1. В последние годы наблюдается рост количества гражданских дел по искам пациентов или их близких к медицинским организациям о возмещении вреда здоровью. Как следствие, увеличивается потребность в проведении судебно-медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи [1]. Существующая статистика позволяет проводить некоторые обобщения, например, выделять высокорискованные, с точки зрения возможности судебного преследования, области медицины: акушерство-гинекология, общая хирургия, стоматология, онкология [2]. Подобное распределение рисков в медицинских профессиях характерно не только для России, но и для других государств с развитой системой здравоохранения [3, 4].

Представители юридической науки вне зависимости от правовой системы (Германия, США, Япония и пр.) отмечают сложность и длительность рассмотрения подобных дел в суде, значительные финансовые издержки для пациентов. Критика в СМИ и отрицательные настроения в обществе приводят к реформированию судопроизводства по данной категории дел: созданию специальных («медицинских») коллегий в судах, установлению предельных сроков рассмотрения дел [5]. Наиболее радикальные изменения наблюдаются в теории доказывания.

2. Практически в каждом деле о медицинской небрежности² истцу необходимо доказать следующие обстоятельства:

— наличие у ответчика обязанности перед истцом по осуществлению лечения, т.е. отношений врач—пациент;

— отступление ответчика от соответствующего медицинского стандарта (клинические рекомендации, протоколы и т.д.);

— наличие вреда, т.е. неблагоприятных последствий для здоровья пациента;

— наличие причинной связи между дефектами лечения и неблагоприятным исходом [6, 7].

К доказыванию причинной связи, как правило, предъявляются высокие требования. Для этого используются различные критерии: but for test³ (США, Великобритания, Австралия), conditio sine qua non⁴, proximate cause⁵ (Германия, КНР, Япония и др.). В российской правовой доктрине и судебной практике предпочтение отдается концепции прямой причинной связи [8, 9]. Общий смысл перечисленных критериев в том, что соответствующая связь должна быть непосредственной (прямой) и установлена с высокой степенью вероятности. При строгом следовании данному критерию процессуальное положение пациента-истца кажется незавидным, однако это не совсем так.

Осознавая изначальную информационную асимметрию в споре между врачом и пациентом, который не обладает специальными медицинскими познаниями и ограничен в доступе к возможным доказательствам по делу, зарубежные ученые и вслед за ними суды выработали доказательные приемы, которые смягчают бремя доказывания для пациента, в том числе за счет понижения стандарта доказывания причинной связи.

Так, при ненадлежащем ведении медицинской документации немецкие судьи опираются на опровержимую презумпцию, согласно которой отсутствие записи о диагностическом тесте или терапевтическом лечении приравнивается к непроведению соответствующей медицинской процедуры. Существует понятие грубой ошибки в лечении (grobe Behandlungsfehler), которое позволяет перенести бремя доказывания на ответчика. Так, в случаях, если лечение было особенно небрежным и создавало более чем вероятный риск причинения вреда, уже ответчик обязан доказать, что ошибки в лечении не находятся в причинной связи с вредом [10]. Сформулированные сначала в теории и судебной практике в дальнейшем эти опровержимые презумпции были перенесены в Гражданское уложение Германии (§§630 (a)—(h) BGB), в главу об обязательствах из договора лечения.

В Гражданском уложении Австрии (ABGB) отсутствуют специальные нормы об ответственности исполнителя медицинских услуг. Бремя доказывания причинной связи по общему правилу возложено на истца. Если пациенту удается подтвердить факт таких медицинских ошибок, которые обычно вызывают неблагоприятные последствия (prima facie proof)⁶ или значительно увеличивают риск для здоровья, суд переносит бремя доказывания⁷ на ответчика. В случае если вред мог быть вызван не только действиями ответчика, но и обстоятельствами, зависящими от пациента, например, исходным тяжелым состоянием здоровья, австрийские ученые предлагают в качестве решения распределение вреда между этими причинами, т.е. фактически частичное возмещение вреда пациенту, полагая, что в подобных делах было бы несправедливым оставлять риск только на одной из сторон [11].

В Японии суды при разрешении медицинских споров изначально придерживались правила о доказывании причинной связи с высокой степенью вероятности. В последующем этот высокий стандарт доказывания был снижен за счет применения некоторых доказательственных презумпций (например, res ipsa loquitu⁸) и доктрины утраты шанса (Loss of chance). В 2000 г. Верховный суд Японии в одном из постановлений указал, что для возложения ответственности на врача достаточно доказать, что в случае правильного лечения пациент имел бы определенные шансы на выздоровление, даже не обязательно с высокой долей вероятности [12].

Таким образом, проблема неопределенности причинно-следственных связей в спорах о медицинской небрежности преодолевается в зарубежной правовой доктрине с помощью ряда доказательственных презумпций, а также пропорционального подхода, позволяющего пациенту рассчитывать, по крайней мере, на частичное возмещение. Важно отметить, что речь идет о частичном возмещении всех видов вреда здоровью: утраченного заработка, расходов на лечение, моральных страданий.

3. В российской судебной практике по «врачебным делам» в последние годы наблюдаются странные метаморфозы. Еще недавно российские суды в качестве юридически значимой рассматривали исключительно прямую причинную связь [13]. Это создавало пациентам настолько серьезные препятствия в получении компенсации, что некоторые из них попытались оспорить в Конституционном суде РФ [14] нормативные акты и ведомственные документы, которые упоминают лишь о прямой причинной связи как условии ответственности врача или медицинской организации, но безуспешно.

С 2018 г. суды перестали воспринимать вывод судебно-медицинских экспертов о наличии опосредованной (косвенной) связи между дефектами лечения и ухудшением состояния больного в качестве препятствия для удовлетворения иска пациента. В одном деле родственники погибшего пациента обратились с иском к больнице о возмещении расходов на погребение и компенсации морального вреда. Решением суда иск был удовлетворен. Апелляционная инстанция решение оставила без изменения, отметив, что материалы дела свидетельствуют о наличии опосредованной (косвенной) причинной связи между дефектами диагностики и смертью пациента, при этом характер связи не может служить основанием для отказа в иске [15].

Более того, презумпция вины причинителя вреда (п. 2 ст. 1064 Гражданского кодекса РФ) в контексте врачебных ошибок стала трактоваться судами как обязанность ответчика доказать невозможность достижения благоприятного результата при своевременной диагностике и правильном лечении, т. е. отсутствие причинной связи [16].

Такой формальный подход существует только в отношении исков пациентов (их родственников) о компенсации морального вреда. Для требований о возмещении утраченного заработка, расходов на лечение, содержания по случаю потери кормильца прямая причинная связь все еще остается обязательной предпосылкой удовлетворения иска. В частности, при рассмотрении дела, связанного с гибелью пациента в больнице, суд кассационной инстанции подчеркнул, что требование о возмещении вреда по случаю потери кормильца не может быть удовлетворено ввиду отсутствия прямой причинной связи, что установлено экспертным заключением. Это, однако, не помешало суду удовлетворить требование истца о компенсации морального вреда в сумме 600 тыс. р. [17].

В целом можно констатировать более лояльное в последние годы отношение российских судов к пациентам при рассмотрении споров с медицинскими организациями, что выражается в снижении стандарта доказывания причинной связи для истца. При отсутствии в законодательстве норм о перераспределении бремени доказывания, равно как и соответствующих разработок в доктрине, в качестве временного решения проблемы защиты прав пострадавших пациентов избрана тактика «половинчатых» решений⁹, не приемлемая ни для пациента, ни для медицинской организации.

4. Колебания в судебной практике стимулировали соответствующую дискуссию в специальной литературе: является ли юридически значимой (в медицинских спорах) косвенная связь, следует ли судебно-медицинскому эксперту в своем заключении делать вывод о наличии подобной связи [9, 18]?

Соглашусь с мнением, что с точки зрения теории гражданско-правовой ответственности [19], равно как и для целей правоприменения [8], судье необходимо сделать вывод относительно наличия/отсутствия прямой причинной связи между дефектами медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

Другое дело, что стандарт доказывания причинной связи, т.е. порог ее вероятности, может различаться в зависимости от категории дела. Считается, что в гражданских делах причинная связь должна быть установлена с вероятностью более 50% (preponderance of the evidence¹⁰) в отличие от уголовных дел, где стандарт доказывания приближается к 99% (beyond reasonable doubt¹¹).

Какова роль судебно-медицинского эксперта в установлении данного обстоятельства? Она более чем весома. В литературе отмечается высокий процент корреляции между выводами экспертов и результатом судебного разбирательства [20].

Основная задача эксперта — помочь судье определить взаимосвязь между имевшимися медицинскими фактами (фактический аспект причинной связи), оценить вероятность той или иной версии событий, после чего судья с помощью критерия but for¹² может сделать вывод о наличии или отсутствии прямой причинной связи (юридический аспект причинной связи).

Заключение эксперта относительно вероятности причинной связи должно быть информативным и как минимум не дезориентирующим правоприменителя. В зарубежной литературе полезное для правоприменителя экспертное заключение характеризуется следующими признаками: 1) содержит краткий и прямой ответ на вопрос; 2) содержит аргументы в пользу высказанного мнения; 3) при невозможности дать определенный ответ в заключении приводится наиболее вероятное объяснение имевших место фактов (более 50%); 4) текст заключения изложен ясно и понятно [21]. Если существуют расхождения в мнениях экспертов, судья должен иметь возможность оценить, какое из заключений основано на более достоверном и рациональном подходе. Соответственно используемые экспертами методы и аргументы должны быть транспарентными¹³, в том числе доступными для ознакомления из других источников.

На практике все складывается не так идеально. При рассмотрении гражданского спора между пациентом и стоматологической клиникой по делу была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Эксперты указали в заключении, что имеющейся медицинской документации недостаточно для ответа на вопрос о наличии причинно-следственной связи между проведенным ответчиком лечением и вторичной полной адентией зубов верхней челюсти у истицы. В качестве отягчающего фактора были указаны индивидуальные особенности истицы — наличие заболеваний стоматологического профиля, ранее пролеченных зубов. Суд тем не менее удовлетворил иск, воспользовавшись материалами доследственной проверки по жалобе пациента [22].

К сожалению, подобные формулировки в экспертных заключениях не редкость. Проведенное РЦСМЭ в 2020 г. исследование показало, что примерно в 20% случаев¹⁴ по вопросу о наличии причинной связи заключение не содержит какого-либо определенного мнения экспертов [8].

5. Судьи регулярно сталкиваются со сложными медицинскими спорами, когда для истца затруднительно представить доказательства, бесспорно подтверждающие наличие причинной связи.

Именно для преодоления подобных случаев с неопределенной причинной связью в доказательственном праве разрабатываются соответствующие приемы, позволяющие снизить стандарт доказывания для истца, а иногда и «распределить» риск неблагоприятного медицинского исхода между пациентом и медицинской организацией [23]. С появлением соответствующих доказательственных доктрин в российском праве перед судебно-медицинским экспертом могут быть поставлены нетрадиционные вопросы, в частности, о характере дефектов оказания медицинской помощи (увеличивают ли они в значительной¹⁵ степени риск здоровью пациента), о статистике выживаемости больных при своевременной диагностике заболевания (применительно к онкологическим болезням).

Даже сегодня, в отсутствие указанных ранее доказательственных доктрин, судебно-медицинский эксперт при невозможности дать категорический ответ на вопрос о причинной связи вправе предложить наиболее вероятное (более 50%) объяснение неблагоприятному медицинскому исходу, привести соответствующие аргументы, включая медицинскую статистику и личный опыт, чем окажет неоценимую помощь судье¹⁶.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

¹Бинарный принцип мышления предполагает деление всей информации на два взаимоисключающих варианта (категоричность суждений).

² Этот термин (medical malpractice, medical negligence) распространен в англоязычной юридической литературе и означает отклонение действий врача от общепринятого стандарта в диагностике или лечении пациента с определенным заболеванием.

³ «Если бы не» (англ.). Критерий but for означает, что при отсутствии события A (предполагаемая причина) событие B (предполагаемый результат) не наступило бы, т.е. результат был бы иным.

⁴ Необходимое условие (лат.).

⁵ Непосредственная, ближайшая связь (англ.).

⁶ Термин означает, что соответствующее доказательство является очевидным и принимается при отсутствии какого-либо опровержения или альтернативной версии событий.

⁷ Отсутствия причинной связи.

⁸ «Вещь говорит сама за себя» (лат.). Речь идет, в частности, об оставленных в месте проведения операции хирургических инструментах, тампонах и пр.

⁹ Удовлетворение исков лишь в части компенсации морального вреда со ссылкой на имевшиеся дефекты оказания медицинской помощи.

¹⁰ Преобладающая вероятность (англ.).

¹¹ В отсутствие любого разумного сомнения (англ.).

¹² Или иного юридического критерия причинной связи (прямая причинная связь, адекватная причинность и т.д.).

¹³ От transparent (англ.) — ясный, открытый.

¹⁴ В 41 из 209 «врачебных дел», применительно к которым экспертами установлены недостатки оказания медицинской помощи.

¹⁵ Предвидя возможную критику по поводу оценочного характера некоторых терминов, следует отметить, что выводы судебно-медицинского эксперта по вопросу о причинной связи также представляют собой оценочное суждение, основанное на накопленных медицинских знаниях и практическом опыте. Не существует какого-либо четкого алгоритма установления причинной связи с достоверностью 100%. Выражаясь языком формальной логики, эксперт следует цепочке вопросов: «Could it happen?», «Does it happen?», «Did it happen?» (в переводе с англ. — «Могло ли это произойти?», «Как часто это происходит?», «Произошло ли это в данном конкретном деле?») [20].

¹⁶ В отличие от эксперта судья не может сослаться на какие-либо объективные сложности в установлении юридически значимых обстоятельств по делу (включая причинную связь). Он обязан разрешить спор между истцом и ответчиком даже в условиях дефицита доказательственной базы.