,7% детей ростом 141—160 см. С увеличением роста детей происходит «перемещение» переломов костей нижних конечностей дистально: при росте менее 160 см чаще возникают переломы бедра, более 160 см — значительно преобладают переломы голени, что связано с уровнем места приложения силы при ударе автомобилем.

Переломы плечевой кости чаще возникали у детей 1-й (20%) и 2-й (17%) групп, чем у детей 3-й (11%) и 4-й (12%) групп. Кости предплечья повреждались только у детей выше 140 см: у 5,9% 3-й группы и 6,3% 4-й группы.

Повреждения мягких тканей кисти более чем в 2 раза преобладали у детей выше 140 см — 52,9 и 43,8% в 3-й и 4-й группах соответственно, в то время как в 1-й и 2-й группах такие повреждения имели 20 и 16,6% детей. Тенденцию «перемещения» повреждений верхних конечностей в дистальные отделы у более высоких детей, вероятно, можно объяснить увеличением травматических воздействий в следующие за первичным ударом этапы травмы, отведением рук и попытками опоры на них.

В области груди при ударе автомобилем также выявили характерные особенности повреждений, связанные с ростом детей. Наибольшее количество переломов ребер (25%) отметили у детей ростом выше 160 см, причем половина из них с разрывами пристеночной плевры. Реже в 2 и более раз наблюдали переломы ребер в 3-й группе (11,8%) и еще реже во 2-й группе (8,3%), а в 1-й группе переломы ребер у детей не возникали. У всех детей независимо от роста переломы ребер чаще локализовались в задних отделах (по задней подмышечной и околопозвоночной линиям). Разрывы легочной ткани преобладали у детей 2-й (23,5) и 3-й (25%) группы, у 10% 1-й группы и 6,3% детей 4-й группы.

Переломы лопаток наблюдали только у детей выше 160 см (18,8%). Доля разрывов паренхиматозных органов брюшной полости (печень и селезенка) у детей первых трех групп существенно не отличалась, составляя 25—40%, а в 4-й группе разрывы печени встретились у 6,3%, селезенки у 12,5% детей. Более редкое травмирование этих органов у высоких детей можно объяснить механизмом травмы (отсутствие непосредственного прямого удара на уровне живота) и морфологическими особенностями (относительно меньшие размеры органов и бóльшая защищенность их костным каркасом).

Повреждения костей таза в основном были представлены разрывами крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза, переломами лобковых костей и чаще наблюдались у детей ростом 141—160 см (29,4%) и выше 160 см (18,8%), реже у детей 2-й группы (8,3%), а у детей 1-й группы (рост до 120 см) не возникали.

При травме в салоне автомобиля у детей-пассажиров также выявили особенности, связанные с ростом. Так, сочетанная травма тела стала причиной смерти 73,7% детей 3-й и 79,3% детей 4-й группы, изолированная ЧМТ — у15,8 и 17,2% детей соответственно, 10,5% детей 3-й группы умерли от травмы шеи. Во 2-й группе от сочетанной травмы умерли 30% детей, от ЧМТ также 30%, а 20% детей — от травмы груди и живота. В 1-й группе 60% детей погибли от сочетанной травмы, 36% от ЧМТ и 4% от травмы шеи.

Доли переломов костей черепа и повреждений вещества головного мозга в группах почти не отличались: доля переломов черепа составила от 56 до 60%, повреждений мозговой ткани — от 38 до 44%.

Локализация и частота переломов нижних конечностей при травме в салоне у детей разного роста различались несущественно от таковых при ударе автомобилем. Доля переломов бедренной кости у детей 1-й, 3-й и 4-й групп составила 16—21,1%, а у детей 2-й группы переломы бедра не возникали. Повреждения в области коленных суставов (преимущественно ссадины и кровоподтеки) преобладали у детей выше 140 см: у 47,4% 3-й и 31% в 4-й группы соответственно; у детей ниже 140 см область коленных суставов не была повреждена. Это может быть обусловлено согнутым положением нижних конечностей у высоких детей и ударом областью коленных суставов о впереди расположенные части салона в момент ДТП. Переломы костей голени отметили у 10—13% детей независимо от роста.

Повреждения плеча как мягких тканей, так и костей, преобладали у детей выше 140 см. Переломы плечевой кости в 3-й группе отметили у 21,1% детей, в 4-й группе — у 20,7%, значительно реже наблюдали такие переломы у детей 1-й группы (12%), а у детей 2-й группы они отсутствовали. Переломы костей предплечья выявили только у 10,3% детей выше 160 см.

Массивная травма груди возникала преимущественно у детей выше 160 см. Только у детей этой группы наблюдали надрывы и разрывы грудной аорты (17,2%), разрывы перикарда и стенки сердца (17,2%), переломы ключицы (20,7%), разрывы грудного отдела позвоночника (10,3%). Переломы ребер локализовались по разным анатомическим линиям и отмечались у детей всех групп, причем в 2 раза чаще в 3-й (47,4%) и 4-й (44,8%) группах (половина переломов с разрывами пристеночной плевры), а в 1-й и 2-й группах доля переломов ребер составила 16 и 20% соответственно.

Разрывы позвоночника в поясничном отделе обнаружены только у 4% детей 1-й группы и у 10% детей 2-й группы, у детей 3-й группы их не было.

Доля повреждений паренхиматозных органов брюшной полости увеличивалась с увеличением роста. Разрывы печени отметили в 1-й группе у 28%, во 2-й — у 30%, в 3-й — у 42,1%, в 4-й — у 44,8% детей. Разрывы селезенки обнаружили у 10—15% детей ростом до 160 см и у 48,3% детей выше 160 см. Такая зависимость увеличения повреждений груди и живота с увеличением роста, по-видимому, объясняется уровнем расположения туловища и механикой травмы в салоне при смещении тела.

Локализация переломов костей таза при травме в салоне более разнообразна, чем при ударе: встречались переломы подвздошных, лобковых, седалищных костей, вертлужных впадин, разрывы крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза. Костные структуры таза травмировались исключительно у детей выше 140 см: у 10,5% в 3-й группе и у 13,8% в 4-й группе.

Признаки сотрясения тела наблюдали у 60—70% детей независимо от вида травмы и роста.

Результаты исследования позволяют сделать вывод, что рост детей оказывает влияние на особенности повреждений, возникающих при автомобильной травме.

У детей, погибших в результате ДТП от удара автомобилем и при травме в салоне, в зависимости от роста смерть чаще наступает от тупой сочетанной травмы и реже от изолированной травмы какой-либо одной части тела.

У детей-пешеходов, погибших от удара автомобилем, наибольшее влияние рост оказывает на локализацию повреждений костей конечностей как верхних, так и нижних. С увеличением роста переломы «перемещаются» в более дистальные отделы конечностей. Частота переломов ребер, лопаток и костей таза также зависит от роста. Разрывы печени и селезенки в несколько раз чаще возникают у детей ростом ниже 160 см.

У детей-пассажиров при травме в салоне автомобиля основные особенности повреждений, обусловленные ростом, выявлены в области туловища. Они проявляются значительным преобладанием массивности и доли повреждений костей и внутренних органов груди, живота и таза у детей выше 140 см, особенно выше 160 см. Особенность травмы в салоне — преимущественное повреждение нижних конечностей в области коленных суставов у детей выше 140 см. Выявили прямую зависимость от роста повреждений всех звеньев верхних конечностей; переломы костей предплечья возникали только у детей ростом выше 160 см.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.