Экспертная оценка морфологии повреждений почки при установлении механизма, прижизненности и давности травмы

Почки являются одним из наиболее часто травмируемых органов забрюшинного пространства при травме живота тупыми предметами [1-5].

Основная задача судебно-медицинских исследований при механических повреждениях - установление механизма, прижизненности и давности образования травмы [6-10]. В последние десятилетия появились работы, посвященные травме почек, но остается неисследованной морфология повреждений этого органа для решения вопроса об особенностях механизмов образования травмы очек [2]. Кроме того, в литературе [11, 12] отсутствуют надежные критерии, по которым можно установить прижизненность и давность образования повреждений почки, в том числе с учетом влияния на развитие реактивных изменений некоторых дополнительных факторов, например шока.

Цель исследования - комплексное морфологическое исследование по установлению механизма, прижизненности и давности образования повреждений почек при тупой травме живота.

Проанализировали данные 30 экспериментальных исследований по моделированию травмы почки на изолированном органе. Полученные морфологические данные сопоставили с таковыми из практических экспертных наблюдений с известными обстоятельствами получения травмы.

Для выявления признаков, свидетельствующих о прижизненности и давности травмы, оценивали патоморфологические изменения в 123 случаях травмы почки с различной длительностью посттравматического периода. Особенности морфодинамики воспалительного устанавливали путем сравнительного анализа патоморфологических изменений в кровоизлияниях мягких тканях (в проекции поврежденных почек) и в паренхиме поврежденных почек с учетом двительности периода с момента травмы и до наступления смерти.

Травма почек может сопровождаться массивной кровопотерей. Для уточнения влияния геморрагического шока на особенности морфологических изменений в травмированной почке провели 240 экспериментов по моделированию тупой травмы почек и мягких тканей на лабораторных животных при кровопотере и без нее. Оценивали патоморфологические изменения в почках при гиповолемии, обусловленной геморрагическим шоком, а также при нормоволемическом состоянии. В качестве лабораторных животных использовали самцов белых крыс линии «Вистар» массой 180-200 г. Экспериментальное моделирование тупой травмы осуществляли в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР № 755 от 12.08.77) и «Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях» (Страсбург, 18 марта 1986).

На заключительном этапе сопоставили выявленные патоморфологические изменения на практическом и экспериментальном материале. Вычисляли средние величины, их ошибки и достоверность различий (t-критерий Стьюдента).

Для выявления особенностей механо- и морфогенеза повреждений в почках при тупой травме проанализировали секционный материал танатологического отдела Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, полученный от 253 трупов лиц, погибших в результате механической травмы, сопровождавшейся повреждениями почек. Повреждение почек было связано с тупой травмой тела в результате различных транспортных происшествий, падения с высоты, а также при воздействии твердых тупых предметов с ограниченной травмирующей поверхностью.

Установили, что в 52% наблюдений при наличии повреждений почек какие-либо наружные повреждения в проекции расположения органа отсутствовали.

Проведенные экспериментальные исследования на изолированных органах и секционные наблюдения с известными обстоятельствами травмы позволили определить, что характер повреждений почек отражает основные виды деформации, которые испытывает орган в момент травмы. Морфологические особенности повреждений в зоне сжатия и растяжения паренхимы почки помогают устанавливать конкретный механизм образования повреждения.

Установили, что для растяжения паренхимы почки характерны образование разрывов с ровными отвесными, хорошо сопоставимыми краями, разрыв капсулы, соответствующий разрыву паренхимы. Стенки разрывов отражают строение почки в виде колонок, при этом образование надрывов капсулы и паренхимы почки происходит параллельно основному разрыву (рис. 1, а).

Процесс сжатия почки характеризуется образованием разрывов с неровными краями и элементами размозжения ткани почки, несоответствием повреждения капсулы повреждению паренхимы органа, бесструктурной поверхностью повреждений паренхимы с небольшими разрозненными участками колончатого строения (см. рис. 1, б).

В результате проведенной работы предложен алгоритм описания повреждений почек с учетом структуры органа и его анатомо-топографических особенностей.

В исследовательской части «Заключения эксперта» необходимо описать все выявленные при наружном исследовании повреждения кожи и мягких тканей поясничной области. При описании травмированной почки надо указывать следующее: а) локализацию каждого из выявленных повреждений относительно анатомических образований органа: поверхности, полюса, края, отношение к воротам; б) ориентацию длинника каждого из выявленных повреждений; в) характер повреждения: кровоизлияние, трещина капсулы, разрыв, отрыв, фрагментация, размозжение; г) форму повреждения, применяя общепринятую геометрическую терминологию; д) размер: длина, ширина, глубина; е) морфологические свойства повреждения: характер краев, концов, стенок и дна разрыва; ж) целостность капсулы почки (если капсула повреждена, то соотношение разрыва капсулы и паренхимы).

Следует отметить, что при исследовании почки, предварительно фиксированной в 10% нейтральном формалине, более отчетливо определяются морфологические признаки, характеризующие зоны сжатия и растяжения.

При микроскопическом исследовании, проведенном в срок до 1 ч, в зоне травмированного органа наблюдается кровоизлияние с четкими контурами эритроцитов, пристеночным расположением единичных нейтрофилов в микрососудах и периваскулярно. В период от 1 до 3 ч формируется очаговая периваскулярная лейкоцитарная реакция с неравномерным распространением нейтрофилов. Кроме того, выявляется вакуольная дистрофия эпителия проксимальных канальцев, а также очаговые некробиотические изменения.

В период от 3 до 6 ч происходят гемолиз форменных элементов в центральной части кровоизлияния, выпадение фибриновых масс, диффузная лейкоцитарная инфильтрация, а также нарастание объемной плотности деструктивных изменений эпителия проксимальных канальцев, превышающая 50%.

В срок от 6 до 12 ч наблюдали расширение перифокальной зоны посттравматического кровоизлияния, лейкоцитарную инфильтрацию с увеличением количества макрофагов, а также значительное увеличение выраженности диффузной лейкоцитарной реакции в зоне кровоизлияния.

В период от 12 до 24 ч выявляли формирование выраженной полиморфно-клеточной реакции с преобладанием нейтрофилов в составе инфильтрата, а также увеличение объемной плотности деструктивных изменений эпителия проксимальных канальцев, превышающей 80%.

Результаты морфометрических исследований показаны в табл. 1 и 2.

Сравнительная оценка патоморфологических изменений при экспериментальном моделировании травмы почки позволила выявить сопоставимую морфодинамику изменений в почках у человека и при моделировании травмы у лабораторных животных. Особенности демаркационного воспаления в мягких тканях характеризовались преобладанием нейтрофилов во всех вышеуказанных временных интервалах после травмы.

При геморрагическом шоке более информативным стал факт выявления более выраженной динамики воспалительных и реактивных изменений по сравнению с нормоволемическим состоянием.

Сравнительная оценка выявленных реактивных изменений в эксперименте позволила высказать предположение, что при механической травме на фоне нормоволемии отмечалась клеточная реакция мягких тканей более активная, чем в почках. Об этом свидетельствовали значимые различия в численной плотности инфильтратов перифокальных зон кровоизлияний. Указанные особенности морфодинамики объясняются, по нашему мнению, прежде всего особенностями течения окислительно-восстановительных, метаболических и трофических процессов, связанных с органно-тканевой специфичностью.

Кроме того, следует отметить увеличение объемной плотности деструктивных изменений в перифокальной зоне паренхимы почек с преобладанием дистрофических изменений по сравнению с некротическими. Так, начиная с 12 ч после травмы, объемная плотность этих изменений превышала 50% и достигала значения примерно 60% к концу первых суток.

Как отмечалось, в условиях геморрагического шока интенсивнее происходит смена клеточных популяций. Такая морфодинамика в норме и условиях геморрагического шока объясняется активацией симпатико-адреналовой системы при массивной кровопотере. Кроме того, при геморрагическом шоке наблюдали более раннее развитие некробиотических изменений канальцевого эпителия и клубочков вне зоны травмы. При сравнении показателей численной плотности перифокальных инфильтратов отметили, что на фоне явлений шока клеточная реакция развивалась гораздо активней (рис. 2).

Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что деформация, которую испытывает почка при тупой травме, сопровождается растяжением паренхимы органа и характеризуется образованием разрывов с ровными отвесными сопоставимыми краями. Разрывам капсулы соответствуют разрывы паренхимы; стенки образовавшихся разрывов отражают строение почки в виде колонок. Для сжатия почечной ткани при ее деформации характерно образование, разрывов с неровными краями, имеющими признаки размозжения; разрывам капсулы не соответствуют разрывы частично бесструктурной паренхимы с единичными участками, сохраняющими колончатое строение.

Патоморфологическая оценка реактивных изменений в почке при тупой травме в секционных наблюдениях и в эксперименте позволила выделить характерные прижизненные морфологические изменения: посттравматические кровоизлияния, нарушение целостности структуры клубочков, канальцев и стенок сосудов, кровоизлияние в капсулу клубочков, малокровие и спадение капилляров петель клубочков, наличие крови в просвете дистальных и проксимальных канальцев, острые расстройства кровообращения с формированием микротромбов, отек паренхимы и стромы органа.

Характерна морфодинамика воспалительных изменений почки у человека в различные сроки после тупой травмы:

- до 1 ч - кровоизлияния с четкими контурами эритроцитов, пристеночным расположением единичных нейтрофилов в микрососудах и периваскулярно;

- от 1 до 3 ч - формирование очаговой периваскулярной лейкоцитарной реакции и неравномерное распространение нейтрофилов в посттравматическом кровоизлиянии, вакуольная дистрофия эпителия проксимальных канальцев с единичными микронекрозами;

- от 3 до 6 ч - гемолиз форменных элементов в центральной части кровоизлияния, выпадение фибриновых масс, очагово-диффузная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение объемной плотности деструктивных изменений эпителия проксимальных канальцев, превышающей 50%;

- от 6 до 12 ч - расширение лейкоцитарной инфильтрации с увеличением количества макрофагов в перифокальной зоне, значительное увеличение выраженности диффузной лейкоцитарной реакции в зоне посттравматического кровоизлияния;

- от 12 до 24 ч - формирование полиморфно-клеточной реакции с преобладанием нейтрофилов в составе инфильтрата, увеличение объемной плотности деструктивных изменений эпителия проксимальных канальцев, превышающей 80%.

Сравнительная оценка патоморфологических изменений при экспериментальном моделировании травмы мягких тканей и почки позволила выявить следующее: а) динамику патоморфологических изменений в почке, сопоставимую с таковыми у человека; особенности демаркационного воспаления в мягких тканях, характеризующегося преимущественным преобладанием нейтрофилов при всех временных периодах проведенного исследования; б) более выраженную динамику реактивных и воспалительных изменений при гиповолемии, обусловленной массивной кровопотерей, с развитием геморрагического шока по сравнению с нормоволемическим состоянием.

Представленные данные могут быть информативны в случаях изолированной травмы почек, особенно при отсутствии повреждений кожи и подкожной основы в проекции расположения органа.

Конфликт интересов отсутствует.