Для повышения качества коронерской аутопсии (The Coroner’s Autopsy — СА) Великобритании и внесения необходимых поправок в законодательство страны о коронерской системе в 2005 г. специалистами NCEPOD^​2​᠎ при участии опытных рецензентов (коронеры и врачи-патологи) был подготовлен отчет, в котором детально проанализированы данные анонимного анкетирования 193 руководителей моргов, опроса 137 начальников коронерских юрисдикций (отделов) и содержание 1691 протокола СА и сопроводительных документов [1].

Анализ выполненных в 2005 г. СА и результаты предыдущих исследований экспертов NCEPOD включали изучение особенностей послеоперационной летальности пациентов разных возрастных групп и определенных видов патологии [2—4]. Установлено, что в зависимости от особенностей летальных случаев только в 13—55% наблюдений патологи направляли патоморфологический материал на гистологическое исследование. Патологам во всем мире хорошо известно, что при вскрытии только по макроскопическим признакам («одним невооруженным глазом») невозможно диагностировать все без исключения патологические состояния. Даже такое «стандартное» заболевание, как бронхопневмония, более чем в 70% случаев не может быть точно установлено без гистологического исследования [5]. Кроме того, при заполнении медицинского свидетельства о смерти в случае онкологического заболевания необходимо указать гистологический тип опухоли (рак), а также его источник происхождения, что также невозможно без гистологии.

Таким образом, современная патоморфология немыслима без микроскопии тканей, с помощью которой можно установить диагноз большинства заболеваний или патологических состояний, вызванных различными причинами. Чтобы внимательно и подробно изучить болезненно измененные органы и ткани в лабораторных условиях, патологи при исследовании трупа в морге по установленным правилам вырезают кусочки необходимых органов определенного размера, затем для сохранения структуры тканей их образцы фиксируют в специальных химических растворах (жидкости) и направляют в специализированные подразделения (гистологические, иммуногистохимические и др.) моргов для выполнения специфических исследований.

Несмотря на очевидность подобных «прописных истин», этому не всегда уделялось внимание, поэтому во всех отчетах NCEPOD отмечено следующее:

— в соответствии с практическими рекомендациями Руководства RCPath^​3​᠎ по секционной практике, независимо от уполномоченного органа, санкционирующего вскрытие (СА или вскрытие клинического случая «по согласованию» с родственниками умершего), во всех случаях вскрытий^​4​᠎ врач-патолог должен вырезать кусочки наиболее значимых органов и тканей (по конкретному случаю) для последующих гистологических (гистохимических) исследований;

— для улучшения качества вскрытий даже в случаях ясной причины смерти, для некоторых видов наиболее значимых патологий врач-патолог должен провести расширенное исследование тканей, способствующее решению таких немаловажных вопросов, как правильность клинической диагностики и лечения; точность и объективность национальной статистики заболеваемости и смертности населения; своевременная профилактика наследственных заболеваний среди родственников умерших; повышение качества обучения морфологов (гистопатологов) на реальных гистологических препаратах и т. д.;

— гистологические исследования органов и тканей при СА проводились в 1,5—2 раза реже, чем в альтернативных случаях вскрытий «по согласованию»;

— при СА между патологами и коронерами часто возникали конфликтные ситуации, связанные с запретом и нежеланием последних санкционировать и соответственно финансировать изъятие кусочков органов и образцов тканей для последующего гистологического исследования, особенно в случаях, «когда разумный диагноз может быть поставлен без данных исследований» [6, 7].

В случаях неразрешимых разногласий между патологом и коронером в отношении запрета изъятия тканей, даже для уточнения причины смерти, патологу было рекомендовано в протоколе вскрытия указать, что «… договоренность о проведении гистологического исследования для уточнения причины смерти (у коронера) была запрошена, но на нее был получен отказ»^​5​᠎.

По общему мнению рецензентов NCEPOD, вопрос об изъятии кусочков органов при СА и их сохранению в виде влажного архива, гистологических препаратов (стекла) и парафиновых блоков в проведенном исследовании был самым спорным^​6​᠎. Наиболее сложной проблемой для коронеров стал поиск законного решения об утилизации (захоронение/кремация) таких биологических объектов после окончания расследования, когда коронер перестает быть ответственным должностным лицом [8—12]. Чаще всего такие сохраненные ткани оставались «во владении у патологов» (в отделении патологии клиник и госпиталей, моргов или в «частных руках» в случаях участия в СА независимых патологов). Данное положение изменилось с принятием «Закона о человеческой ткани» [11], согласно которому после окончания расследования все ткани умершего принадлежат его родственникам, а не патологу или коронеру.

Таким образом, во время коронерского расследования перед назначением СА коронер дает указания патологу «что именно можно вскрывать» и уточняет пожелания родственников умершего в отношении вариантов сохранения тканей. По окончании СА и выполнения гистологических и других исследований патолог может предложить родственникам: кремировать данные объекты, сохранить (архивировать) их для научных и/или учебных целей, вернуть родным и близким умершего.

Проведенным исследованием NCEPOD установлено, что законодательство Великобритании (Правила коронеров, 1984) не предусматривает наличие в протоколе СА пометок об изъятии и сохранении образцов тканей для гистологического и других исследований («Список 2»). Это подтверждает факт проверки 1691 протокола СА: в 598 (35%) из них такие сведения отсутствовали. Тем не менее один из стандартов коронерской системы страны отмечает, что «… в протоколе следует сделать конкретное упоминание о каких-либо тканях, которые были сохранены»^​7​᠎ [13].

По отчетным данным NCEPOD, в 10 (менее 1%) случаях СА патологи, помимо изъятия кусочков тканей для гистологических исследований, целенаправленно изымали целые органы:

— легкое (4) для подтверждения мезотелиомы и асбестоза;

— сердце (3) для исследования кардиомиопатий;

— головной мозг (3): при аномалии мозга в педиатрии; при черепно-мозговой травме у пожилого мужчины (падение на плоскость или удар); при подозрении на деменцию. Все указанные ситуации по сохранению органов были оценены рецензентами NCEPOD целесообразными, так как были направлены на уточнение причин смерти и подтверждения условий и обстоятельств ее наступления.

Итоговым предложением экспертов и рецензентов NCEPOD по проблеме сохранения и утилизации образцов тканей и органов при выполнении СА стала следующая рекомендация: «Протоколы о вскрытии должны четко указывать, были или нет изъяты и сохранены ткани, а также то, что они включают, если они были сохранены»^​8​᠎. В случаях утилизации биологического материала указанные сведения должны быть также отражены в протоколе вскрытия. Все эти организационные процедуры относительно «судьбы аутопсийных тканей являются минимальными требованиями со стороны обеспокоенной общественности»^​9​᠎. Данные положения в виде гарантий и обязательств вошли в список обязательных пунктов по лицензированию всех моргов Великобритании.

В проведенном экспертами NCEPOD анонимном анкетировании руководителей моргов установлено, что в 190 (98%) моргах имелись возможности (техника, лабораторное оборудование, расходные материалы и др.) для проведения гистологических исследований, в 159 (83%) — токсикологических и в 180 (95%) моргах — других специальных исследований. Только 121 (64%) морг имел необходимые условия для хранения изъятых органов и гистологического архива.

Как отмечалось, одним из значимых факторов в принятии решения коронера об изъятии патологом тканей для гистологических и иных исследований являются финансовые затраты на их проведение. Целенаправленного изучения данного вопроса эксперты NCEPOD не проводили, так как было известно, что финансирование производства одного блока гистопрепаратов (анализа) в рамках проведения СА по всей стране находится в широких пределах. Это обусловлено рядом причин. Например, независимые патологи, не закрепленные должностными обязанностями ни за одним моргом или клиникой, должны перекладывать все затраты на коронера (следствие); штатные врачи-патологи и гистопатологи госпитальных отделений могут возложить расходы частично на коронера, а часть финансовых средств на медицинский департамент в случаях одновременного решения задач, стоящих и перед системой коронеров, и перед общественным (национальным) здравоохранением.

В Великобритании общие суммы, которые расходуются коронерами на выполнение гистологических исследований, регулярно проверяются комитетом Британской медицинской ассоциации (British Medical Association — BMA). По состоянию на начало 2005 г. тариф составлял £25 за один блок (минимум) вплоть до £228,50 (максимум). С июня 2005 г. расходы были увеличены до £31,50 за один блок. На практике, чтобы покрыть предполагаемые расходы на такие дополнительные исследования (тесты), как иммуногистохимический или иммуноцитохимический анализ, некоторые патологи заранее договаривались с коронером об общей оплате за СА по более высокому тарифу. Вместо стандартной базовой оплаты за одно вскрытие (£87,70) с одной гистологией (£25) они взимали повышенную оплату за «специальное секционное исследование», стоимость которого составляла £251,15 [14]. При необходимости указанная сумма покрывала расходы на проведение ряда гистологических и гистохимических исследований. Обсуждение данной проблемы экспертами и рецензентами NCEPOD выразилось в предложении ввести более прозрачное и антикоррупционное согласование расходов по финансированию производства СА и специальных лабораторных исследований не на местном, а на национальном уровне.

Результаты рецензирования 1691 протокола СА показали, что только в 229 (14%) случаях патологи брали на исследование биологические жидкости (кровь, моча, содержимое желудка, желчь, стекловидное тело, цереброспинальная жидкость). Токсикологический анализ этих биологических сред предназначался для подтверждения случаев отравления этанолом (39), угарным газом (6) и передозировки наркотиками (140). Кроме того, специальные методы исследовали при подозрении на инфекционные заболевания (28), биохимическое исследование глюкозы (9), цитогенетический анализ у детей (3), исследование легких на наличие асбестовых волокон (4). Во всех этих наблюдениях рецензенты NCEPOD высоко оценили качество СА и результаты дополнительных токсикологических, микробиологических и других специальных исследований. При этом рецензенты отметили, что в сомнительных случаях с выявлением незначительного количества этанола в крови и моче умерших с подозрением на отравление алкоголем измерение бета-гидроксибутирата в крови могло быть полезным в качестве специфического маркера кето-алкогольного синдрома, который может стать причиной внезапной смерти лиц, страдающих хроническим алкоголизмом [15—20].

Безусловно, токсикологические, гистологические и другие виды исследований играют важную роль в секционной практике, и в зависимости от конкретного случая патологам рекомендуется всегда запрашивать следствие на их проведение. Неизбежно это связано с расходами. Токсикологический анализ является самым дорогостоящим: например, стоимость стандартного исследования (скрининг) одного случая по выявлению наркотиков, включая алкоголь, составлял около £250 (стоимость полного токсикологического анализа с июня 2005 г. не должна превышать £785,00). Стандартный тариф на производство микробиологических и биохимических исследований оценивался по £25 для каждого анализа (максимум £228,50, а с июня 2005 г. не более £286,50) [21].

По данным комитета ВМА и проведенного анкетирования руководителей моргов Великобритании, анализ финансовых затрат и пользы, которую приносят дополнительные методы исследования (тесты, скрининги), во многом должны изменить реальную практику СА в стране. В проведенном исследовании рецензенты NCEPOD отметили, что не всем лицам, которые были найдены повешенными или считались наркоманами, а также тем, кто стал жертвой ДТП, было выполнено необходимое токсикологическое исследование. В отличие от других зарубежных стран, где такие анализы были уже обязательными, существовавшие в 2005 г. в Великобритании организационные и нормативные препятствия по проведению специальных лабораторных исследований при СА мешали не только объективному расследованию коронерами таких случаев наступления смерти, но вносили существенные искажения в национальную статистику заболеваемости и причин смерти, а также имели негативные последствия в обществе.

Итоговыми предложениями экспертов и рецензентов NCEPOD по проблеме применения всего спектра дополнительных методов исследования при СА, включая изъятие, сохранение и утилизацию образцов тканей и органов, а также более широкому использованию токсикологических и других методов исследования при вскрытиях стали следующие рекомендации: «Для того, чтобы в коронерских вскрытиях иметь убедительные доказательства о причине смерти, должны быть приняты национальные критерии и стандарты в отношении сохранения органов и тканей для гистологических исследований. Случаи смерти лиц, известных или подозреваемых в злоупотреблении алкоголем и/или связанных с токсическим воздействием наркотиков, должны быть расследованы надлежащим образом»^​10​᠎.

Анализ правильности диагностики причин смерти в 1691 СА рецензенты NCEPOD проводили в соответствии с требованиями Руководства RCPath по секционной практике и инструкций Управления национальной статистики (The Office for National Statistics — ONS) [22]. Из всей совокупности протоколов СА только в 13 (менее 1%) случаях причина смерти не была установлена вследствие наличия у трупов выраженных гнилостных (аутолитические) изменений, проведения патологами лимитированных (ограниченные определенными областями тела) вскрытий и запретов коронеров на проведение специальных (гистологических, токсикологических и др.) исследований.

Сопоставление патоморфологических диагнозов в протоколах СА и сопроводительной клинической документации позволило рецензентам NCEPOD не согласиться с правильностью установленных причин смерти в 310 (18%) случаях. Чаще всего необоснованными были случаи выявления патологической гипертрофии миокарда (бездоказательные наблюдения гипертонической болезни и кардиомиопатий) без учета и сопоставления с клинико-лабораторными исследованиями [19, 23]; не подкрепленные необходимыми доказательствами случаи синдрома внезапной смерти взрослых (sudden adult death syndrome — SADS) и эпилепсии [19, 24]; недиагностированные типы онкологических и инфекционных заболеваний; произвольное, чаще заниженное, отношение патологов к значимым послеоперационным осложнениям; допускалась бездоказательная и необоснованная диагностика отравлений этанолом; игнорировалась значимость воздействия насильственных (травмирующие) факторов в криминальной обстановке, а также повреждений полученных пострадавшими в производственных условиях.

Анализ выявленных организационно-методических ошибок в подготовке и проведении СА в Великобритании позволил рецензентам NCEPOD применительно к некоторым указанным ранее примерам предложить ряд рекомендаций, содержащих следующие указания, направленные на повышение качества выполнения вскрытий:

«Случаи внезапной смерти, предположительно связанные с кардиомиопатией и аритмией (т.е. SADS), должны быть исследованы в соответствии с современными рекомендациями по секционной практике»^​11​᠎.

«Смертельные случаи, предположительно связанные с эпилепсией, должны быть тщательно исследованы в соответствии с действующим планом Департамента по охране психического здоровья Национальной службы здравоохранения: «Повышение качества обслуживания людей, страдающих эпилепсией»^​12​᠎.

«Случаи смерти после медицинских вмешательств и осложнений требуют детального расследования и рассмотрения и не должны сводиться к краткой констатации (заключение) как (например) «ишемическая болезнь сердца» или другим основным сопутствующим заболеваниям. Если медицинская процедура способствовала наступлению смерти, то это должно быть последовательно указано в причине смерти)»^​13​᠎.

Важным дополнением к установлению причины смерти являются клинико-патологические корреляции (clinicopathological correlation — CPC), составленные по форме, утвержденной ONS [25]. Предыдущие отчеты экспертов NCEPOD 1992—1993 гг., составленные в отношении расследования случаев послеоперационной смерти, рекомендовали следующее: «Краткое объяснение принципиальных признаков (клинико-патологической корреляции), лишенное терминологической лексики (жаргона), должно быть частью каждого посмертного исследования»^​14​᠎ [26].

Важность включения СРС в протокол СА также подчеркивается в монографии C. Dorries: «Краткое, хорошо написанное заключение (резюме) часто может принести значительную пользу следователю. Во многих случаях нет необходимости вызывать патолога, чтобы дать устные показания в суде, так как понятное резюме может считаться как доказательство (согласно 37 Правила коронеров). С другой стороны, протокол без резюме или резюме, написанное с непонятными медицинскими терминами, воспринимается в суде с трудом … Желательно, чтобы патолог излагал свой протокол так, чтобы все в суде, особенно родственники умершего, могли понять причину наступления смерти»^​15​᠎ [13].

Тем не менее проведенным исследованием NCEPOD из всего массива протоколов СА только в 1025 (61%) случаях были выявлены СРС в виде краткого эпикриза (резюме). Анализ причин отсутствия СРС в остальных 666 СА в данном случае не проводился.

Исследование проблем качества СА невозможно без анализа таких важных сведений, как длительность выполнения всего исследования (сроки проведения СА и окончательной подготовки протокола) и формы предоставленных данных (соответствие их утвержденным требованиям «Списка 2» Правил коронеров, 1984). Из 1691 протокола только в 1081 (64%) рецензенты NCEPOD рассмотрели длительность (в днях) выполнения СА (между датой вскрытия и датой фактической выдачи протокола, подписанного патологом). Проведенным исследованием было установлено, что в среднем 1081 СА была выполнена за 4 дня, причем за 2 дня выполняли СА без забора тканей на гистологическое и/или химическое исследование и за 15 дней с проведением всех необходимых специальных исследований. Руководство RCPath рекомендует проводить СА в случаях без дополнительных лабораторных исследований в течение 5 рабочих дней, а при их назначении — через 7 дней с момента получения таких данных. После получения всех необходимых данных о причине смерти патолог сообщает эти сведения коронеру, который затем выписывает свидетельство о смерти и передает его родственникам умершего для организации похорон.

Исследование рецензентами NCEPOD протоколов СА на предмет соответствия их формы установленным требованиям «Списка 2» показало, что в 1660 (98%) протоколах эти требования не выполнялись, поскольку в них не было записей о наличии/отсутствии кардиостимулятора в трупе, а также не указано время проведения вскрытия; 23% СА, которые не соответствовали формальным требованиям «Списка 2», фактически были признаны рецензентами NCEPOD как отличные или хорошие. Это свидетельствует о том, что некоторые сведения, указанные в «Списке 2», не являются такими важными и принципиальными, чтобы негативно отражаться на общем качестве С.А. Отмечая, что «Список 2» был разработан достаточно давно [27], эксперты и рецензенты NCEPOD предложили дополнить данный перечень сведениями об истории болезни умершего (анамнез болезни, обстоятельства получения травмы) и данными о наличии СРС.

Эксперты NCEPOD изучили достаточно оригинальные данные, касающиеся качества протоколов вскрытий и профессии специалистов, выполнявших вскрытия (см. таблицу),

Из данных таблицы следует, что судебно-медицинские эксперты имели самый высокий процент (9%) неприемлемых (недопустимые) вскрытий по сравнению с другими специалистами (патоморфологи). Этот факт вызывал большое беспокойство у экспертов NCEPOD, так как считается, что именно судебные медики в Великобритании выполняют пропорционально больше других СА, чем остальные патологи^​16​᠎.

В предыдущих отчетах NCEPOD [2—4] указывалось, что плохое качество выполнения СА и секционной отчетности может быть связано с большой рабочей нагрузкой на патологов, что было подтверждено в исследовании J. Smith [7]. Конфиденциальность и анонимность данного исследования сделали невозможным количественно оценить эту проблему, поскольку не было точно известно, сколько вскрытий выполнили патологи за исследуемый период (январь 2005 г.). Усредненная нагрузка на одного патолога в 2005 г. (700 патологов на 114 600 СА) составила около 164 вскрытий в год. Распределение секционной нагрузки вне всякого сомнения могло искажаться в связи с наличием некоторого количества патологов, выполняющих заметно больше вскрытий, чем усредненный показатель.

В проведенном исследовании рецензентами NCEPOD выступали опытные коронеры и практические патологи. Экспертам NCEPOD было понятно с самого начала, что оценка ими качества СА может отличаться в зависимости от профессионального опыта и персональной субъективности. В связи с этим эксперты NCEPOD проводили совещания и обсуждения каждого конкретного случая СА с участием и коронеров, и патологов, чтобы возможные различные точки зрения можно было бы обсудить между рецензентами коллегиально. После этого каждый случай СА оценивал только один раз один назначенный рецензент.

Проведенный анализ выявил, что в целом большее количество СА было отмечено патологами как «хорошо» и «отлично» (число патологов превышало количество коронеров), однако в процентном отношении в группе коронеров отличных и хороших оценок было больше, чем в группе патологов.

Ретроспективный анализ выполненных в 2005 г. 1691 СА показал, что в зависимости от особенностей летальных случаев патологи Великобритании только в 13—55% наблюдений направляли секционный материал на гистологическое исследование. Отмечено, что, помимо повышения точности в диагностике причин смерти, специальные патоморфологические исследования способствуют следующему:

— установлению правильности клинической диагностики и лечения;

— достоверности показателей национальной статистики заболеваемости и смертности населения;

— возможности своевременной профилактики наследственных заболеваний среди родственников умерших;

— повышению качества обучения морфологов (гистопатологов).

Проблема изъятия тканей и биологических сред для гистологических и токсикологических исследований вызывала частые споры и конфликтные ситуации между патологами и коронерами, в основе которых лежали организационное недопонимание и финансово-экономические причины.

Главная роль в решении вопроса о сохранности и утилизации кусочков тканей и органов с 2005 г. принадлежит родственникам умершего.

Законодательство Великобритании, в частности «Список 2» Правил коронеров (1984), нуждался в существенной корректировке и дополнениях, направленных на решение ряда организационно-методических противоречий, формально мешавших качественному проведению СА.

Во избежание манипуляций коррупционной направленности финансирование самих СА и специальных лабораторных исследований рекомендовано осуществлять на национальном уровне.

Патологам Великобритании предложено строго выполнять утвержденные методические рекомендации RCPath и обращать внимание на случаи внезапной смерти взрослых (SADS), предположительно связанные с кардиомиопатиями и аритмиями, а также на умерших, в анамнезе которых была указана эпилепсия. Детальному исследованию должны подвергаться все случаи смерти после медицинских вмешательств и осложнений с обязательным указанием в свидетельстве о смерти соответствующих пунктов в случаях, если медицинская процедура (операция) способствовала наступлению смерти.

Анализ качества выполнения 1691 СА выявил, что среди всех патологов, выполняющих такие исследования, судебно-медицинские эксперты имели самый высокий процент (9%) недопустимых по качеству вскрытий, что вызывает большое беспокойство у экспертов NCEPOD и требует проведения отдельного изучения и принципиальной оценки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.