В настоящее время проблема надлежащей/ненадлежащей медицинской помощи (МП) является актуальной как для судебно-медицинской науки, так и для практики здравоохранения.
Считаем необходимым обратиться к дефинициям «врачебная ошибка» и «дефекты медицинской помощи», которые непосредственно относятся к проблеме.
Медицинская ошибка — случайное причинение вреда жизни или здоровью пациента, вызванное ошибочными действиями или бездействием медицинского работника, характеризующимися его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствии признаков умысла, халатности, небрежности либо неосторожности. Дефекты медицинской помощи — ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания МП, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства [1, 2].
Вопросы юридической ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения представляют собой одну из самых сложных проблем, которые медицинская практика поставила перед правом [3—5]. Наиболее сложной задачей является установление причинно-следственной связи (ПСС) между профессиональными действиями врачей и наступившими неблагоприятными последствиями [6, 7]. Сложность в установлении ПСС между действиями медицинского работника и наступлением вреда здоровью обусловлена тем, что в лечебно-диагностическом процессе принимают участие несколько врачей и даже несколько лечебно-профилактических учреждений [8].
К сожалению, вопросы выявления ПСС между профессиональными нарушениями медицинских работников и наступившим вслед за этим вредом здоровью или летальным исходом (ЛИ) достаточно сложны, плохо изучены и недостаточно отражены в отечественных научно-медицинских публикациях.
Таким образом, проблема надлежащей/ненадлежащей МП диктует необходимость проведения широкомасштабных исследований по различным направлениям этой проблемы, что, безусловно, будет способствовать снижению числа врачебных ошибок и различных дефектов при оказании МП.
Цель работы — выявление и определение ПСС между дефектами оказания МП и наступлением ЛИ по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
Материал и методы
Изучили 209 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз (КСМЭ) из архива отдела судебно-медицинских экспертиз «Национального бюро экспертиз» Национальной академии наук Республики Армения за период с 2013 по 2020 г.
Для анализа структуры дефектов оказания МП классифицировали их следующим образом: дефекты диагностики; дефекты лечения; дефекты организации медицинской помощи; дефекты ведения медицинской документации [9]. Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с помощью программы SPSS-26,0.
Результаты и обсуждение
В 160 (76,6%) из 209 заключений КСМЭ выявили различные дефекты оказания МП, а в 49 (23,4%) дефектов не обнаружили. Проанализировали 160 заключений, включающих дефекты оказания МП (табл. 1).
Таблица 1. Структура и частота дефектов медицинской помощи
| Вид дефекта МП | Абс. | % |
| Дефект: диагностики | 110 | 35,1 |
| лечения | 104 | 33,2 |
| организации МП | 35 | 11,2 |
| медицинской документации | 64 | 20,5 |
| Всего | 313 | 100,0 |
Как видно из табл. 1, в 160 заключениях КСМЭ зафиксировано 313 дефектов оказания МП. Наиболее часто допускались дефекты диагностики и лечения, наименее часто — дефекты организации МП.
На следующем этапе исследований провели анализ ПСС между дефектами оказания МП (табл. 2). Данные о дефектах МП являются номинальными, поэтому для проведения анализа применили критерий χ2 Пирсона [10].
Таблица 2. Оценка значимости ПСС в зависимости от наличия дефектов медицинской помощи
| Критерий | Значение | Степень свободы | Уровень значимости | ||
| Асимптотическая (двусторонняя) | Точная (двусторонняя) | Точная (односторонняя) | |||
| χ2 Пирсона | 19,602 | 1 | 0,000 | — | — |
| Поправка на непрерывность | 17,933 | 1 | 0,000 | — | — |
| Отношение правдоподобия | 30,500 | 1 | 0,000 | — | — |
| Точный критерий Фишера | — | — | — | 0,000 | 0,000 |
| Линейно-линейная связь | 19,508 | 1 | 0,000 | — | — |
В 170 (81,3%) из 209 заключений КСМЭ зарегистрирован ЛИ, а в 39 (18,7%) — благоприятный исход.
Затем на последующей стадии исследований провели анализ между дефектами оказания МП и ЛИ (табл. 3).
Таблица 3. Вероятность летального исхода в зависимости от наличия дефектов медицинской помощи
| Критерий | Значение | Степень свободы | Уровень значимости | ||
| Асимптотическая (двусторонняя) | Точная (двусторонняя) | Точная (односторонняя) | |||
| χ2 Пирсона | 6,024 | 1 | 0,014 | — | — |
| Поправка на непрерывность | 5,039 | 1 | 0,025 | — | — |
| Отношение правдоподобия | 5,535 | 1 | 0,019 | — | — |
| Точный критерий Фишера | — | — | — | 0,020 | 0,015 |
| Линейно-линейная связь | 5,995 | 1 | 0,014 | — | — |
Как видно из табл. 2 и 3, значение критерия χ2 Пирсона больше критического (3,841; α=0,05), следовательно, между дефектами МП и ПСС, а также между дефектами МП и ЛИ имеются статистически значимые связи, о чем свидетельствуют также значения поправки Йейтса на непрерывность. Значение отношения правдоподобия и уровень значимости точного критерия Фишера также подтверждают высокую степень значимости критерия χ2.
Представляет интерес вопрос, какие именно дефекты МП больше всего влияют на вероятность наступления ЛИ. В табл. 4 представлены величины относительного риска (ОР), свидетельствующие о вероятности наступления ЛИ в зависимости от дефектов МП.
Таблица 4. Относительные риски вероятности летального исхода в зависимости от наличия дефектов медицинской помощи
| Вид дефекта | Критерий | Значение | 95% доверительный интервал | |
| Нижняя граница | Верхняя граница | |||
| Дефект: диагностики | ОР | 1,140 | 0,997 | 1,303 |
| лечения | ОР | 1,083 | 0,951 | 1,234 |
| организации МП | ОР | 1,109 | 0,963 | 1,276 |
| медицинской документации | ОР | 1,055 | 0,923 | 1,205 |
| Все дефекты | ОР | 1,225 | 1,006 | 1,492 |
Из табл. 4 видно, что значения ОР свидетельствуют о вероятности наступления ЛИ при данных величинах дефектов диагностики, лечения, организации МП и медицинской документации. Значение ОР 1,225 подтверждает высокую вероятность наступления ЛИ при совокупности всех дефектов МП.
Выводы
1. По данным 160 заключений КСМЭ зафиксировано 313 дефектов оказания МП. Наиболее часто допускались дефекты диагностики (35,1%) и дефекты лечения (33,2%), наименее часто — дефекты организации МП (11,2%).
2. При наличии дефектов оказания МП выявляется ПСС между частотой дефектов и вероятностью наступления ЛИ; при отсутствии дефектов МП отсутствует ПСС.
3. На вероятность наступления ЛИ больше всего влияют дефекты диагностики (относительный риск составляет 1,14, при 95% дефектов диагностики — от 0,997 до 1,303).
4. Общее число дефектов МП также указывает на высокую вероятность наступления ЛИ (относительный риск 1,225; при 95% дефектов диагностики — от 1,006 до 1,492).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.