Внезапная сердечная смерть (ВСС) — групповое понятие, объединяющее ряд нозологических единиц, формируемых различными непрерывными патологическими процессами, развивающимися в сердечно-сосудистой системе. Наибольшее значение в клиническом и социальном отношении имеют формы ВСС, связанные с ишемической болезнью сердца (ИБС) и алкогольной кардиомиопатией. Факторы риска ВСС достаточно хорошо изучены, к ним относятся зрелый и пожилой возраст (в среднем 40—60 лет), принадлежность к мужскому полу, курение, ожирение, артериальная гипертензия с гипертрофией миокарда, гиперхолестеринемия, психоэмоциональный стресс, резкие перепады метеорологических условий [1]. В современной научной литературе встречаются работы, указывающие на хронологические закономерности ВСС. Так, некоторые авторы наблюдали минимум смертности в воскресные дни, но отсутствие сезонных колебаний [2], другие не обнаружили недельных ритмов в возникновении острого коронарного синдрома [3], третьи выявили максимальное количество остановок сердца в среду [4].

Цель исследования — установление хронологических закономерностей недельных и месячных ритмов наступления ВСС с учетом пола и возраста умерших, а также приема алкоголя.

Материалами исследования послужили акты КУ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики за 1997—2002 гг. Чебоксары и Новочебоксарска. В рабочей матрице регистрировали пол, дату рождения и смерти, наличие алкоголя в крови и/или моче (по результатам судебно-химического исследования). Учитывая, что 80—90% всех наблюдений ВСС обусловлено ИБС, а 10—20% приходится на кардиомиопатии, миокардиты, пороки развития сердца и сосудов, синдром удлинения интервала Q—T [5], эти диагнозы по кодам МКБ-10 включались в выборку (коды I210—I239 — Инфаркт миокарда, I250, I200—I209, I241—I249, I252—I259 — другие ишемии сердца). Всего было зарегистрировано 2596 случаев смерти от ВСС, из них 1898 (73,1%) мужчин и 698 (26,9%) женщин. У 1041 (54,1%) мужчины в крови и моче алкоголь не обнаружен, 857 (45,2%) перед наступлением смерти принимали алкоголь, 449 (64,3%) женщин алкоголь накануне смерти не употребляли, у 249 (35,7%) — в крови или моче найден алкоголь.

Рассчитывали среднее количество смертей за один год, за день недели, месяц и стандартное отклонение (М±σ); долю смертей по дням недели и месяцам года; число смертей, приходящихся на один рабочий, один выходной и один праздничный день. Наступлением дня недели, праздничных, рабочих и выходных дней считали первую минуту календарных суток (00:01). При учете праздничных дней в их число включали и воскресные дни, если они сочетались с первыми, т. е. предшествовали или наступали сразу за праздничными днями.

Кроме того, были учтены основные метеорологические факторы: влажность и температура воздуха, точка росы (данные метеослужбы Чувашской Республики^​1​᠎). Полученные данные использовали для регрессионного анализа с целью выявления их вклада в развитие ВСС. Статистическую значимость различий в одном временном интервале между разными группами (мужчины и женщины, употреблениее алкоголя) оценивали по методу χ² (хи-квадрат) либо по z-критерию. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Общая характеристика случаев ВСС и приема алкоголя. Средний возраст умерших от ВСС составил 54,9 года: мужчин — 53,8 года, женщин — 57,8 года (p<0,001). Достоверные различия обнаружены между группами умерших, в крови которых был обнаружен алкоголь, и у кого алкоголь отсутствовал. Средний возраст умерших мужчин, в крови которых присутствовал алкоголь, составил 52,7 года, у кого не было алкоголя — 54,8 года (p<0,0001); в группе женщин соответственно 55,9 и 59,1 года (p=0,0002). В группах мужчин и женщин, не употреблявших алкоголя перед смертью, обнаружили статистически значимые различия среднего возраста наступления ВСС в зависимости от месяца рождения. Так, у мужчин, родившихся в мае, это 53,1 года, у родившихся в июле — 56,4 года (p=0,036), у женщин, родившихся в мае — 55,6 года и родившихся в сентябре — 61,9 года (p=0,016). В группе женщин, в крови которых обнаружили алкоголь, наименьший возраст составил 51,1 года, у родившихся в июле, максимальный — 61,8 года, у родившихся в декабре (p=0,011).

Таким образом, прием алкоголя увеличивает риск наступления ВСС в более раннем возрасте по сравнению с людьми, не имеющими привычки выпивать.

Зависимость ВСС от дня недели. При учете наступления смерти у мужчин по дням недели выявили, что среднее число смертей менялось незначительно: от 58 (13,7%) в четверг до 67,17 (15,3%) в понедельник (см. рисунок). При учете наличия алкоголя у умерших от ВСС (857 случаев) обнаружили, что минимум смертей у мужчин, потреблявших алкоголь накануне ВСС, приходится на вторник (16,83 случаев, или 11,8%), максимум — на среду и воскресенье: 22,67 (15,9%) и 22,67 случая соответственно в обоих случаях. Различия между долями смертей во вторник и среду или воскресенье статистически значимы (p=0,014; z-критерий). У не принимавших алкоголь мужчин (1041) процент смертей менялся от 12,9 в воскресенье до 16,1 в понедельник (p=0,038; z-критерий). Достоверных различий в количестве смертей ни в один из дней недели с равновероятностной долей (14,3%) не обнаружили. Среди женщин за анализируемый период произошло 698 случаев ВСС. Минимум приходился на четверг — 14,3 случая, или 12,2%, максимум — на субботу 18,50 случая или 15,7% (p=0,046; z-критерий).

У женщин, принимавших алкоголь перед ВСС, минимум приходился также на четверг (3,50 случая), максимум  — на субботу. Доля ВСС в четверг оказалась достоверно ниже, чем во вторник, среду, пятницу или субботу (p=0,028; p=0,011; p=0,008; p=0,002 соответственно; z-критерий). Доля ВСС в четверг статистически отличалась от равновероятностной доли (p=0,033; z-критерий). У трезвых женщин наименьшая доля ВСС приходилась на вторник (8,50), максимальная — на понедельник (12,50, или 16,7%). Доли ВСС в эти дни достоверно различались (p=0,022; z-критерий). С равновероятностной долей достоверных различий ни в один из дней не обнаружили. Частота «алкогольных» и «неалкогольных» смертей различалась статистически значимо во вторник (p=0,041) и четверг (р=0,023; z-критерий). Следует отметить, что при учете возрастных групп как среди мужчин, так и женщин не обнаружено каких-либо особенностей частот ВСС в различные дни недели.

Таким образом, пик наступления ВСС в общей выборке мужчин и у не принимавших алкоголя перед смертью мужчин и женщин приходится на понедельник.

Аналогичные исследования, проведенные немецкими специалистами в Берлине, выявили, что максимум ВСС также приходится на понедельник, причем эта закономерность более выражена у умерших в возрасте моложе 65 лет [6]. В общей женской выборке максимум смертей приходился не на понедельник, как у мужчин, а на субботу, а минимум — на четверг. Исследования в Греции также установили различия числа ВСС у мужчин и женщин в различные дни недели. Так, в группе мужчин максимум ВСС приходился на понедельник, у женщин — на вторник [7]. Примечательно, что самым напряженным днем по общему количеству поступивших в сосудистый центр Чебоксар также был понедельник [2].

В большинстве работ данные о частоте ВСС по дням недели противоречивы. Ряд авторов [2, 9] не обнаружил различий в количествах инфарктов между днями недели, другие выявили суточный ритм с максимумом в среду (р<0,05) при анализе внебольничной остановки сердца [4]. Вероятно, различия результатов этих работ обусловлены тем, что исследователи не учитывали место проживания умерших (город, село) и наличие вредных привычек. Мы установили, что привычка выпивать достоверно меняет хронологический ритм наступления смерти в зависимости от дня недели.

Зависимость ВСС от рабочих, выходных и праздничных дней. У мужчин, не принимавших алкоголя, достоверных различий между числом ВСС в праздничные, выходные и рабочие дни не выявили (0,45; 0,48 и 0,47 случая на один день соответственно). В группе мужчин, умерших от ВСС с наличием алкоголя в крови и/или моче в рабочие дни (0,37 случая в один день), было меньшее число ВСС (p<0,035; c²), чем в выходные (0,44 случая в один день). У женщин, не принимавших алкоголь, наблюдалось достоверное превышение числа ВСС в выходные дни (0,25 в один выходной день) по сравнению с рабочими (0,19 случая; p=0,039; c²). У принимавших алкоголь женщин различий в числе смертей в рабочие и выходные дни не выявили.

Таким образом, учет наступления смерти в рабочие, выходные и праздничные дни позволил обнаружить следующую особенность: количество ВСС достоверно повышается в воскресенье у мужчин, имеющих привычку выпивать, и у женщин, умерших без алкоголя в крови и/или моче. Учет пола, низкой физический активности и пристрастия к курению у умерших от ВСС позволил выявить пик наступления случаев ВСС в воскресенье [9]. В другом исследовании отмечен прирост смертности от сердечно-сосудистой патологии (р=0,024) в период с 1 по 5 января относительно последующих и предыдущих дней [1].

Зависимость ВСС от месяца года. Наибольшее количество ВСС зафиксировано в мае (10,9%), наименьшее — в феврале (6,3%). Оба показателя имеют статистическую значимость при сравнении с равновероятностной долей (p=0,0015 и p=0,0056 соответственно; z-критерий). При учете возраста можно отметить, что в группе лиц 20—39 лет пик смертей приходится на октябрь (11,7%), спад — на февраль. Доли смертей в эти месяцы достоверно различались (p=0,0057; z-критерий), но не имели различий с равновероятностной долей (табл. 1). В возрастных группах 40—59 лет и 60 лет и старше хронологический профиль такой же, как и в общей группе умерших.

В группе трезвых мужчин, умерших от ВСС (табл. 2), пик летальных исходов приходился на май (10,9%), и 1 (5,7%) спад был в феврале. Эти доли имели статистически значимые различия (p=0,044 и p=0,038; z-критерий) с равновероятностной долей смертей за 1 мес (8,3%). В возрастной группе 20—39 лет пик ВСС приходился на декабрь (11,8%), минимум — на февраль (3,2%); в группе 60 лет и старше — на сентябрь и январь (11,0 и 7,0% соответственно), в группе 40—59 лет — на май и февраль (12,4 и 4,1% соответственно). В этой возрастной группе максимальные и минимальные значения имели достоверные различия с равновероятностной долей (p=0,028 и p=0,0046; z-критерий).

В группе умерших нетрезвых мужчин (см. табл. 2) наибольшее число ВСС зафиксировано в апреле (10,2%), наименьшее — в феврале (6,2%) и сентябре (6,3%). Между максимальной и минимальными долями ВСС имелись статистичные различия (p=0,0021 и p=0,0043; z-критерий), а с равновероятностной — нет. При учете возраста установили, что в возрасте 20—39 лет чаще умирают в марте (17,0%), реже — в сентябре (3,2%), а в 40—59 лет — в декабре (10,8%) и феврале (6,7%), в 60 лет и старше — в мае (13,1%) и феврале (4,7%). Статистически значимых различий с равновероятностной долей ни в одной из возрастных групп не обнаружили. В группе умерших трезвых женщин (см. табл. 2) наибольшее число ВСС зарегистрировано в мае (13,4%; p=0,014 в сравнении с равновероятностной долей, z-критерий), минимальное — в марте (6,2%). В возрастных группах 40—59 лет и 60 лет и старше пик ВСС также приходился на май. Максимальное число ВСС в группе женщин, в крови которых выявили алкоголь, наблюдалось в октябре (11,2%), минимальное — в августе (6%). Различия полученных данных были статистически незначимы.

Таким образом, установили что максимальное число ВСС приходится на май, минимальное — на февраль. В общей группе умерших мужчин и возрастной группе 40—59 лет без наличия алкоголя в крови и/или моче пик смертей также приходится на май, минимум — на февраль. Полученные значения статистически значимо различались с равновероятностной долей. В возрастной группе 60 лет и старше контрастными месяцами по количеству ВСС являлись сентябрь и январь, в группе 20—39 лет пик приходится на декабрь. Прием алкоголя существенно меняет хронологические особенности наступления смерти от сердечно-сосудистой патологии: среди трезвых женщин максимум смертей наблюдался в мае, минимум — в марте, а в группе женщин, выпивавших перед смертью, — октябре и августе.

В литературе подтверждения полученным результатам мы не обнаружили. Единичные исследования указывают пик наступления инфаркта миокарда весной [11]. Большинство исследований свидетельствуют о пике смертей от сердечно-сосудистой патологии в зимний период [12], причем преимущественно для возрастной группы старше 65 лет [6]. В связи с тем что смена сезонов года сопровождается изменениями параметров погодных факторов, предприняли попытку выяснить их вклад в ВСС.

Зависимость ВСС от погодных факторов. В результате проведения множественного регрессионного анализа установили, что единственным фактором, связанным с риском ВСС у умерших без наличия алкоголя в крови, является влажность воздуха, с которой выявлена слабая отрицательная связь: β=–0,05; коэффициент множественной корреляции R=0,04787068, F=5,030137, p=0,02501; коэффициент детерминации R²=0,0022916; скорректированный коэффициент детерминации R²=0,00183603. Свободный член 1,014587394. Стандартная ошибка 0,09796; p=0,0000. Из полученных данных следует, что увеличение влажности несколько уменьшает риск возникновения ВСС.

У умерших от ВСС с наличием алкоголя в крови обнаружили слабую, но статистически значимую обратную отрицательную связь с точкой росы: β=–0,05; R=0,04787068, F=5,030137, p=0,02501; коэффициент детерминации R²=0,00229160; скорректированный коэффициент детерминации R²=0,00183603. Свободный член 1,014587394. Стандартная ошибка 0,0979600; p=0,02501. Точка росы, показатель одновременно отражающий влажность воздуха и температуру, при которой происходит насыщение воздуха парами воды, свидетельствует о том, что употребление алкоголя создает для организма менее устойчивые условия к охлаждению.

Исследования, проведенные в других странах, указывают на связь количества случаев ВСС с сочетанием холодной и влажной погоды с низким атмосферным давлением [13], среднемесячной температурой и возникновением сердечного приступа (r=–0,404) [14], холодной и сухой погодой [15]. Даже в условиях круглогодичных положительных температур (юг Израиля) большее число эпизодов ВСС регистрируется в «холодную погоду» — при температуре ниже 15,4 °С, чем при температуре выше 34,2 °С (р<0,05) [14]. Слабая корреляция частот ВСС с влажностью воздуха в нашем исследовании свидетельствует о том, что, во-первых, в формировании этого события участвуют другие, не учтенные нами факторы. Во-вторых, нами, как и другими исследователями, учитывалась влажность атмосферного воздуха, измеряемая стандартными средствами метеорологических станций. Между тем влажность атмосферного воздуха, если только она не является коморбидным фактором какой-то другой причины, — это объективный показатель в период между отопительными сезонами, тогда как в период отопительного сезона население большей части Российской Федерации живет в условиях двойной влажности: относительной атмосферной и реальной комнатной, которая в отопительный период, как правило, очень низкая, часто менее 30%. Не учитывали и такой фактор, как значительные различия комнатной и уличной температур в отопительный сезон. Большую часть времени в отопительный период люди находятся в помещениях в зоне температурного комфорта и, как отмечалось ранее, при низкой влажности. Соответственно в климатических условиях России (возможно, Канады, севера США и в скандинавских странах) необходимо принимать во внимание формируемый длительным отопительным периодом дополнительный искусственный климатический ритм, приводящий к частым экстремальным перепадам влажности и температуры при переходе из помещения в открытые пространства и обратно.

Как отмечалось, в феврале наблюдается спад смертности от ВСС, а на май приходится ее пик. По времени это совпадает с пиком отопительного сезона в феврале, возможным минимумом влажности воздуха в помещениях и прекращением отопительного сезона в мае, как правило, совпадающим с так называемыми «черемуховыми холодами». Из этого следует, что если бы мы могли учесть реальную, а не только уличную влажность, множественная корреляция между влажностью, температурой и/или точкой росы и частотой ВСС могла бы быть сильнее.

Обнаружили хронологические особенности случаев наступления ВСС у городских жителей, заключающиеся в отсутствии достоверной связи количества смертей с днем недели, но с тенденцией к увеличению в понедельник и статистически значимым увеличением ВСС в мае. Пол, возраст и прием алкоголя вносят коррективы в хронологию наступления ВСС.

Привычка употреблять алкоголь достоверно меняет естественный хронологический ритм наступления смерти в зависимости от дня недели.