Главные характеристики внешнего осмотра (наружное исследование) трупа при коронерской аутопсии (The Coroner’s Autopsy — СА) в соответствии с требованиями нормативных документов перечислены в списке 2 «Правил коронеров» [1]. Одним из важных элементов данного этапа исследования является установление личности умершего, которая, как правило, удостоверяется патологом по сведениям, указанным на прикрепленной бирке или ручном браслете (имя, дата рождения, дата смерти, номер больницы, если смерть наступила в стационаре)2.
Кроме этих данных, специалисты NCEPOD3 в 1691 протоколе СА оценивали полноту регистрации длины тела, массы и особенно питания (индекс массы тела — ИМТ) умерших. Последний показатель отличается своей объективностью и характеризует состояние здоровья человека. В ряде случаев ИМТ может указывать на имеющуюся патологию, например ожирение, и является значимым фактором риска для многих заболеваний (печень, легкие и др.), позволяющим патологу оценить реальную картину прогрессирования заболевания. Размеры сердца коррелируют с размером тела, поэтому ИМТ позволяет точнее определить параметры данного органа [2, 3]. Данный показатель характеризует также степень недоедания, а при исследовании умерших в домах престарелых, динамика снижения ИМТ отражает уровень ухода за пожилыми и немощными пациентами (доказательство заботы персонала хосписов о старых и немощных) или прогрессирование изнурительного хронического заболевания у тяжелобольного в стационаре. В проведенном анкетировании NCEPOD руководители 188 (97%) из 193 моргов Великобритании сообщили о наличии у них необходимого оборудования для взвешивания трупов и измерения их длины, однако рецензирование 1691 протокола СА показало, что только в 561 (33%) случае патологи реально проводили измерения данных показателей [4].
Согласно п. 8.7.5 Руководства RCPath4 по секционной практике: «(в протоколе) должны быть тщательно записаны и измерены значительные поверхностные рубцы, места операций, травмы и т. д. с четким описанием локализации участка … наличие или отсутствие повреждений глаз, половых органов и заднего прохода» [5]. Среди проверенных 1658 (98%) протоколов СА качество и полнота описания наружных повреждений в 70% наблюдений были оценены экспертами NCEPOD как неудовлетворительные. Все без исключения рецензенты (патологи и коронеры) NCEPOD отметили особую значимость таких признаков в случаях насильственной смерти, позволяющих патологам уже на этапе наружного осмотра «… убедить следователя, семью и общественность в наличие доказательств потенциальной (смертельной) травмы и совершенного насилия»5. Кроме того, в изученных протоколах были плохо описаны следы уколов (метки) в известных случаях незаконного употребления наркотиков, следы медицинских манипуляций и операций; крайне низким оказалось качество описания разложившихся (гнилостно-измененных) трупов и признаков внешности, имеющих важное идентификационное значение.
Указанные недостатки и замечания рецензентов выразились в следующих простых рекомендациях NCEPOD, не требующих от авторов данной статьи каких-либо комментариев: «Длина и масса тела (трупа) должны быть измерены, ИМТ вычислен и данные приведены в протоколе. Во всех случаях смерти отчет (протокол) должен четко документировать наружные повреждения или отсутствие таких травм»6.
В проведенном исследовании экспертами и рецензентами NCEPOD было установлено, что непосредственным извлечением внутренних органов у трупов (эвисцерация) в 149 (77%) моргах Великобритании занимаются лаборанты7 и только в 34 (18%) моргах эту работу выполняют непосредственно врачи-патологи. Более того, детально разбираясь в этой проблеме, напрямую связанной с качеством СА, эксперты NCEPOD решали вопрос, нужно ли врачу-патологу или судебному медику самостоятельно осматривать труп перед вскрытием. Оказалось, что «в 1/3 (в 33% (63/193) всех моргов стандартной практикой была необязательность патологов проводить наружный осмотр трупа перед эвисцерацией органов из тела»8. По данным анонимного анкетирования руководителей моргов Великобритании, к факторам, определяющим исполнителя эвисцерации в лице лаборанта, относилось следующее:
а) нехватка времени у врача-патолога вследствие его перегруженности несколькими вскрытиями в течение рабочего дня либо необходимостью длительного переезда в удаленный морг;
б) причисление данного случая СА к учебному для обучения стажирующего врача-патолога или лаборанта;
в) риск и опасность заражения инфекцией;
г) личное мнение патолога (не осматривать труп перед СА);
д) экономия времени патолога и лаборанта.
Все патологи Великобритании, несомненно, знают, какое важное значение имеет непосредственный осмотр трупа именно врачом, а не его помощником из числа лаборантов. Данный запрет фактически постулирован соответствующим указанием в разделе 11 Руководства RCPath по секционной работе: «Ни в коем случае лаборант не начинает вскрывать тело до того момента, пока патолог не проверит личность умершего и не обследует внешнюю поверхность тела, а также не убедится в том, что нет никаких подозрительных обстоятельств, указывающих на то, что смерть не произошла в связи с недавней операцией, или нет никаких доказательств, свидетельствующих о неоптимальной медицинской помощи» [6]. Более того, лаборанту запрещается самостоятельно извлекать головной мозг из полости черепа без консультации с патологом. Помимо вышеуказанных случаев, патологу вместе с лаборантом рекомендуется тщательно осматривать и пальпировать все аномалии и патоморфологические изменения, особенно в случаях, связанных с самоубийствами, перинатальной смертью и летальными исходами после оперативных вмешательств.
Специально этими вопросами эксперты NCEPOD не занимались, но они допускали возможность того, что в ряде случаев СА патологи заранее консультируются с лаборантами лично или по телефону относительно начала исследования (до прибытия патологов в морг). Вполне возможно, что высококвалифицированные лаборанты, вызывающие доверие у патологов, могут достоверно оценить особенности СА в контексте сообщенной им информации и действовать соответствующим образом. Кроме этого, рецензентами NCEPOD было отмечено, что достаточно частой и «смягченной формой отступления» от предписанных правил является нахождение патолога в здании (помещении) морга во время вскрытия, но не у секционного стола, в то время когда лаборант занимается исследованием и эвисцерацией органов.
Анализ специально составленных вопросов и полученных обезличенных анкет от руководителей моргов Великобритании выявил такое количество нарушений, что, как свидетельствуют эксперты NCEPOD, «…общественность (страны) может быть возмущена пониманием масштабов этой (поручительской) практики и ее последствиями»9. Кроме этого, проведенным исследованием также было установлено, что число допущенных нарушений коррелировало с объемами годовой секционной нагрузки на морг10. В моргах с минимальным числом вскрытий подобные нарушения не превышали 25%, а там, где количество СА было больше, пропорционально увеличивались и подобные нарушения — от 33 до 45% [4].
По оценкам рецензентов NCEPOD, общее качество СА было выше в тех случаях, когда врач-патолог самостоятельно проводил наружный осмотр трупа и непосредственно участвовал в эвисцерации органов (тканей). Патологи из состава рецензентов отметили, что даже несмотря на работу в моргах опытных лаборантов, стажеров-патологов и т. д., в тех случаях, когда уже при наружном исследовании трупа выявлялись повреждения, свидетельствующие о возможной насильственной причине смерти, исследование таких случаев предпочтительней было поручать судебно-медицинским экспертам11.
Анализ отраженных выше недостатков выразился в следующих рекомендациях рецензентов NCEPOD, которые фактически повторяли указания Руководства RCPath (2002): «Перед эвисцерацией патолог должен сначала осмотреть тело. Это необходимо для подтверждения личности (умершего), а также для выявления каких-либо наружных признаков, которые могут скорректировать процесс исследования и решить вопрос о возможной необходимости проведения судебно-медицинского вскрытия»12. В данном случае у авторов статьи также нет каких-либо комментариев по этим рекомендациям, поскольку их выполнение является первоосновой (базис) и гарантом качества выполнения патоморфологических исследований.
Оценку качества описания внутреннего исследования в 1691 протоколе СА рецензенты NCEPOD проводили по следующим по пяти критериям:
1) полнота внутреннего осмотра основных органов и систем;
2) анализ случаев вскрытия черепа и исследований головного мозга;
3) анализ частоты взвешивания органов;
4) полнота общего макроскопического описания внутренних органов;
5) полнота описания СА в случаях поздних гнилостных изменений (разложившихся тел).
Большинство прорецензированных отчетов содержали описание внутреннего исследования каждой системы органов. Оценки рецензентов NCEPOD полноты такого описания были признаны в основном хорошими или удовлетворительными. Сердечно-сосудистая система в целом была исследована хорошо, при этом количество деталей и описательных характеристик систем и органов, включенных в протокол СА, зависело от конкретного исследователя (врача-патолога, судебного медика, консультанта гистопатолога и др.) и от особенностей той патологии, которая считалась наиболее важной (см. таблицу). Из данных таблицы видно, что в 40% случаев описание опорно-двигательной (скелетно-мышечной) системы патологами не проводилось, что может сформировать только предположение о ее норме, так как не указано иное (наличие или отсутствие травм и переломов)13. По мнению рецензентов, при решении вопроса об исследовании скелетно-мышечной системы каждый патолог вынужден решать дилемму между значимостью предполагаемой (не известной перед вскрытием) информации, содержащейся в этих тканях, и качеством последующей реконструкции трупа, так как препаровка мышц, связок и расчленение суставов при исследовании этой системы, существенно изменяют внешний облик трупа и требуют затем значительных усилий медицинского персонала по его восстановлению. Именно поэтому, как считают рецензенты NCEPOD, знание патологами обстоятельств наступления смерти умерших в 40% случаев СА делало бы детальное исследование скелетно-мышечной системы совершенно ненужным.
В 14% (238/1691) случаев СА кости черепа и головной мозг не были исследованы (из них только в 5 случаях в сопроводительной документации содержался запрос от коронера не вскрывать голову и ограничиться исследованием грудной и брюшной полостей). В этих случаях рецензенты NCEPOD посчитали, что патологи должны были сделать соответствующие записи в протоколах аутопсий, указывающие на такое указание следствия. Сопоставляя предыдущие отчеты по аналогичной проблеме, эксперты NCEPOD отметили опасную тенденцию удвоения этой цифры (в 1995 г. головной мозг не был исследован в 7% СА) [7]. При этом в настоящем исследовании в большинстве случаев (80%) летальные исходы наступали в больницах или общественных местах, где во многих случаях обстоятельства событий, приведших к смерти, следствию не были точно известны (имели место травмы головы, подозрительные на несчастные случаи, самоповреждения, а также случаи, не исключающие убийства). Кроме того, как и в предыдущих отчетах NCEPOD, головной мозг патологами также не исследовался при длительном нахождении пациентов в клинике (гипоксическое повреждение мозга при передозировках наркотиков) или после медицинских (хирургических) операций [8]14.
В Руководстве RCPath особо подчеркивается, что: «…головной мозг должен быть исследован во всех вскрытиях, уполномоченных коронером или прокурором»15. Как отметили эксперты NCEPOD, существуют исключительные обстоятельства, при которых патолог может не исследовать головной мозг (так называемые приемлемые варианты):
а) если патолог располагает полной клинической информацией и абсолютно уверен в том, что никакой значимой патологии в мозге умершего не содержится (т.е. наличие подходящей экстракраниальной причины смерти);
б) если патолог осознает, что удаление мозга, имеющего минимальное диагностическое значение, вызовет существенный стресс для семьи умершего.
Во всех этих вариантах причины смерти, как правило, известны родственникам умерших (они очевидны и представлены патологиями других органов и систем). В таких случаях коронеры, общаясь с семьями умерших при обсуждении вопроса о вскрытии, иногда спрашивают (и даже предлагают), в какой степени можно ограничить предстоящую СА16 и стоит ли проводить ее в полном объеме.
По мнению экспертов NCEPOD, активное обсуждение данной проблемы среди рецензентов (патологов и коронеров) выявило значительные разногласия, которые в конечном итоге закончились предложением провести в Великобритании более широкое обсуждение всего круга вопросов среди заинтересованных сторон с принятием соответствующего стандарта. При этом для всех случаев смерти в общественных местах было предложено обязательно проводить исследование черепа и головного мозга.
Таким образом, предварительные рекомендации NCEPOD по указанным выше проблемам включают следующие предложения экспертов: «Обычное (нормальное) вскрытие трупа должно быть полным с исследованием всех органов, включая головной мозг. Ограниченные (лимитированные) вскрытия по запросу (следствия) следует рассматривать внимательно и индивидуально в зависимости от конкретного случая, для определения причины смерти. Особо важное значение имеет мнение патолога, который должен настаивать на полном секционном исследовании. Если все системы органов не были исследованы, то заключение патолога и его оценка создадут потенциальные условия для утраты правдивой информации в контексте ее сопоставления с клинической патологией умершего»17.
Анализируя данные рекомендации, авторы статьи могут отметить лишь следующее: никакими ограничениями (лимиты) по отношению к секционному исследованию никогда нельзя будет добиться увеличения качества вскрытий. Только расширение диапазона диагностических методов исследований на системном (организменном), органном (тканевом), клеточном и субклеточном уровнях с привлечением ультрасовременных достижений на основе базовых научных дисциплин (физика, химия, биология и др.) позволит патологам объективно решать поставленные перед ними задачи.
Традиционная аутопсия во всем мире предполагает проводить исследование органов с использованием метода взвешивания. Изучение рецензентами NCEPOD 1691 протокола СА показало, что в 74% (1252) случаев все основные органы (головной мозг, легкие, сердце, печень, селезенка и почки) были взвешены. В остальных 439 случаях такое исследование не проводилось вследствие аутолиза органов либо их отсутствия (использование для трансплантации) или из-за ограничений, наложенных коронером. По данным анкетирования, все без исключения морги Великобритании имеют в наличии весы для взвешивания органов. Исследование вопроса о значимости массы органов в современной диагностике показало, что кроме массы одного сердца18 этот критерий в настоящее время уже мало интересует клинических специалистов. При изучении качества СА рецензенты NCEPOD установили, что описание органа (ов) в протоколах аутопсий может быть хорошим или плохим независимо от указанной массы; именно поэтому, например, гипертрофия левого желудочка сердца, даже если она была правильно подтверждена его увеличенной массой, не обязательно всегда будет гарантировать правильную оценку патологом выявленной сердечной патологии. Кроме этого, не подвергая сомнению точность юстировки весов для взвешивания органов (такие морги в Великобритании не могут иметь аккредитации), в некоторых анкетах NCEPOD содержались утверждения о бесполезности (низкой эффективности) взвешивания органов: «…записи массы органов обеспечивают некоторую форму суррогатного (ложного) качества измерения»19. По мнению экспертов NCEPOD, решение этого вопроса также требует широкого обсуждения патоморфологами всей страны.
Качество и полнота макроскопического описания каждой системы органов, по мнению рецензентов NCEPOD, в 22% (375/1691) СА были хорошими, в 68% (1146/1691) — удовлетворительными. Неудовлетворительные оценки в 10% (170/1691) случаев СА были поставлены из-за отсутствия либо плохого описания: головного мозга, сердца, легких и костно-мышечной системы (в случаях наличия травм с переломами костей и суставов).
По данным NCEPOD, большой проблемой для коронеров Великобритании является расследование летальных исходов в случаях поздних гнилостных изменений, при которых происходит выраженная дезинтеграция внутренних органов и систем организма с утратой особенностей между нормой (здоровыми тканями) и патологическими изменениями.
В исследованном массиве СА только 16 (1%) случаев относились к данной категории. Из обстоятельств наступления смерти среди таких наблюдений преобладали случаи злоупотребления алкоголем и/или наркотиками, а также условия нахождения трупов повешенными в петле (механическая асфиксия при повешении) и с черепно-мозговой травмой. Рецензенты NCEPOD сочли, что большинство из них не были полноценно исследованы патологами, так как внутренние органы (включая череп и головной мозг) не осматривались, также не были взяты ткани и жидкости для дополнительного (гистологическое и токсикологическое) исследования. В большинстве таких случаев причина смерти (заболевание или отравление) и род смерти (самоубийство или убийство) остались окончательно коронерами не расследованными.
Безусловно, только при тщательном наружном и внутреннем исследованиях с использованием всего спектра дополнительных лабораторных методов диагностики специалист может выявить важные патологические изменения, а также исключить другие не менее значимые предположения (подозрения) следствия [9].
По общему мнению рецензентов NCEPOD (коронеров и патологов), в случаях выраженного гнилостного разложения тканей существуют определенные технические возможности по выявлению и экспертной оценке некоторых лекарственных и наркотических веществ, которые необходимо всегда искать при подозрении на отравления, а также у лиц, найденных висящими в петле. Кроме того, учитывая важность и социальную значимость самоубийств и тем более убийств, ряд рецензентов NCEPOD из числа патологов высказались за идею исследования таких сложных случаев только квалифицированными судебно-медицинскими экспертами.
Рекомендации экспертов NCEPOD в данном случае предлагают: «Разлагающиеся тела должны быть тщательно изучены (т.е. наружное и внутреннее исследования) с целью выявления значимых травм, первичных патологий и сопутствующих заболеваний; токсикологические исследования должны быть выполнены в зависимости от обстоятельств»20. Стоит отметить, что содержание данных рекомендаций согласуется со многими положениями, изложенными отечественными учеными и специалистами во многих руководствах, учебниках, инструкциях, справочниках и пособиях.
Заключение
Опубликованный отчет с ретроспективным анализом 1691 СА и анкетированием руководителей моргов Великобритании, проведенные экспертами NCEPOD под эгидой Национального агентства по вопросам безопасности пациента (NPSA), направлены на повышение качества СА всей коронерской системы страны. В отчете подчеркивается, что данные секционные исследования во всех случаях должны обязательно включать:
— измерение длины и массы трупа с вычислением ИМТ;
— подробное документирование наружных повреждений либо содержать примечание об их отсутствии;
— все СА должны проводиться только врачами: патологом, гистопатологом, судебно-медицинским экспертом с обязательным осмотром тела перед началом эвисцерации органов;
— объем исследований полостей тела должен быть максимальным, с полным описанием всех внутренних органов и систем;
— гнилостное разложение трупа не является основанием для его «поверхностного» (лимитированного) исследования, а требует более внимательного отношения исследователя с обязательным описанием всех органов и систем с забором тканей и жидкостей для выполнения специальных лабораторных (гистологические, токсикологические) исследований.
Анализ других важных аспектов работы патологов и коронеров Великобритании планируется представить в следующем сообщении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Продолжение. Начало статьи опубликовано в № 3 2017 журнала «Судебно-медицинская экспертиза».
2В зависимости от особенностей случая проведение СА может быть назначено коронером не только в госпитальном, но и в местном (общественном) морге с участием патолога, состоящего на учете в данной юрисдикции (офис коронера).
3Национальное конфиденциальное дознание исхода (лечения) и (наступления) смерти пациента (The National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death — NCEPOD).
4Королевский колледж патологов (The Royal College of Pathologists, RCPath).
5«…to assure the coroner and the family and the public that, at this level at least, there is, or is not, evidence of potential injury or foul play» (с. 54) [4].
6Recommendation: The height and weight should both be measured, the BMI calculated, and the data given in the report. In all deaths, the report must clearly document external injuries or the absence of such injuries.
7Дословное название этой должности — техник по патологической анатомии (Anatomical pathology technologist, APT).
8In one third, 33% (63/193) of all mortuaries, it was standard practice that the pathologist was not obliged to inspect the body externally before the evisceration and organ removal commences (с. 57) [4].
9«…the public may be disconcerted to realise the extent of this delegatory practice and its implications» (с. 60) [4].
10По количеству вскрытий (в год) все морги Великобритании были разделены на четыре условные группы: до 52, 53—520, 521—999 и свыше 1000.
11Как данное пожелание экспертов NCEPOD реализовалось на практике в отчете не указано, так как определением компетентности патолога или судебного медика по исследованию конкретного летального исхода в Великобритании занимаются коронеры.
12Recommendation: Before evisceration of a body, the pathologist must inspect the body first. This is to confirm identity, to observe any external features that might modify the process of examination and to consider the possible need for a forensic examination (с. 60) [4].
13По мнению рецензентов NCEPOD, в протоколе СА было бы целесообразно отмечать, что данная система органов не обследовалась, так как в противном случае по умолчанию предполагается, что она является нормальной.
14По мнению экспертов NCEPOD, примечательно, что при наличии клинических и радиологических данных об установленной гипоксической смерти мозга патологи никогда не включали их в подтверждение установленной патологии и не опровергали их последующей гистопатологией.
15«…the brain should be examined in all postmortems authorised by a coroner or procurator fiscal» [5].
16По мнению авторов статьи, в основе таких лимитированных (ограниченные) вскрытий лежит финансовая составляющая, направленная на сокращение расходов коронеров на производство СА (подробнее эта проблема будет обсуждаться в следующей публикации авторов).
17Recommendation: Normally a complete autopsy should be performed, with all organs including the brain examined. Limited autopsies — upon request — should be carefully considered on a case by case basis and when complete examination is essential to determine the cause of death the pathologist must insist upon that. If an organ system is not examined, consideration and account should be made of the potential information lost, in the context of the deceased’s clinical pathology.
18При оценке ряда сердечных заболеваний пока еще никто не оспаривает значение массы сердца и описания гипертрофии левого и правого желудочка, особенно в случаях, когда они коррелируют с ИМТ.
19«…recording the organ weights provides some form of surrogate quality measure» (с. 66) [4].
20Recommendation:Decomposed bodies should be thoroughly examined (i.e. external and internal examinations) to identify significant injuries, primary pathologies and comorbidities, and toxicology should be performed as appropriate (c. 68).