Исследование гипоксических состояний традиционно является одной из важнейших проблем судебной медицины и экспертной практики. Наиболее значимы из них различные формы острой респираторной гипоксии - удушья, связанного с недостаточностью кислорода в крови и тканях. Такое удушье характеризуется тяжелым расстройством дыхания и кровообращения вплоть до полной остановки и имеет обобщенное название - «асфиксия». Асфиксия может быть как насильственного (действие факторов внешней среды, препятствующее внешнему дыханию), так и ненасильственного (расстройства внутритканевого дыхания) характера. В отечественной судебно-медицинской практике экспертиза трупов лиц, погибших от различных видов асфиксии, по своей частоте занимает 3-е место, уступая только различным видам механической травмы и отравлениям.
Особое экспертное значение имеет гипоксия, развивающаяся вследствие механических препятствий, которую называют механической асфиксией (МА). Этот термин уже многие годы подвергается незаслуженной критике. Классификации видов МА претерпевают самые различные изменения. Их объединяют и дополняют, основываясь на особенностях характера воздействия внешнего механического фактора и локализации места приложения его действия на теле пострадавшего [1]. По отчетным данным государственных экспертных судебно-медицинских учреждений РФ за 2009-2013 гг., исследования трупов лиц, погибших от различных видов МА, составили от 23,9 до 24,6% от всех случаев насильственной смерти [2].
В публикациях случаев из зарубежной и отечественной экспертной практики приводятся самые различные варианты наступления смерти пострадавших от МА, имеющих как откровенно криминальный, так и абсолютно случайный характер [3-10]. В зарубежной судебно-медицинской литературе часто встречается термин «позиционная, или постуральная, асфиксия» (positional or postural asphyxia) (ПА), обусловленная, по мнению авторов, «...вынужденным положением тела пострадавшего, связанным с его беспомощным состоянием и, чаще всего, обусловленным алкогольной или наркотической интоксикацией, физической слабостью жертвы либо сочетанием указанных причин...». Описаны случаи развития ПА и смерти при задержаниях, корректировках и фиксациях жертв в случаях сексуального рабства, у ослабленных детей и пожилых людей. Исследования зарубежных авторов свидетельствуют, что факторами риска в случаях реализации ПА являются удержание лежащего человека «лицом вниз»; ожирение, а именно «пивной живот», сдавливающий диафрагму в положении человека лежа на животе; использование наркотиков и одурманивающих веществ; нахождение тела в положении подвешивания; длительное вынужденное положение тела под углом к горизонту (так называемое положение Тренделенбурга) [10, 11].
Анализ наличия схожих с ПА по обстоятельствам и одновременно казуистических случаев возникновения МА подтвердили публикации отечественных судебных медиков и преподавателей вузов на страницах журнала «Судебно-медицинская экспертиза» [3-6]. В некоторых статьях описаны схожие по необычности условий и редкости обстоятельства самих несчастных случаев, в которые попадали пострадавшие. Были выявлены также однотипные морфологические изменения. Примерами таких наблюдений могут быть 3 случая, в которых пострадали мужчины зрелого возраста - 38, 40 и 42 лет, находившиеся в состоянии алкогольного опьянения (2,08, 2,7 и 3,08‰ соответственно). В 2 наблюдениях жертвы несчастных случаев «застряли» в узких отверстиях (диаметр 45 и 60 см) вентиляционных труб на крышах жилых домов, а в одном - в ограниченном проеме между строящимися перекрытиями возводимого плодокомбината. Все пострадавшие свободно свисали под тяжестью собственных тел, а голова, шея и верхние конечности, сжатые на уровне плеч собравшейся в складки одеждой верхней части туловища, располагались по другую сторону препятствия [4, 5]. Трупы всех мужчин были обнаружены на следующий день после их исчезновения без признаков поздних трупных явлений. Лица, носовые ходы и рты были открыты и свободны, а кожный покров нижней части туловища, прикрытой одеждой, оставался теплым на ощупь. При исследовании трупов у всех мужчин не выявили каких-либо повреждений. Своеобразной опорой служили плечи (средняя их треть) и задняя поверхность шеи, окруженные со всех сторон валиком из собранной в складки одежды. При наружном исследовании трупов обнаружили отчетливые общеасфиксические признаки, в том числе экхимозы в соединительных оболочках глаз; лица отличались выраженной одутловатостью и синюшностью (цианоз) мягких тканей. Обильные фиолетовые трупные пятна располагались на нижних конечностях (стопы и голени). При внутреннем исследовании выявили субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния (пятна Рёдерера-Байяра-Тардье) [12], темную жидкую кровь, венозное полнокровие внутренних органов, отек легких, головного мозга и его оболочек. Данные гистологического исследования: мелкоочаговые кровоизлияния в мягкой мозговой оболочке, выраженный отек и эмфизема легких.
Таким образом, смерть всех 3 мужчин наступила в результате МА, вызванной необычными условиями положения пострадавших - провисанием большей части туловища с поднятыми вверх руками, плотно зажатыми на уровне плечевого пояса. При таком расположении верхних конечностей в дыхании не участвовали многие мышцы груди, дыхание осуществлялось до определенного момента лишь за счет компенсаторных движений диафрагмы. Кроме того, беспомощность и сложность положения 3 жертв описанных несчастных случаев усугублялась алкогольным опьянением.
Необычный случай наступления смерти мужчины 36 лет от МА описан Б.А. Карагиным [4]. Пострадавшего обнаружили мертвым возле жилого дома. Он висел на высоком (около 2,3 м) дощатом заборе, случайно зацепившись за его острый конец левым рукавом верхней одежды (ватник и рубашка). При исследовании трупа установили, что шею пострадавшего, с одной стороны, ограничивала поднятая вверх левая рука, а со всех сторон сдавливал воротник застегнутой рубашки, от которой сформировалась «...замкнутая поверхностная косовосходящая странгуляционная борозда шириной 0,5-0,6 см, более глубокая справа...». Каких-либо других повреждений на трупе не обнаружили. Обращала внимание выраженная общая картина асфиксической смерти. При судебно-химическом исследовании в крови обнаружили 2‰ этилового алкоголя. В результате следственных действий, подтвержденных данными судебно-медицинской экспертизы трупа, установили, что возвращавшийся поздно вечером в нетрезвом состоянии мужчина, пытаясь сократить расстояние до дома, перелезал через высокий деревянный забор, но при этом зацепился левым рукавом одежды за заостренный верхний конец одной из досок и в таком положении повис. По мнению автора статьи, безуспешность спасения пострадавшим самого себя была обусловлена сочетанием ряда причин, из которых главными можно считать состояние алкогольного опьянения, некритичность оценки своего положения, неожиданность наступившего события, невозможность активной помощи в подтягивании своего тела одной левой рукой и медленное сдавление органов шеи воротником собственной одежды [3].
Редкое и весьма необычное описание смерти от МА представили Н.А. Терёшина и Е.Х. Баринов [8]. Они рассказали о мужчине 43 лет, обнаруженном застрявшим в прутьях перильного ограждения между 14-м этажом и чердачным помещением в подъезде жилого дома. Труп располагался поперек перил, непосредственно под их поручнем. Передние поверхности груди и живота соприкасались с верхним прутом ограждения, находившимся в 15 см от перил. По бокам пространство, в котором обнаружен труп мужчины, было ограничено вертикальными прутьями, расстояние между которыми составляло 25 см. При исследовании трупа, помимо классических общеасфиксических признаков, выявили множественные ссадины и кровоизлияния в мягкие ткани груди, живота и спины. Имелись также двусторонние переломы VII-X ребер между среднеключичной и окологрудинной линиями. На уровне пупочного кольца обнаружили циркулярную прерывистую красную полосу сдавления, имеющую пергаментную плотность и ширину от 0,5 до 3 см. При судебно-химическом исследовании крови выявили этиловый спирт в концентрации 3,5‰. Этот пример отражает частный случай МА - компрессионную асфиксию от «позиционного» сдавления груди и живота под тяжестью собственного тела пострадавшего в весьма необычных условиях.
В зарубежной специальной литературе приводятся примеры несчастных случаев, в которых жертвы наступления смерти от ПА располагались не только в вертикальном или близком к нему положении (висели на каких-либо конструкциях, строениях и т.д.), но и лежали зажатые избыточной тяжестью собственного тела. Чаще всего непосредственной компрессии у таких пострадавших подвергались лицо, шея и грудь [13].
В качестве иллюстрации подобных наблюдений приводим случай из собственной экспертной практики.
Гр-ка А., старческого возраста (93 лет), астенического телосложения и слабой упитанности (длина тела 154 см, толщина кожной складки переднебоковой стенки живота 1 см) обнаружена мертвой в своей квартире. Она лежала на высоком ортопедическом матраце (толщина 24 см), расположенном на металлической кровати со съемными боковыми ограничителями. Тело располагалось в положении лежа на животе, при этом голова, верхние конечности и грудь находились между боковым ограничителем и матрацем, свободно свисая и располагаясь между кроватью и стеной. При осмотре места происшествия установили, что выпрямленные нижние конечности кончиками пальцев не доставали до пола около 12 см. К стене гр-ка А. обращена спиной, тело опиралось на край матраца надчревной и подреберными областями живота, а к краю ограничителя кровати была прижата правая боковая область живота. Препятствием для полного сползания гр-ки А. с кровати послужила недостаточная ширина между ограничителем кровати и матрацем (около 35 см), за края ограничителя кровати задевал гребень правой подвздошной кости. По медицинским документам установили, что последние 4 года гр-ка А. редко вставала с кровати (последствия перенесенного инсульта), но по квартире передвигалась самостоятельно.
При наружном исследовании выявили обильные разлитые фиолетово-синюшные трупные пятна, расположенные циркулярно на уровне головы, шеи, нижних конечностей и верхней половины груди. Кожный покров вне трупных пятен бледно-серый, сниженной эластичности. Глаза закрыты, роговицы влажные, мутные. Соединительные оболочки глаз бледно-желтоватые, с сетью расширенных полнокровных сосудов и единичными точечными темно-красными кровоизлияниями. Переходная кайма губ подсохшая, серовато-синюшная. Слизистая оболочка преддверия рта серовато-розовая, с синюшным оттенком, влажная, гладкая, блестящая, с единичными точечными темно-красными кровоизлияниями. Язык в полости рта. На правой боковой области живота, по краю гребня подвздошной кости, кожа на прямоугольном участке размером 8×4 см уплотнена, коричневато-желтоватая. Каких-либо других особенностей и повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружили.
При внутреннем исследовании установили, что мягкие ткани волосистой части головы красновато-розоватые, влажные, блестящие, без кровоизлияний. Твердая оболочка головного мозга не повреждена, не напряжена, от костей черепа отделяется с трудом, на всем протяжении светло-сероватая, гладкая, блестящая, в пазухах ее - темная жидкая кровь. Мягкая оболочка головного мозга на всем протяжении полупрозрачная, по ходу сосудов непрозрачная, светло-сероватая, утолщена, с множественными очаговыми тонкими, прозрачными красными кровоизлияниями, располагающимися по вершинам извилин, сосуды расширены, полнокровные. Головной мозг дряблый, массой 1100 г, борозды сглажены, извилины уплощены, полушария симметричные. В толще левой лобной доли обнаружили кисту размером 4,5×3 см. Правый и левый купола диафрагмы расположены на уровне IV и V ребер соответственно. Слизистая оболочка языка бледно-розоватая, в области спинки обложена светло-буроватым налетом, сосочки выражены хорошо, мышцы языка на разрезе красновато-коричневатые, без рубцов и кровоизлияний; язычная миндалина не увеличена, бледно-синюшная. Вход в гортань и глотку свободен, голосовая щель зияет. Подъязычная кость и хрящи гортани без повреждений и кровоизлияний в мягких тканях вокруг них. В просвете нижней трети трахеи и в главных бронхах немного буроватой мутной слизи, слизистая оболочка дыхательных путей блестящая, серовато-розовая, резко полнокровная. Легкие на ощупь воздушные, увеличены в объеме, без очаговых уплотнений, масса правого легкого 460 г, левого - 370 г; плевра тонкая, прозрачная, гладкая, блестящая, с многочисленными точечными, слегка выбухающими темно-красными кровоизлияниями, располагающимися преимущественно в междолевых щелях, под ней - сетчатый темно-серый рисунок. На разрезе ткань легких синюшно-красная, полнокровная, в передних отделах на большем протяжении суховатая, повышенной воздушности, немного более бледная, вокруг бронхов ткань с темно-серым сетчатым рисунком; стенки бронхов плотноватые, умеренно равномерно циркулярно утолщены, перерезанные бронхи немного выступают над поверхностью разрезов, слизистая оболочка их блестящая, полнокровная, в просветах - вязкая мутная серовато-желтоватая слизь; при надавливании на ткань с поверхности разрезов на отдельных участках в задних отделах стекает небольшое количество мелкопенистой серовато-красной кровянистой жидкости. Сердце дрябловатое, размером 9×8×6 см, массой 255 г; наружная оболочка его почти на всем протяжении полупрозрачная, светло-сероватая, гладкая, блестящая, под ней немного жира и множественные темно-красные точечные и пылевидные кровоизлияния. Правый желудочек и предсердие резко расширены и переполнены темной жидкой кровью. Полые вены представляются набухшими, в них много темной жидкой крови без свертков; внутренняя оболочка сероватая, гладкая, блестящая. Помимо этих особенностей, выявили морфологические признаки хронической обструктивной болезни легких, атеросклеротической болезни сердца, хронического склерозирующего панкреатита, калькулезного холецистита. Каких-либо других особенностей и повреждений при исследовании трупа гр-ки А. не обнаружили. При гистологическом исследовании были выявлены и подтверждены традиционные общеасфиксические признаки (признаки быстро наступившей смерти). По результатам судебно-химического исследования крови и мочи каких-либо токсичных веществ в них не выявили.
По нашему мнению, описанную в современной зарубежной литературе ПА фактически невозможно отличить от хорошо изученных традиционных видов МА (странгуляционная и компрессионная асфиксия). Основное различие заключается лишь в условиях и «уникальных» обстоятельствах наступления смерти («особое» положение тела, выбранное по собственному желанию пострадавшего или по необходимости; в результате стечения обстоятельств и др.). С морфологической точки зрения каких-либо специфических признаков ПА не имеет, клинически она проявляется нарушениями и патологическими изменениями в сердечно-сосудистой системе и дыхании. Наибольшие изменения претерпевают пульс, артериальное и венозное давление, при этом в некоторых случаях затрудняется движение диафрагмы и уменьшается глубина дыхания; увеличивается венозный приток крови к сердцу (гидростатический эффект), а отток крови от мозга к сердцу, наоборот, затруднен. В результате образуется венозный застой крови с замедлением кровотока в головном мозге, ухудшением вентиляции легких и развитием дыхательного ацидоза.
Исторически сложилось, что в случаях, вызванных воздействием внешнего механического фактора как одного из видов насильственной смерти, асфиксия получила название «механическая асфиксия». Каждая классификация асфиксии имеет свои групповые (или видовые) признаки и, как правило, общие для всех общеасфиксические признаки, характеризующие развитие острой респираторной гипоксии.
Из представленных наблюдений видно, что зарубежные судебные медики при диагностике ПА большое значение придают косвенным признакам, прежде всего условиям и обстоятельствам наступления смерти. При их отсутствии достоверно установить наличие ПА экспертным путем, по нашему мнению, весьма затруднительно или даже невозможно. В большинстве случаев данные, полученные только в результате вскрытия трупа, могут свидетельствовать лишь о наличии отдельных признаков быстро наступившей смерти (общеасфиксические признаки), которые часто встречаются не только при всех видах асфиксии, но и при других ненасильственных причинах смерти.
Таким образом, существование в зарубежной судебно-медицинской литературе особой разновидности механической асфиксии в виде так называемой позиционной асфиксии основано на условиях и обстоятельствах наступления смерти и не имеет собственных диагностических признаков, обосновывающих использование данного термина как отдельного вида механической асфиксии. В отечественной судебно-медицинской практике при таких условиях наступления смерти наиболее привычным и обоснованным считается использование терминов «компрессионная асфиксия» и «асфиксия в результате сдавления груди и живота».