Динамика смертности по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы отдельно взятого региона

Время от времени в судебно-медицинской литературе появляются обзоры текущей практики, анализ работы экспертного учреждения за ряд лет и десятилетий. Как правило, такие сообщения ограничиваются констатацией фактов. Исключительно редко в этих публикациях указывается цель предпринятого обобщения — представить состояние того или иного направления экспертной деятельности.

Цель работы — показать динамику числа случаев основных видов насильственной и ненасильственной смерти на материале танатологического отдела отдельно взятого областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Материалом послужили показатели насильственной и ненасильственной смерти, представленные в отчетных данных танатологического отдела областного бюро судебно-медицинской экспертизы за 20 лет — с 2001 по 2020 г. Методика исследования — сравнительный анализ динамики абсолютных и относительных показателей указанных видов смерти и вариационная статистика.

В 2001 г. произведено вскрытые 11 780, в 2020 г. — 13 206 трупов, т.е. число вскрытий увеличилось всего в 1,12 раза. Показатель насильственной смерти в эти же годы составил соответственно 6234 и 2342 (уменьшился в 2,7 раза), ненасильственной — 5546 и 10 864 (рис. 1).

Рис. 1. Динамика общего числа вскрытий трупов лиц, умерших от насильственной и ненасильственной смерти за 2001—2020 гг. (2001 г. — 100%).

1 — ненасильственная смерть; 2 — всего умерших; 3 — насильственная смерть.

Общее годовое число вскрытий трупов оказалось достаточно устойчиво, особенно в течение 2001—2014 гг., с незначительным нарастанием в 2015—2020 гг. Если принять показатель 2001 г. за 100%, то в течение 2001—2014 гг. отклонение от 100% в основном составляло 1—3% с единичными колебаниями +8% в 2003 г. и –8% в 2011 г. С 2015 г. число вскрытий постепенно увеличилось со 108% (2015 г.) до 112 и 115% (2020 г. и 2019 г. соответственно). По отношению к предыдущему относительно устойчивому периоду эти показатели оказались статистически значимыми (p<0,05) (см. рис. 1).

Динамика числа насильственной и ненасильственной смерти в рассматриваемый период представляет собой два разнонаправленных вектора.

Показатель насильственной смерти имеет вид пологой нисходящей волнообразной кривой с постепенным снижением числа случаев этого вида смерти за 20 лет на 62,4%, т.е. со 100 до 37,6%.

Вектор динамики ненасильственной смерти имеет выраженный положительный тренд, при этом кривая более глубокая, волнообразная и с более энергичным периодом подъема с 2013 г. В целом число случаев ненасильственной смерти увеличилось к 2020 г. до 195,9 — 196%, т.е. почти в 2 раза по сравнению с 2001 г.

Представляет интерес соотношение годовых показателей насильственной и ненасильственной смерти. Сначала превалировал показатель насильственной смерти — соотношение 1,3:1,0 в 2001 г. На следующий год соотношение поменялось в пользу показателя ненасильственной смерти — 1,1:1,0. Соотношение (1,1—1,2):1,0 продолжалось еще 5 лет, после чего разрыв стал постепенно увеличиваться и к 2020 г. достиг 1,46:1,0.

Одной из причин значительного роста ненасильственной смерти можно назвать требование правоохранительных органов привлекать экспертов к осмотру всех трупов на месте их обнаружения, в том числе и скоропостижно умерших. В результате после осмотра трупа следователь или участковый уполномоченный выписывает направление на судебно-медицинское вскрытие.

Другой причиной является стремление руководящих органов территориального здравоохранения к вскрытию всех трупов, даже в тех случаях, если пациент длительное время находился под постоянным наблюдением врачей поликлиники и причина его смерти связана с тяжелыми хроническими заболеваниями, как правило, системы кровообращения или онкологической патологией. Так «патологоанатомический материал» оказывается на секционном столе судебно-медицинского эксперта. Как следует из приведенных данных о динамике ненасильственной смерти, число таких умерших неуклонно растет. Напряженность в работе судебно-медицинских экспертов возрастает, что, на наш взгляд, рано или поздно может сказаться на качестве их основной судебно-медицинской работы с «криминальными» трупами.

На рис. 2 отражена динамика показателей основных видов насильственной смерти в 2001—2020 гг.: механической травмы, механической асфиксии, транспортной травмы и отравлений. Перечисленные виды составляют около 85% от общего числа случаев насильственной смерти.

Рис. 2. Динамика основных видов насильственной смерти в 2001—2020 гг.

1 — механическая травма (падение, травма тупая и острая); 2 — механическая асфиксия (повешение, утопление); 3 — транспортная травма; 4 — отравления; 5 — другое.

После небольшого подъема в 2003 и 2006 гг. кривые всех основных видов насильственной смерти демонстрируют выраженную нисходящую динамику вплоть до 2017 г., после чего начинается 4-летний период относительной стабильности. Исключение составляет транспортная травма: при общей снижающейся динамике более высокие показатели наблюдались в 2012 и 2014 г. Эти «пиковые» значения не случайны (p<0,05), но причины таких «всплесков» нельзя объяснить какими-либо медицинскими обстоятельствами. По-видимому, для этого необходимы усилия специалистов правоохранительных и социально-экономических институтов. Можно предположить, что относительная устойчивость всех показателей в течение последних 4 лет станет основанием для осторожного прогноза о сохранении такой тенденции в ближайшие годы.

При общем нисходящем тренде с 2006 г. структурная динамика отравлений далеко не однозначна (рис. 3). Это касается прежде всего соотношения числа случаев смерти от употребления спиртов и наркотиков. На протяжении всего анализируемого периода больше смертельных отравлений спиртами, но соотношение существенно менялось: в 2001—2003 гг. оно составляло (6,1—14,6):1,0, в 2004—2009 гг. стало (4,5—2,9):1,0, а в последующем не превышало 2,5:1,0. За последние 4 года в течение 3 лет соотношение равнялось (1,1—1,3):1,0.

Рис. 3. Динамика некоторых видов смертельных отравлений в 2001—2020 гг. (2001 г. — 100%).

1 — спирты; 2 — наркотики; 3 — прочие.

С 2004—2005 гг. существенно увеличилось число случаев смерти от отравления наркотиками. Это объясняли появлением в экспертном учреждении некоторых современных судебно-химических инструментов, позволявших проводить (оперативно) количественную верификацию наркотиков в биологическом материале, в первую очередь хромато-масс-спектрометрии. Высокая смертность от употребления наркотиков сохранялась весь последующий период. Это дает основание утверждать, что замеченный феномен однозначно указывает на серьезную устойчиво увеличивающуюся долю смертельных отравлений наркотиками в общей структуре отравлений.

Как было показано (см. рис. 1), ненасильственная смерть демонстрирует неизменную восходящую динамику. Структурную динамику этой категории смерти отражают наиболее часто встречающиеся и социально значимые группы: болезни системы кровообращения, инфекционные и онкологические заболевания (рис. 4).

Рис. 4. Динамика основных видов ненасильственной смерти в 2001—2020 гг. (2001 г. — 100%).

1 — новообразования, 2 — болезни системы кровообращения; 3 — инфекции, 4 — пневмонии.

Болезни системы кровообращения в течение всего периода наблюдения занимают доминирующее положение. По сравнению с 2001 г. абсолютное количество умерших к 2016—2020 гг. увеличилось на 50%. Обращает на себя внимание, что доля этих патологических форм в общей структуре ненасильственной смерти постепенно снижается: в течение 2001—2005 гг. доля умерших устойчива и составляет 78—79%, затем в период с 2006 по 2016 г. колеблется от 67 до 77%, а с 2017 г. снизилась с 58—60 до 52% в 2020 г.

Существенное влияние на относительное снижение доли смертей от заболеваний системы кровообращения оказало заметное увеличение доли умерших от онкологической патологии. В самом начале (2001—2004 гг.) доля онкологических заболеваний была устойчиво равна 2%, затем в период с 2005 по 2011 г. постепенно и последовательно увеличилась с 3 до 9%. В последующем, вплоть до 2020 г., доля онкопатологии в структуре ненасильственной смерти устойчиво держится на уровне 11—14% (см. рис. 4).

Следует обратить внимание на долю инфекционной патологии в структуре ненасильственной смерти. Наибольший интерес представляют туберкулез, ВИЧ-инфекция и пневмонии.

В 2001—2008 гг. число умерших от туберкулеза было не менее 145—150 в год с пиком в 2005 г. (230). После 2008 г. число случаев смерти от туберкулеза постепенно снизилось до 19 умерших в 2020 г. Эти показатели можно было бы объяснить успехом борьбы с туберкулезом, однако «снижение» случаев смерти от туберкулеза происходило на фоне увеличения умерших от ВИЧ-инфекции. Так, в период с 2001 по 2007 г. от этой патологии в год умирали 1—3 человека. В последующем их число стало неуклонно расти: в 2002—2007 гг. соотношение туберкулез/ВИЧ-инфекция было (190—50):1, число их почти сравнялось в 2014 г., а в позже составило 1,0:(3,1—6,1) (рис. 5).

Рис. 5. Динамика числа умерших от туберкулеза и ВИЧ-инфекции в 2001—2020 гг.

1 — туберкулез; 2 — ВИЧ-инфекция.

Увеличение числа случаев смерти от ВИЧ-инфекции является объективным фактом. Это объясняется реальным увеличением заболеваемости ВИЧ-инфекцией и улучшением диагностики этого вида патологии.

На рис. 6 отражена динамика смертельных инфекционных заболеваний и показателя «туберкулез + ВИЧ-инфекция». Она выражена практически параллельными ступенчатыми кривыми. Возникает предположение, что показатель смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции связаны между собой, их соотношение колеблется незначительно. Хорошо известно, что у одного и того же пациента часто одновременно диагностируют туберкулез и ВИЧ-инфекцию. При смерти таких больных рекомендуется в качестве основного заболевания указывать ВИЧ-инфекцию, а туберкулез рассматривать как важный коморбидный фон.

Рис. 6. Динамика числа умерших от инфекционных заболеваний и совокупности ВИЧ-инфекция + туберкулез (в процентах к 2001 г.).

1 — ненасильственная смерть (всего); 2 — инфекции (всего); 3 — туберкулез + ВИЧ-инфекция.

В результате в статистику причины смерти попадает ВИЧ-инфекция, а туберкулез остается «за кадром». По-видимому, «реляции о победе» над туберкулезом следует рассматривать как преждевременные.

В последнее время пристальное внимание обращается на смерть от внебольничных пневмоний. Число умерших от этой патологии с 2001 по 2019 г. снизилось более чем в 3 раза. Согласно абсолютным и относительным показателям, это снижение происходило постепенно и достаточно плавно.

Ситуация кардинально изменилась в 2020 г. в связи с пандемией коронавирусной инфекции. Чтобы оценить сложившуюся ситуацию, необходимо сопоставить внебольничную и больничную летальность от коронавирусной пневмонии. На рис. 7 показан понедельный прирост обоих видов пневмонии по данным патолого-анатомического отделения (больничная летальность) и судебно-медицинской экспертизы (внебольничная пневмония). Четко прослеживаются два выраженных пика роста числа умерших от пневмоний — во II и IV кварталах, причем превалирует смерть от пневмонии, наступившей в стационарах в IV квартале, когда соотношение больничной и внебольничной пневмонии достигало 7,5:1,0.

Рис. 7. Смертность от пневмоний по материалам патолого-анатомической (1) и судебно-медицинской (2) служб в 2020 г. (понедельно).

Решение об отнесении пневмонии к основной, или непосредственной причине смерти должно быть доказано.

Выявление самого факта наличия пневмонии у того или иного умершего еще не означает, что обнаруженная пневмония является основной, или непосредственной причиной смерти. Последнее обстоятельство может быть доказано совокупностью результатов различных методов: клинических (история болезни), лабораторных (биохимические показатели тяжелой интоксикации), инструментальных (рентгенологическое подтверждение объема поражения легочной ткани) и морфологических (гистологическое посегментарное исследование легочной ткани для выявления морфологического эквивалента тяжелой или смертельной дыхательной недостаточности). Это особенно важно в период пандемии для максимально возможной объективизации как уровня смертности, так и уровня летальности от конкретной нозологической причины.

1. Представлена динамика общей и основных видов насильственной и ненасильственной смерти на материале отдельно взятого бюро судебно-медицинской экспертизы субъекта РФ за 20 лет — с 2001 по 2020 г.

2. Динамические изменения в течение избранного периода времени наиболее наглядно демонстрируют отношение того или иного годового показателя к исходному, взятому за 100%.

3. Приведенные данные объективно отражают динамику числа и доли отдельных видов смерти, являются лишь начальным этапом предпринятого анализа. Вторым этапом анализа должно стать определение причин объективно выявленных изменений. Для установления этих причин требуется комплексный подход, включающий медицинские (методические, диагностические, организационные), демографические и социально-экономические данные.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Поступила 23.03.2021

Receiver 23.03.2021

Принята в печать 17.04.2021

Accepted 17.04.2021