Судебно-медицинская экспертиза случаев насильственной смерти при различных травматических воздействиях в разных регионах России составляет от 35 до 50% от всех вскрытий. Наибольшее количество исследований приходится на механическую травму: травму, причиненную тупыми и острыми предметами, транспортную травму, травму от падения с высоты. В ряде случаев на вскрытии выявляют онкологическую патологию, которая за последние 10 лет значительно чаще стала встречаться в судебно-медицинской практике [1].

Одно из опасных осложнений онкологических заболеваний — разрыв органа, пораженного опухолью. В таких ситуациях, кроме определения характера повреждений, механизма травмы, установления причины смерти, эксперту необходимо определить роль опухоли в развитии смертельных осложнений.

Особую сложность для экспертной оценки представляют случаи, если спонтанный разрыв органа, пораженного опухолью, происходит в условиях незначительной травмы с последующим развитием терминальных процессов и наступлением смерти. Для оценки выявленных патологических процессов, осложненных онкологическим процессом, и их взаимосвязи с травмой необходима разработка судебно-медицинских критериев диагностики спонтанных (болезненно измененных) и травматических разрывов внутренних органов.

В современной отечественной литературе [2] очень мало данных по экспертной оценке выявленной онкологической патологии и ее осложнений при наличии травмы.

Цель исследования — изучение случаев спонтанного и травматического разрыва органов, пораженных опухолью, по результатам собственных исследований и данным литературы.

Травматические и спонтанные разрывы опухолевых образований головного мозга наиболее характерны для артериовенозных мальформаций, ангиом оболочек головного мозга и сосудистых сплетений [3], метастазов в твердую оболочку головного мозга серпа большого мозга (falxcerebri) [4]. При данных патологиях даже незначительная черепно-мозговая травма (ЧМТ) может стать причиной разрыва [3]. Иногда разрывы гемангиом, особенно кавернозных, очень трудно дифференцировать от травматических повреждений головного мозга [5].

Внезапная дилатация желудочков мозга при ЧМТ при наличии в них отрицательного давления приводит к разрыву субэпендимальных вен и ангиом, локализующихся в области сосудистых сплетений. Важно отметить, что подобные разрывы могут иметь отсроченный характер [3]. Описан случай разрыва опухоли через 25 ч после автотравмы: у пострадавшего из повреждений обнаружили только ушибленную рану головы [3]. Опубликовано наблюдение внезапной смерти через 7 ч после родов вследствие разрыва арахноидальной артерии опухолевыми эмболами хориокарциномы [5].

Для образований головного мозга характерен так называемый феномен re-rupture: сперва формируется минимальный разрыв с небольшим кровотечением, а затем происходит значительное разрушение опухоли с развитием острой кровопотери [4].

Причиной разрывов опухолей головного мозга могут стать эпилептические припадки, при этом к смерти приводит не только кровотечение, но и аспирация желудочным содержимым с асфиксией [6].

Механическая травма головного мозга крайне редко становится причиной формирования опухоли. Согласно данным литературы [7], из 14 000 наблюдений после тяжелой ЧМТ только в 8 случаях развились новообразования головного мозга с латентным периодом от 6 до 22 лет, при этом локализация опухоли не всегда соответствовала области травмы.

Для спонтанного разрыва опухолей головного мозга характерно формирование субдуральных гематом в области височной доли в пределах 3 см от латеральной (сильвиева) борозды, кровоснабжающейся кортикальными ветвями средней мозговой артерии. Причины появления таких гематом: 1) перпендикулярные анастомозы, соединяющие кровеносные сосуды твердой оболочки головного мозга и кортикальных артерий; 2) адгезия между твердой оболочкой головного мозга и кортикальными артериями, что является причиной разрыва опухоли и повреждения стенки артерии даже при незначительной ЧМТ; 3) остаточные явления субдуральной гематомы после ЧМТ, которые способствуют адгезии [4].

Метастазы в твердую оболочку головного мозга вызывают деструкцию кровеносных сосудов с субдуральным кровотечением, что может имитировать ЧМТ [8]. Спонтанные субдуральные кровоизлияния наблюдаются при раке почки или метастатическом поражении печени. Причиной таких кровоизлияний становится гипокоагуляция [4, 8].

Таким образом, при наличии геморрагических осложнений со стороны головного мозга, онкологического процесса и травмы в области головы необходимо сопоставлять все выявленные морфологические признаки, позволяющие установить спонтанный или травматический характер разрыва сосудов.

Травматическое повреждение опухоли легкого может приводить к так называемому синдрому спавшегося легкого (fallenlungsyndrome). Впервые синдром описали Weisel и Jake в 1953 г. Для него характерно смещение коллабированного легкого к периферии, при этом у 90% взрослых отмечаются переломы ребер [9]. Вероятные причины синдрома: 1) сильная компрессия грудной клетки с уменьшением ее переднезаднего и увеличения латерального размеров; 2) дислокация плевры при фиксированной грудной клетке в случаях внезапного торможения автомобиля; 3) полный или неполный разрыв бронхов, пораженных опухолью [9].

Описаны случаи тупой травмы за 5 мес до развития синдрома спавшегося легкого. Вторично этот синдром может приводить к раку легкого [9]. Иногда рак легкого развивается в области расположения инородного тела после огнестрельного ранения, но такие случаи крайне редки и, по данным литературы [7], составляет один на миллион.

Травма может спровоцировать развитие метастазов уже имеющейся опухоли. Описано появление метастазов рака легкого в мышцах бедра в первую неделю после перелома бедренной кости, причем в самой кости опухолевых клеток не обнаружили [7].

Для оценки травматического повреждения легкого применима следующая шкала (Scaling system) [10]: grade 1 — односторонняя контузия с повреждением части доли легкого (при двусторонней контузии расценивается как grade 3); grade 2 — односторонняя контузия с повреждением целой доли легкого; grade 3 — односторонняя контузия с повреждением нескольких долей легкого. Возможно развитие пневмоторакса с разрывом дистальных отделов воздухоносных путей; grade 4 — гематома паренхимы легких небольших размеров с разрывом сегментарных или долевых бронхов либо разрыв внутрилегочных кровеносных сосудов с формированием гематомы больших размеров; grade 5 — разрыв кровеносных сосудов ворот легких; grade 6 — тотальное разрушение ворот легких [10].

При спонтанном (нетравматическом) разрыве опухолей легких с развитием пневмо- и гемоторакса существуют следующие механизмы формирования пневмоторакса [11, 12]: 1) некротические изменения опухоли обусловливают расширение и разрыв альвеол; 2) формирование бронхопульмональной фистулы в области плеврального основания периферической опухоли; 3) уменьшение размеров опухоли при лучевой или химиотерапии (также при саморегрессии); 4) компрессия и ишемический некроз прилежащей легочной ткани.

Наиболее часто спонтанный пневмоторакс наблюдается при метастазах в легких остеосаркомы, синовиальной саркомы, лейомиосаркомы, эндометриальной стромальной саркомы, ангиосаркомы, злокачественной гемангиоэндотелиомы и хориокарциномы [12—15]. Последняя характеризуется чрезмерной васкуляризацией, нарушением кровообращения и тенденцией к формированию некрозов в опухоли. В результате этого из метастазов хориокарциномы часто развиваются кровотечения (так называемый синдром хориокарциномы), которые являлись причиной смерти в 44% всех секционных случаев данной опухоли. Кровоизлияния в легкие — наиболее частое проявление синдрома хориокарциномы. Риск развития кровотечения может увеличиться при химиотерапии [16].

Спонтанный пневмоторакс также вызывает шваннома при болезни Реклингхаузена [12], лимфангиоэндотелиома, характеризующаяся формированием множественных кист, разрыв которых приводит к бронхопульмональному свищу [17]. При раке легкого пневмоторакс развивается крайне редко (0,03—0,05% всех случаев карцином легких) [11, 12]. Пневмоторакс больше характерен для плоскоклеточного рака с формированием полостей в паренхиме опухоли [15].

Спонтанные разрывы метастатических образований легких зависят не от размеров узлов, а от гистологического типа опухоли и проведения лекарственной терапии [13, 14].

При прорастании карциномы легкого в стенку аорты можно выявить медионекроз и кистозный медионекроз с формированием аневризмы грудного отдела аорты и ее разрывом [18].

Представляем 3 клинических наблюдения. 1. Пациент поступил в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с клиническим диагнозом рак левого нижнедолевого бронха с переходом на левый главный бронх и врастанием в нисходящую аорту, Т4N0M0, стадия IIIA. Выполнена расширенная комбинированная левосторонняя пневмонэктомия с резекцией и протезированием грудного отдела аорты. При гистологическом исследовании выявили умереннодифференцированный плоскоклеточный рак, прорастающий в стенку аорты. В средней оболочке аорты большое количество мукоидных кист с вовлечением более одной ламеллярной единицы (кистозный медионекроз, grade 3), очаговой потерей ядер на 2/3 ширины медиального слоя аорты (медионекроз, grade 3). Данные морфологические признаки подобны признакам, которые наблюдаются при идиопатическом кистозном медионекрозе Эрдгейма с высокой вероятностью разрыва аорты.

Описан феномен формирования кист в легком вследствие некроза паренхимы опухолей и лизиса субплевральных метастазов в результате целенаправленной терапии эрлотинибом и гефитинибом [19, 20]. В 1% случаев через 2—7 дней от начала химиотерапии развивается пневмоторакс [19]. При метастазах рака легкого в брюшную полость химиотерапия может вызвать перфорацию органов желудочно-кишечного тракта [20].

При лучевой терапии рака легкого и его метастазов возможно лучевое повреждение крупных легочных сосудов с развитием гемоторакса из псевдоаневризмы легочной артерии. Частота подобного осложнения 1—6% [21].

2. Пациентам 55 и 63 лет провели дистанционную гамма-терапию в дозе 30 и 40 Грей по поводу рака легкого. Через 2 дня у первого и 60 дней у второго возникло аррозивное легочное кровотечение с летальным исходом. При гистологическом исследовании у обоих больных выявили острый радиационный пневмонит с повреждением эндотелия легочных артерий, что явилось причиной кровотечения (рис. 1).

Частота повреждений селезенки среди повреждений других органов брюшной полости составляет 20—30%. В таких случаях разрывы селезенки классифицируются как травматические и спонтанные [22].

Одним из механизмов разрыва может стать сдавление патологически измененной селезенки брюшной мускулатурой во время физической активности (чиханье, кашель, дефекация) [22].

Для оценки травматического повреждения селезенки применима специальная балльная шкала (Scaling system) [10]. После травмы селезенки через несколько месяцев или даже лет может развиться так называемый спленоз [23, 24], характеризующийся имплантацией частиц селезенки по брюшине и сальнику, органам малого таза и крайне редко по органам грудной клетки и в подкожную основу [25]. «Имплантаты» отличаются от добавочных долек селезенки более мелкими размерами (менее 0,5 см в диаметре), имеют неправильную форму, сращены с органами, на которых они имплантируются [25].

Иногда в случаях поражения опухолью при отсроченных на несколько дней разрывах под капсулой селезенки видны мелкие (до нескольких мм в диаметре) кисты, заполненные прозрачной жидкостью в виде капель или зерен жемчуга, напоминающие герпетические высыпания и выявляющиеся чаще всего на передней поверхности селезенки [25]. Их происхождение связано с надрывом капсулы и образованием грыжевидных выпячиваний селезеночной ткани. Некоторые авторы [26] считают, что это лимфангиэктазии, возникающие в связи с препятствием оттоку лимфы в выпавшей через надрыв селезеночной ткани.

3. Пациент, 33 года, умер через несколько часов после спленэктомии по поводу травматического разрыва селезенки. На вскрытии в области хвоста и задних 2/3 тела поджелудочной железы обнаружили псевдокисту массой около 330 г и размером 10×15×8 см, заполненную сгустками крови. При гистологическом исследовании установили, что стенка кисты лишена эпителиального покрова и представлена фиброзной и жировой тканью с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, гемосидерозом [27].

При изучении операционного макропрепарата выявили поперечный разрыв 2,5 см с подкапсульной гематомой в ткань селезенки у заднего полюса на ее диафрагмальной поверхности. Размер органа 10,0×8,0×4,5 см. Под капсулой селезенки — мелкие, заполненные прозрачной жидкостью пузырьки диаметром 0,3—0,5 см, напоминающие герпетические высыпания (рис. 2). Микроскопическое исследование позволило установить геморрагический инфаркт селезенки, а также тромбоз селезеночной вены с явлением канализации и эндотелизации тромботических масс, что свидетельствует о возникновении тромбоза за 2—5 дней до смерти.

Причиной смерти явилось внутрибрюшное кровотечение из ложа селезенки и селезеночно-диафрагмальной связки с развитием ДВС-синдрома.

Спонтанные разрывы патологически измененной селезенки иногда становятся причиной внезапной смерти [28]. Их частота составляет 0,1—0,5% от общего количества разрывов селезенки [22]. Соотношение мужчин и женщин при патологических разрывах селезеночной ткани 3:1 [29, 30]. Причины спонтанных разрывов селезенки: опухоль (30,3%), инфекция (27,3%), воспаление неинфекционной этиологии (20%), лекарственные (ятрогенные) причины (9,2%) и прочие (13,2%) [29].

Первый случай спонтанного разрыва селезенки описал Рокитанский в 1861 г., а затем Аткинсон в 1874 г. (цит. по [22]). С 1966 по 2007 г. в мировой литературе [22] опубликовано 454 случая спонтанного разрыва селезеночной ткани. Такие разрывы наиболее характерны для острого лимфоцитарного лейкоза, острого и хронического миелогенного лейкоза, неходжкинской лимфомы, хронического лимфоцитарного лейкоза [30]. Причиной разрыва селезенки могут быть не только гематологические заболевания, но и солидные опухоли: гепатоцеллюлярный рак, карцинома поджелудочной железы [29], мелкоклеточный рак легких [31], метастазы в селезенке [29], гемангиоперицитома селезенки [32].

При установлении причины разрыва селезенки в случае наличия злокачественной опухоли в других органах важно помнить, что метастазы в селезеночной ткани обнаруживают в 50% всех секционных случаев с диссеминацией опухолевого процесса [25].

Резекция легкого по поводу опухоли обусловливает сильный кашель в послеоперационном периоде. У больных значительно сокращаются мышцы брюшного пресса, при этом происходит сжатие селезенки, растяжение ее капсулы с последующим спонтанным разрывом селезеночной ткани [33]. Смещение селезенки, растяжение ее капсулы и формирование спонтанного разрыва органа также наблюдаются после резекции большой части левого легкого, вследствие чего поднимается левый купол диафрагмы [33].

Помимо сдавления селезенки брюшным прессом, существует еще 3 механизма разрыва селезеночной ткани, пораженной опухолью [22, 34]: 1) увеличение давления в селезенке вследствие выраженной гиперплазии клеток; 2) окклюзия кровеносных сосудов клетками опухоли, что приводит к тромбозу и инфаркту селезенки, интерстициальному и подкапсульному кровотечению с разрывом капсулы; 3) инфильтрация капсулы клетками опухоли с формированием капсулярных разрывов.

Причины, которые способствуют разрыву селезенки при злокачественных опухолях, — это выраженная спленомегалия и циторедуктивная химиотерапия [22]. Увеличение массы селезенки является основным фактором риска спонтанных разрывов. В литературе [8] описано только 2 наблюдения разрыва селезенки при массе 200 г. В 18% случаев разрыву селезенки предшествует циторедуктивная химиотерапия, которая вызывает лизис клеток [30]. Описано наблюдение спонтанного разрыва селезенки через 9 дней после начала химиотерапии [35].

Риск спонтанного разрыва селезенки, пораженной опухолью, возрастает с возрастом. Известно только 2% случаев спонтанного разрыва селезеночной ткани у лиц до 20 лет [35]. Важным диагностическим критерием спонтанных разрывов селезенки являются отсутствие травмы в анамнезе, периспленических рубцов и спаек как результат травматического повреждения [29].

Травматические и спонтанные разрывы печени наиболее часто встречаются при гепатоцеллюлярном раке (85,7%), циррозе (4,3%), аденомах (5,7%) и ангиомах (2,9%) печени, а также при метастазах в печени (1,4%). Даже незначительная тупая травма живота может стать причиной разрыва органа [36, 37].

Для оценки травматического повреждения печени применима балльная шкала (Scaling system) [10]. Важно отметить, что вид опухоли и ее гистологические особенности не влияют на объем повреждения печени при травме.

Спонтанные разрывы печени наблюдаются в 10—14,5% всех случаев гепатоцеллюлярного рака [38, 39]. Смертность колеблется от 33 до 67%, разрывы более характерны для азиатских народов [40]. Особенно велика вероятность разрыва при фиброламеллярном варианте гепатоцеллюлярного рака, а также при сочетании рака печени с циррозом [41, 42]. Другими факторами риска являются размер опухоли более 5 см в диаметре, субкапсулярная локализация образования, портальная гипертензия, некроз опухоли, инвазия опухоли в крупные кровеносные сосуды печени, распространение опухоли на капсулу печени и в прилежащие мягкие ткани [40, 42].

Прорастание опухоли в забрюшинное пространство или диафрагму может стать причиной разрыва правого купола диафрагмы, чему иногда способствует подъем по лестнице или повышенная физическая активность [43]. Разрыв печени может быть осложнением химиоэмболизации гепатоцеллюлярного рака [44]. Разрыв печени с кровотечением наблюдается у 1/3 больных с аденомами печеночной ткани, которые часто ассоциированы с приемом оральных контрацептивов и встречаются у женщин молодого возраста [36].

Около 20% населения имеют гемангиомы печени, которые обнаруживаются в 0,4—7,4% всех секционных наблюдений. Смертность при разрыве гемангиом наблюдается в 36,5% случаев, при этом опухоль имеет большие размеры (6—25 см) [39]. Первый случай спонтанного разрыва гемангиомы печени в 1898 г. описан Van Haefen, с тех пор в мировой литературе появилось только 33 подобных наблюдения [39].

Травматический разрыв почек, пораженных опухолью, развивается, как правило, при механической травме тупым предметом, экстракорпоральной литотрипсии и биопсии опухолевой ткани [45]. Для оценки повреждения почек с опухолью применима балльная шкала (Scaling system) [10].

Наиболее склонны к спонтанным разрывам и кровоизлияниям ангиомиолипома почки (29,1% всех почечных опухолей со спонтанными разрывами), почечно-клеточная карцинома (26,1%), а также метастатические опухоли. Дополнительными факторами риска при этом могут стать почечная недостаточность, гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, узловатый полиартериит [45].

Спонтанные кровоизлияния под капсулу почки или в периренальное пространство впервые описал Wunderlich в 1856 г. (так называемый Wunderlichsyndrome). Опухоли как причина развития данного синдрома встречаются в 57,7% случаев [46, 47].

До 15% всех ангиомиолипом осложняются субкапсулярными разрывами и кровоизлияниями. Важным макроскопическим признаком ангиомиолипомы почки становится обнаружение среди геморрагических масс участков жира [45]. Очень велика вероятность спонтанного или травматического разрыва ангиомиолипомы при размере опухоли более 4 см в диаметре [48].

Светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака — вторая по частоте опухоль, склонная к спонтанным разрывам и кровоизлияниям. Косвенными макроскопическими признаками злокачественности процесса при этом являются наличие кальцификатов в опухоли, поражение периренальной жировой клетчатки и почечных синусов, увеличение регионарных лимфатических узлов, распространение опухоли в почечную вену [45].

Травматический разрыв поджелудочной железы более часто наблюдается при поражении солидно-псевдопапиллярной опухолью, муцинозной цистаденомой и протоковой аденокарциномой [49—51]. Для оценки травматического повреждения поджелудочной железы с опухолью применима балльная шкала (Scaling system) [10].

Возможны спонтанные разрывы солидно-псевдопапиллярной опухоли, муцинозной цистаденомы и цистаденокарциномы поджелудочной железы. Такие разрывы связаны с массивным кровоизлиянием в опухоль и увеличением внутриопухолевого давления [49]. Фоновым состоянием, способствующим разрыву, служит беременность вследствие высокой концентрации прогестерона в опухоли [50].

Злокачественные опухоли поджелудочной железы могут стать причиной спонтанного разрыва селезенки благодаря прорастанию в ворота и ткань селезенки, обструкции, тромбозу и тромбофлебиту селезеночной вены [13, 51]. Фоновыми заболеваниями, способствующими разрыву селезенки, являются хронический алкогольный панкреатит, панкреонекроз хвоста поджелудочной железы и панкреатическая псевдокиста [52].

Травматический разрыв надпочечников, пораженных опухолью, наблюдается крайне редко (0,03—3,0%) вследствие глубокого расположения органов в забрюшинном пространстве [45, 53]. Разрыв и кровоизлияния из опухолей надпочечников формируются, как правило, после значительной тупой травмы и ассоциированы с другими висцеральными повреждениями. Для оценки повреждения надпочечников с опухолью применима балльная шкала (Scaling system) [10].

Обычно повреждение надпочечников одностороннее (более 90% случаев). Правый надпочечник страдает чаще, чем левый (77%), так как правая надпочечниковая вена более короткая. Другой причиной более частого повреждения правого надпочечника является сдавление его между позвоночником и печенью [45]. Для травматического повреждения надпочечников характерно два механизма: гиперрастяжение и сдавление (прямое или вторичное при компрессии спинного мозга) [54].

После травмы в перикапсулярном пространстве надпочечника может сформироваться гематома, впервые описанная в 1863 г. Чаще всего такая гематома формируется после травматического разрыва кист надпочечников, но может появиться после механического повреждения феохромоцитомы [54]. Травматические разрывы феохромоцитом, как правило, обусловлены психиатрическими случаями (депрессия, суицидальные попытки, делирий), которые часто становятся причиной травмы. Смертность от травматического разрыва феохромоцитомы составляет 44,7% [53]. Травма может вызвать инвазию и диссеминацию опухоли, чаще всего за счет увеличения неоваскуляризации. Распространение опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам может быть связано также с повышением давления в опухоли при механической травме, диагностических и хирургических процедурах [54].

Возможен спонтанный разрыв опухолей надпочечников. Он индуцируется антикоагулянтной терапией, стрессом, гипотензией и сепсисом [45, 53]. Опухоли надпочечников — третья по частоте причина спонтанных периренальных кровоизлияний (Wunderlichsyndrome) [46]. Риск кровотечения и спонтанного разрыва надпочечника повышается при размерах опухоли более 4—6 см [55]. Спонтанный разрыв характерен для псевдокисты, миелолипомы, гемангиомы, феохромоцитомы и аденомы надпочечника [45, 53]. Адренокортикальный рак может привести к разрыву органа при размерах опухоли более 10 см [56]. Чаще всего спонтанные разрывы и кровоизлияния происходят при наличии метастазов в надпочечниках (при раке легкого, почечно-клеточной карциноме, раке молочной железы, толстой кишки, меланоме) [45].

Таким образом, анализ случаев травматического и спонтанного разрыва внутренних органов, пораженных опухолью, показал, что вероятность разрыва зависит от гистологического вида и локализации образования, размера опухоли, расстояния от капсулы органа, вовлечения крупных кровеносных сосудов, степени выраженности некротических изменений и наличия кист в опухоли, проведения лучевой и химиотерапии.

Разрыву опухоли могут способствовать антикоагулянтная терапия, прием оральных контрацептивов, беременность, фоновые заболевания (цирроз печени или хронический панкреатит), алкогольная интоксикация, спленомегалия, гипокоагуляция вследствие диссеминации процесса и метастатического поражения печени.

Опухоль может быть причиной разрыва других органов (например, разрыв селезенки при опухолях печени и поджелудочной железы), кровоизлияний в другие органы (например, в головной мозг при раке почки).

Незначительная травма при отсутствии или минимальных повреждениях кожного покрова может спровоцировать разрыв опухоли со смертельным кровотечением. Разрыв образования иногда отсроченный, с развитием через несколько часов или суток.

Предлагаем судебно-медицинские критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику спонтанных разрывов опухоли и механической травмы органа, пораженного опухолью.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.