Виртопсия (виртуальная аутопсия) как метод посмертного неинвазивного лучевого исследования тела закономерно все шире и эффективнее используется при проведении патолого-анатомического вскрытия и судебно-медицинской экспертизы трупа [1—3]. В большинстве случаев компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) применяются в качестве дополнительного метода перед традиционным вскрытием [4]. В ряде случаев КТ и/или МРТ — основные этапы минимального инвазивного вскрытия [5], а в отдельных наблюдениях представляют альтернативу вскрытию [6]. В нашей стране подобные исследования только начинают вводить как в патолого-анатомическую практику, так и в судебно-медицинскую экспертизу тел погибших.

Цель работы — разработка оптимальной схемы организации и проведения посмертных лучевых исследований в Российской Федерации на основании данных литературы и результатов собственных исследований.

Основной причиной, вызвавшей необходимость проведения посмертного лучевого исследования, считается рост количества отказов родственников от вскрытия по религиозным, этическим и иным соображениям [7, 8]. Кроме того, при традиционном вскрытии существуют технические сложности, связанные с особенностями исследования отдельных областей тела, в частности, лица, шеи, дистальных отделов конечностей, а в перинатологии с явлениями мацерации и аутолиза [9], что также служит поводом для отказа от вскрытия.

Сегодня исследователи ряда стран активно развивают и используют современные методы визуализации. Так, для выяснения учреждений, внедряющих виртопсию, и особенностей применения методов лучевой диагностики в судебно-медицинской практике M. Baglivo и соавт. [10] провели анализ статей, опубликованных в 2000—2011 гг. и входящих в базы данных Medline и PubMed. Всего, по данным авторов [10], посмертной судебно-медицинской радиологии была посвящена 661 публикация, включая 606 оригинальных исследований и 55 обзорных работ. В 2000 г. их было только 12, а в 2011 г. — уже 159. Опубликованные исследования выполнены в 41 стране: 65% (427 из 661) статей в странах Европы, 16% (105) — в Азии, 15% (98) — в Америке, 4% (27) — в Австралии и 1% (3) — в Африке. Наибольшее количество статей поступило из Швейцарии (138, или 21%,), Великобритании (80, или 12%), США (75, или 11%), Германия (57, или 9%) и Япония (45, или 7%).

Действительно, Швейцария, Германия, США, Япония и Великобритания — одни из первых стран, в которых начали активно внедрять методы современной визуализации (КТ и МРТ) для исследования тел погибших людей. Основным триггером научно обоснованного применения лучевых методов в судебной медицине следует считать Институт судебной медицины Бернского университета в Швейцарии, в котором возникло новое направление медицинских исследований — виртопсия [11, 12].

К сожалению, в Российской Федерации посмертные лучевые исследования проводятся в единичных учреждениях. В этой связи следует отметить попытки проведения соотечественниками лучевых исследований современными методами ДаКТ и МРТ при производстве судебно-медицинской экспертизы. Это работы по использованию КТ для оценки травматических поражений костей при проведении судебно-медицинской экспертизы трупов [13], результаты комплексной КТ и морфологической экспертизы травмы тела [14, 15], а также применение посмертной диффузионно-взвешенной МРТ изолированных сегментов пояснично-крестцового отдела позвоночника для определения давности наступления смерти [16]. Особого внимания заслуживает опыт внедрения виртопсии в танатологическую практику Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области с июля 2018 г. [17].

Следует указать на собственный успешный опыт применения посмертных лучевых исследований в патолого-анатомической практике. Это внедрение методов виртопсии в патолого-анатомические исследования перинатального периода [18—20]. Так, нами изучены возможности посмертной КТ для диагностики костной патологии [21] и сравнительной оценки скоплений газа в телах мертворожденных и умерших новорожденных [22]. Установлены посмертные МРТ-критерии давности внутриутробной гибели плода [23], а также дифференциально-диагностические МРТ-критерии мертворожденных и умерших живорожденных [24]. Доказана высокая эффективность проведения посмертной МРТ для оценки степени анасарки [25] и неиммунной водянки плода [26], врожденной пневмонии [27] и гипоплазии легких [28, 29]. Показано, что для полноценной диагностики врожденных аномалий развития целесообразно проведение комплексного посмертного КТ- и МРТ-исследования [30—33]. Для визуализации кровеносной системы разработана методика проведения посмертной КТ с контрастным усилением [34, 35], а также комплексного лучевого и морфологического исследования ангиоархитектоники плаценты [36].

Основной причиной низкой активности внедрения виртопсии в Российской Федерации является, на наш взгляд, отсутствие специальной нормативной базы. Поводом для изучения опыта зарубежных исследователей послужила необходимость регулярного проведения патолого-анатомических вскрытий тел погибших плодов, мертворожденных и умерших новорожденных. К сожалению, в большинстве наблюдений внутриутробной гибели плода и мертворождения данные о состоянии плода, плаценты и беременной представлены только сведениями, полученными во время общепринятых соответствующих скринингов беременных. Анализ результатов вскрытия тел погибших плодов и новорожденных затруднен незрелостью органов и тканей, а также развитием процессов мацерации при антенатальной гибели [9].

В этой связи для получения более полной объективной информации о состоянии органов и тканей, а также для определения способа проведения дальнейшего вскрытия нами совместно с сотрудниками отдела лучевой визуализации, начиная с 2012 г., стали проводиться посмертные КТ- и МРТ-исследования в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России.

Одним из первостепенных моментов при организации проведения виртопсий, несомненно, является определение места, где будут выполняться лучевые исследования погибших пациентов. В этой связи интересен опыт Великобритании, опробовавшей три варианта размещения и работы аппаратов КТ и МРТ [37]:

— непосредственно в здании морга;

— рядом со зданием морга или на небольшом расстоянии от него;

— на территории лечебного учреждения.

Каждый из этих вариантов имеет определенные преимущества и недостатки в отношении логистики, графика работы, обучения персонала и финансирования. В Великобритании вследствие особенностей организации проведения вскрытий с учетом деятельности коронеров и интересов родственников умерших аппараты КТ и/или МРТ предпочтительно размещают непосредственно в здании морга. Подобная организация проведения виртопсий в Викторианском институте судебной медицины (Австралия) показала максимальную эффективность организации рабочего процесса и качества исследований [38].

Интересны результаты анкетирования в 2013 г. членов European Society of Paediatric Radiology (ESPR) о проводимых посмертных лучевых исследованиях в перинатологии и педиатрии [39]. На основании полученных ответов установили, что 87% виртопсий проводится в отделениях радиологии или визуализации, причем 57% из них исключительно в отделении радиологии, 30% в отделении радиологии и вне его и только 8,5% в патолого-анатомическом отделении или морге, включая один специализированный Институт судебной медицины. Согласно данным анализа анкетирования O. Arthurs и соавт. [39], в 38 (81%) из 47 учреждений проводилась посмертная рентгенография, в 24 (51%) — КТ, в 18 (38%) — МРТ и в 4 (8,5%) — УЗИ. Только в 4 учреждениях, одно из которых представляли сами авторы статьи, использовали все 4 метода исследования.

На основе собственного опыта проведения виртопсий для наиболее рациональной организации посмертных лучевых исследований в патолого-анатомических отделениях и бюро судебно-медицинской экспертизы нашей страны мы рекомендуем использовать уже имеющееся в учреждении оборудование (таблица). Так, при организации посмертных лучевых исследований в многопрофильном лечебном учреждении, в котором есть отделение лучевой диагностики с функционирующими аппаратами КТ и МРТ, вопрос о закупке таких аппаратов может быть исключен или отложен. В данном случае не требуется также закупка программ для просмотра и обработки томограмм.

Оснащение и организация патолого-анатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы России для эффективного проведения виртопсии

При проведении виртопсии в стенах многопрофильного учреждения актуален вопрос о времени такого исследования, которое будет определяться расписанием приема пациентов с обязательным временным и пространственным (территориальным) разделением потоков больных и тел умерших. Территориальное разобщение представляет собой использование аппаратов КТ и/или МРТ в отдельном помещении в структуре больничного комплекса, в котором не обследуют живых пациентов.

Проведение виртопсии в стенах стационара диктует необходимость строжайшего соблюдения санитарно-гигиенических и этических норм при обращении с телом и его транспортировке. Это, в частности, необходимость выполнения части манипуляций для подготовки к лучевому исследованию, например, введение контрастных препаратов в секционном зале с последующей доставкой трупа в отделение лучевой диагностики.

По нашему мнению [40] и согласно рекомендациям ряда зарубежных коллег [41], выполнение посмертных лучевых исследований, а также проведение анализа полученных данных должен осуществлять высококвалифицированный врач-рентгенолог, хорошо ориентирующийся в динамике развития посмертных процессов и явлений, а также владеющий общими представлениями о лучевой диагностике и неспецифических посмертных изменениях.

При выполнении виртопсии в многопрофильном лечебном учреждении положительным моментом является наличие кадрового состава рентгенологического отделения. Это значит, что для посмертных лучевых исследований могут быть привлечены врачи-рентгенологи отделения, прошедшие специальную подготовку. Лучше — введение отдельной ставки врача-рентгенолога в штатное расписание патолого-анатомического отделения, при этом специальное обучение потребуется для меньшего числа врачей, а рентгенолог будет работать исключительно для проведения и оценки результатов виртопсии.

При планировании проведения виртопсий в бюро судебно-медицинской экспертизы или патолого-анатомическом бюро, расположенном вдали от клинических корпусов, следует их укомплектовать аппаратами КТ и/или МРТ с размещением последних в помещениях этих организаций. Аппараты КТ и МРТ постоянно совершенствуются, поэтому меняются санитарно-технические условия для их размещения. Преимущество посмертных лучевых исследований в структуре судебно-медицинского бюро — возможность их проведения в любое или удобное время. Необходимые манипуляции, включая внутрисосудистое или внутриполостное введение рентгеноконтрастных препаратов, препарирование тела, взятие образцов тканей, могут быть осуществлены как в специальном помещении, так и непосредственно в рентгенологическом кабинете.

Для выполнения и оценки посмертных лучевых исследований в структуре бюро судебно-медицинской экспертизы или патолого-анатомического отделения, расположенного вне клинических корпусов, возникает необходимость введения в штат врачей-рентгенологов и рентгенолаборантов. Количество их зависит от объема планируемых исследований и, соответственно, врачебной нагрузки.

При налаженной системе специальных профессиональных защищенных каналов передачи информации, в частности DICOM файлов, возможна отдаленная (дистанционная) работа врача-рентгенолога. КТ- и/или МРТ-сканирование перед вскрытием проводит рентгенолаборант непосредственно в лучевом отделении, а полученную цифровую информацию пересылают специалисту врачу-рентгенологу для ее оценки и описания патологических находок. Такой вариант передачи информации незаменим для проведения дополнительных дистанционных консультаций независимыми высококвалифицированными специалистами без потери времени на доставку данных.

В качестве аналогии можно привести организацию в 2019 г. референс-центров на базе патолого-анатомических отделений ряда национальных медицинских центров (приказ Минздрава России от 25.03.19 №158н) для оценки, интерпретации и описания результатов готовых иммуногистохимических, патоморфологических и молекулярно-генетических исследований. В основе данных консультаций лежит применение телемедицинских технологий для дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой.

Дистанционная схема оценки результатов лучевых исследований при проведении первичной судебно-медицинской экспертизы не может быть универсальной без полноценных данных осмотра тела и информации об обстоятельствах происшедшего. До проведения вскрытия обязательным является осмотр тела врачом-рентгенологом совместно с судебно-медицинским экспертом для определения наиболее важных областей интереса, тактики и методологии лучевого исследования, а также для последующей корректной оценки полученных результатов виртопсии.

На современном этапе развития посмертных лучевых исследований и имеющихся данных о лучевой картине посмертных процессов окончательное заключение рентгенолог выдает после консультации с патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом [42].

К сожалению, классические протоколы лучевого и патолого-анатомического исследования имеют значительные отличия как в описательной части, так и в построении заключения. При лучевых исследованиях изучению подвергаются либо области интереса, либо отдельные органы или структуры, тогда как при вскрытии изучают все тело целиком, а данные приводят по системам органов.

При формировании заключения врачи-рентгенологи могут дать описательную характеристику находки в спорных ситуациях и поставить предположительный или наиболее вероятный диагноз; порядок выявленной патологии выстраивается в зависимости от ее тяжести. Патолого-анатомическое и судебно-медицинское заключения не предполагают спорных диагнозов и оформляются в соответствии с четкой структурой. При проведении виртопсии за основу необходимо брать протокол патолого-анатомического или судебно-медицинского вскрытия и исследовать все тело с помощью лучевых методов.

Зарубежными коллегами предложен ряд вариантов оформления протокола виртопсии [39, 43], который существенно отличается от протоколов патологоанатомического и судебно-медицинского исследований. Безусловно, существуют отличия их заполнения в разных странах, они не могут быть в полной мере приняты за основу в нашей стране. Именно поэтому вопрос о форме заполнения протокола виртопсии требует дальнейшей разработки и адаптации именно к работе в Российской Федерации. Нам удалось совместить протокол патолого-анатомического исследования с возможностями посмертных лучевых исследований в перинатологии. Разработанный нами протокол отвечает всем требованиям патолого-анатомического описания и построения заключения и успешно используется в работе.

Стоит отметить, что для судебной медицины немаловажной является также возможность одномоментного анализа всего тела и хранения полученных данных в цифровом формате. Эти данные могут быть неоднократно проанализированы в любое время с привлечением дополнительных специалистов без необходимости эксгумации тела.

Важным моментом виртопсии является существенное снижение риска заражения медицинского персонала инфекционными заболеваниями вследствие минимального времени непосредственного контакта с телом [20]. В этой связи в случае смерти больных с верифицированной инфекцией, в том числе с коронавирусной инфекцией (COVID-19), целесообразно проводить виртопсию, а не традиционное патолого-анатомическое вскрытие [44]. Именно виртуальная аутопсия со взятием образцов тканей и органов минимально инвазивными способами позволяет предупредить дальнейшее распространение инфекции, а также сохранить биологическую безопасность и профилактику профессиональной заболеваемости медицинских работников.

Заключение

Виртопсия — высокоэффективный объективный метод исследования трупа. Необходимо ее широкое внедрение в практику работы бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомических отделений. Определять, где размещать соответствующее оборудование, следует исходя из местных особенностей организации медицинской помощи, а также наличия уже имеющихся аппаратов КТ и МРТ и специалистов-рентгенологов. В основе успешного проведения виртопсии лежит тесное сотрудничество врачей-рентгенологов и патологоанатомов или судебно-медицинских экспертов. Посмертные лучевые исследования следует использовать как полноценную часть комплексного патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования для повышения качества и сокращения времени на проведение вскрытия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.