Мониторинг заболеваемости ВИЧ-инфекцией по данным судебно-медицинской экспертизы Москвы

Системное эпидемиологическое наблюдение и регистрация заболеваемости таких социально значимых заболеваний, как ВИЧ-инфекция, туберкулез, парентеральные вирусные гепатиты, являются важными и необходимыми для повышения эффективности и оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий и формированию эпидемиологического прогноза.

В Российской Федерации реализована эффективная система эпидемиологического мониторинга ВИЧ-инфекции. Ежегодно на наличие антител к ВИЧ обследуются около 18% населения. Вместе с тем отдельные больные ВИЧ-инфекцией могут быть не осведомлены о своем заболевании либо по различным причинам не обращаются за соответствующей медицинской помощью. В связи с этим работа судебно-медицинской службы по уточнению показателей заболеваемости и социально значимых болезней и смертности от них приобретает особое значение. Для эффективности такой деятельности необходима отлаженная система взаимодействия судебно-медицинской службы с территориальными центрами профилактики и борьбы со СПИДом.

Проанализированы первые результаты реализованного на территории Москвы пилотного проекта по оперативному установлению ВИЧ-статуса поступающих в танатологические отделения трупов. В бюро СМЭ Москвы разработан алгоритм мониторинга, позволяющий получать информацию о больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в Московском центре профилактики и борьбы со СПИДом (далее — МГЦ СПИД). Проект направлен как на повышение обоснованности при установлении судебно-медицинского диагноза и причины смерти, улучшение качества статистических данных о причинах смерти, так и на уточнение данных при ведении реестра больных ВИЧ-инфекцией, более объективную оценку эпидемиологической ситуации.

Особое значение проект приобретает с учетом ряда присущих мегаполису факторов, негативно влияющих на эпидемиологическую ситуацию: маятниковая трудовая миграция, иностранные миграционные потоки, наркотрафик.

ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующая антропонозная болезнь, путь передачи — контактный. Характерно специфическое поражение иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Возбудитель — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), относящийся к семейству ретровирусов. Выделяют два типа ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Почти все зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции вызваны типом ВИЧ-1. В настоящее время принято разделение ВИЧ-1 на подтипы, обозначаемые буквами А, B, C, D, F, G, H, J, K и объединяемые в группу М, 15 циркулирующих рекомбинантных форм (СRF) и подтипы (группы) О и N. Географическое распространение подтипов ВИЧ разнообразно. Так, в Восточной Европе и Центральной Азии преобладают подтипы, А и В. Клинические проявления СПИДа, приводящие к гибели инфицированного человека, — оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообразования и аутоиммунные процессы [1, 2].

В приложении к Инструкции по заполнению годовой формы государственного федерального статистического наблюдения № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» (утверждена приказом Минздравсоцразвития России № 166 от 17.03.06) установлена следующая классификация стадий ВИЧ-инфекции.

Стадия I — «стадия инкубации» — период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее составляет от 3 нед до 3 мес. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, антитела к ВИЧ еще не выявляются.

Стадия II — «стадия первичных проявлений», первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Данная стадия может иметь несколько вариантов течения:

— IIА — «бессимптомная»; характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется только выработкой антител (сероконверсия);

— IIБ — «острая инфекция без вторичных заболеваний»; проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых оболочках (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Могут увеличиваться печень, селезенка, отмечается диарея. Иногда развивается «асептический менингит», проявляющийся менингеальным синдромом;

— IIВ — «острая инфекция с вторичными заболеваниями». На фоне прогрессирующего иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен летальный исход. Часто антитела к ВИЧ выявляют только в конце острой фазы. Острая фаза развивается не у всех ВИЧ-инфицированных; вследствие трудности ее диагностики число таких случаев оценить сложно [1].

Стадия III — «субклиническая стадия», характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что объясняется компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD4-клеток. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется. В данный период — положительные серологические реакции на ВИЧ-инфекцию при проведении ИФА и ИБ при отсутствии клинических признаков болезни. Длительность субклинической фазы составляет в среднем 5—7 лет. Основным клиническим проявлением этой стадии является «персистирующая генерализованная лимфоаденопатия»  — увеличение лимфатических узлов (не менее 1 см в диаметре) в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющее свой объем в течение не менее 3 мес при отсутствии какого-либо текущего заболевания.

Стадия IV — «стадия вторичных заболеваний», связана с истощением популяции CD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии IVА, IVБ, IVВ:

— стадия IVА обычно развивается через 6—10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожного покрова, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;

— стадия IVБ чаще возникает через 7—10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период более глубокие и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши;

— стадия IVВ проявляется преимущественно через 10—12 лет с момента заражения. Для нее характерны развитие тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованный характер; поражение центральной нервной системы.

Стадия V — «терминальная», проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной умирает в течение нескольких месяцев.

На фоне иммуносупрессии, вызванной ВИЧ-инфекцией, возможно развитие различных вторичных заболеваний. ВОЗ определен перечень инфекций и состояний, свидетельствующих о наличии у больного СПИДа.

1. Множественные или возвратные бактериальные инфекции у ребенка в возрасте до 13 лет.

2. Кандидоз пищевода.

3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких.

4. Инвазивный рак шейки матки.

5. Диссеминированный или внелегочный кокцидиомикоз.

6. Внелегочный криптококкоз.

7. Криптоспоридиоз кишечника с синдромом диареи длительностью более 1 мес.

8. Цитомегаловирусная инфекция у пациента старше 1 мес с поражением органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов.

9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.

10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.

11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес, бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше 1 мес.

12. Диссеминированный или внелегочный гистоплазмоз.

13. Изоспороз кишечника с синдромом диареи длительностью более 1 мес.

14. Саркома Капоши.

15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет.

16. Лимфома Беркитта.

17. Иммунобластная лимфома.

18. Первичная лимфома мозга.

19. Диссеминированные или внелегочные микобактериозы, вызванные M. kansasii, M. avium-intracellulare.

20. Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет (как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией).

21. Внелегочный туберкулез (как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией).

22. Другие недифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы.

23. Пневмоцистная пневмония.

24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 мес).

25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

26. Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные.

27. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше 1 мес.

28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

Для каждого региона мира характерна своя структура вторичных заболеваний в зависимости от региональной структуры инфекционной патологии [3].

По данным ВОЗ, в конце 2013 г. в мире насчитывалось примерно 35 млн людей с ВИЧ-инфекцией, из которых 2,1 млн человек приобрели ВИЧ-инфекцию в 2013 г. [4].

Основной причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией остается диссеминированный туберкулез. Риск развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией выше в 20—30 раз, чем в основной популяции. Как правило, наблюдается генерализованная форма туберкулеза с легочными и внелегочными метастазами. У больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией с учетом высокой частоты внелегочного распространения туберкулеза в диагностике немаловажная роль отводится гистологическому исследованию лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов. Туберкулез может являться как инфекцией, ассоциированной с ВИЧ, так и заболеванием, на фоне которого развивается ВИЧ-инфекция.

Необходимо отметить, что сегодня своевременно начатое лечение позволяет предотвратить развитие иммунодефицита, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных ВИЧ-инфекцией. Расчетная продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией при эффективной терапии фактически ограничена биологическим возрастом больного [5].

В Москве в 2014 г. наблюдалась относительная стабилизация темпов развития эпидемии с минимальным приростом заболеваемости среди жителей города.

В конце 2014 г. общее число ВИЧ-инфицированных, зарегистрированных на территории Москвы, составило 83 896 человек. Из них 47 673 (56,8%) — жители города, 25 548 — жители других регионов России, 6878 — иностранные граждане и 3797 — лица без определенного места жительства. Показатель пораженности составил 334,9 на 100 тыс. населения, что ниже среднероссийского показателя (461,6).

В 2014 г. в Москве впервые выявлено 6718 случаев ВИЧ-инфекции. Среди них 3060 жителей Москвы, 287 лиц БОМЖ (в 2013 г. — 361), 2775 жителей иных регионов РФ (в 2013 г. — 2631) и 596 — иностранных граждан (в 2013  г. — 645). Таким образом, доля жителей Москвы среди всех впервые зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц в 2014 г. составила 45,5%.

В целях оперативного установления ВИЧ-статуса трупов, поступающих в танатологические отделения, бюро СМЭ Москвы совместно с МГЦ СПИД разработан алгоритм взаимодействия, позволяющий осуществлять мониторинг трупов на наличие ВИЧ-инфекции, повышать обоснованность судебно-медицинского диагноза и улучшать качество статистики о причинах смерти.

Пилотный проект по осуществлению данного мониторинга начат 26 ноября 2012 г. в одном из танатологических отделении бюро СМЭ. Проведенная содружественная работа с МГЦ СПИД показала целесообразность дальнейшего статистического анализа. С 14 января 2013 г. мониторинг был распространен на все танатологические отделения и продолжается до настоящего времени.

При осуществлении мониторирования в танатологическом отделении организуется направление факсимильных информационных запросов в МГЦ СПИД по поводу поступивших в отделение трупов. Факсимильные запросы о трупах, поступивших в выходные и праздничные дни (в том числе в субботу), направляются в МГЦ СПИД на следующий рабочий день.

За конкретным сотрудником регистратуры морга закреплена обязанность взаимодействия с МГЦ СПИД. Запросы в отделение клинической эпидемиологии МГЦ СПИД направляются ежедневно в отношении всех поступивших в морг трупов опознанных лиц, имеющих постоянную регистрацию в Москве, входящих в возрастную группу от 15 до 40 лет. Учет и хранение копий факсимильных запросов также осуществляется ответственным сотрудником регистратуры.

В информационном запросе в МГЦ СПИД содержатся следующие сведения о трупах: Ф.И.О., пол, возраст, адрес проживания. Запросы из различных танатологических отделений города поступают в заранее установленное время.

В МГЦ СПИД производят сверку сведений, направленных в запросе, с регистром больных ВИЧ-инфекцией. При наличии сведений о ВИЧ-инфекции у лиц, трупы которых подвергаются судебно-медицинскому исследованию, в день поступления запроса информацию с указанием номера и даты иммунного блота на бумажном носителе в закрытом опечатанном конверте направляют с курьером в танатологические отделения бюро СМЭ Москвы.

При получении от МГЦ СПИД сообщения о наличии у конкретного трупа ВИЧ-инфекции сотрудник регистратуры делает соответствующую запись с указанием даты получения информации в разделе лабораторных исследований Журнала регистрации трупов.

В день окончания производства экспертизы (исследования) трупа, в отношении которого получены сведения о наличии ВИЧ-инфекции, судебно-медицинский эксперт танатологического отделения производит следующие действия:

— направляет в МГЦ СПИД в запечатанном конверте извещение со следующими данными: Ф.И.О. трупа, пол, возраст, адрес регистрации трупа, номер и дата «Заключения эксперта» или «Акта исследования», окончательный диагноз и причина смерти (из медицинского свидетельства о смерти), Ф.И.О. эксперта;

— вносит в регистрационную карту «Судебно-медицинского исследования трупа» сведения:

— о дате поступления сообщения из МГЦ СПИД о наличии у трупа ВИЧ-инфекции;

— о дате направления в МГЦ СПИД извещения с указанием окончательного диагноза и причины смерти.

Мы публикуем промежуточные результаты анализа ВИЧ-статуса умерших за период с октября 2013 г. по июнь 2014 г. Из Бюро СМЭ в МГЦ СПИД Москвы в этот период были направлены сведения о 234 окончательно установленных диагнозах у трупов, поступивших в танатологические отделения.

Судебно-медицинский диагноз ВИЧ-инфекции установили у 171 мужчины и 63 женщин (рис. 1).

Подавляющее большинство лиц с установленным при судебно-медицинском исследовании диагнозом «ВИЧ-инфекция» находились в трудоспособном возрастном периоде — от 21 года до 40 лет.

Из 234 случаев ВИЧ-инфекции, установленной в МГЦ СПИД, в бюро СМЭ ВИЧ-инфекция как основное заболевание фигурировало 53 раза (1-я группа) и как сопутствующее заболевание — 181 раз (2-я группа) (рис. 2).

В 1-й группе в 33 случаях ВИЧ-инфекция явилась основной (первоначальной) причиной смерти, причем преобладала IVB стадия заболевания (рис. 3).

ВИЧ-ассоциированные заболевания в 1-й группе приведены на рис. 4.

За период мониторинга случаев ВИЧ-инфекции выявили в 2012 г. — 154; в 2013 г. — 142; в 2014 г. — 148. В предшествующий мониторингу 2011 г. количество диагностированных случаев ВИЧ-инфекции составило 119. Таким образом, по сравнению с 2011 г. мониторинг способствовал увеличению выявления случаев ВИЧ-инфекции соответственно на 29,4% (2012 г.), 19,3% (2013  г.) и 24,4% (2014 г.).

Во 2-й группе, где ВИЧ-инфекция диагностирована как сопутствующее заболевание, в 84 (46%) случаях первоначальной причиной смерти явилось острое отравление наркотическими веществами и этиловым спиртом, в 18 (10%) — сочетанная травма тела при ДТП и падении с высоты, в 3 (2%) — механическая асфиксия. Причина смерти не установлена в 3 (2%) случаях вследствие выраженных гнилостных изменений трупа. Во всех остальных 73 (40%) случаях имелись прямые или косвенные признаки хронической экзогенной интоксикации (рис. 5).

Во 2-й группе также были проанализированы ВИЧ-ассоциированные заболевания, диагностированные в качестве сопутствующих заболеваний. Так, туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов диагностирован в 7 (4%) случаях, пневмония — в 17 (9%), лимфопролиферативные заболевания — в 2 (1%) (рис. 6).

Таким образом, при взаимодействии с МГЦ СПИД судебно-медицинский диагноз «ВИЧ-инфекция» в подавляющем большинстве случаев установлен у мужчин трудоспособного возраста. В 1-й группе, где ВИЧ-инфекция являлась основной (первоначальной) причиной смерти, превалировала IVB стадия заболевания (62,3%). Туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов отметили в 51% случаев. В качестве сопутствующего заболевания в судебно-медицинском диагнозе ВИЧ-инфекция упоминалась в 77,4% случаев.

Проведенная работа позволила повысить выявляемость ВИЧ-инфекции у трупов, поступающих в танатологические отделения бюро СМЭ, и обеспечить актуализацию статистических данных по ВИЧ-инфекции.

Результаты исследования свидетельствуют о важном значении взаимодействия судебно-медицинской службы с территориальными центрами профилактики и борьбы со СПИДом в контексте эпидемиологического мониторинга ВИЧ-инфекции.

Конфликт интересов отсутствует.