Вопросы судебно-медицинской экспертизы механической странгуляционной асфиксии при повешении подробно изучены в процессе многочисленных исследований [1-3] практического и экспериментального материала.
В литературе [4-8] приводятся основные морфологические диагностические признаки по частоте их встречаемости и лабораторные показатели, имеющие значение для установления причины смерти. Авторы подчеркивают, что на характер их проявления может влиять ряд таких факторов, как уровень наложения петли на шее, время ее снятия, материал, из которого она изготовлена, и др., но они не учитывали такой важный фактор, как возраст потерпевших. Приведенные статистические показатели наличия каждого из признаков в возрастном аспекте были усредненными.
Как показывает практика, диагностика этого вида смерти в ряде случаев вызывает серьезные затруднения.
В частности, при раннем снятии петли после повешения либо при использовании мягкой широкой петли, когда на шее странгуляционная борозда бывает выражена слабо или отсутствует. Особую сложность представляет установление причины смерти при подозрении на повешение у лиц старше 50 лет, у которых в качестве «неразлучных спутников» имеются хронические заболевания легочной и сердечно-сосудистой систем. Данная проблема является актуальной и своевременной как для теории, так и для практики судебной медицины.
Цель исследования - изучение качественной и количественной характеристики морфологических проявлений механической странгуляционной асфиксии у повешенных старше 50 лет, а также возможность использования судебно-биохимических методов исследования для разработки диагностических критериев, направленных на повышение качества проведения экспертиз этого вида смерти и их доказательности.
Работа выполнена на практическом материале бюро СМЭ Департамента здравоохранения Москвы. Исследованы 53 трупа повешенных. В 1-ю группу включен 21 умерший в возрасте от 50 до 83 лет с той или иной степенью выраженности хронической патологии сердечно-сосудистой и/или дыхательной системы, наличие которой подтверждалось гистологическим исследованием внутренних органов. Контрольную (2-я) группу составили 32 умерших в возрасте от 18 до 50 лет. Исследовали трупы только с типичным расположением на шее петли, изготовленной из жесткого или полужесткого материла, оставивших на шее выраженную странгуляционную борозду. Полученные результаты сравнивали с опубликованными данными других исследователей, которые, по нашему мнению, имели усредненный характер, так как в них не учитывались особенности возрастного периода [4-7].
В литературе имеются отдельные публикации, указывающие на возможность развития в гипофизе гистологически выявляемых кровоизлияний при асфиксических состояниях. Мы гипотетически предполагали наличие макроскопических изменений в области гипофиза, обусловленных резким повышением внутричерепного давления в результате нарушения в первую очередь венозного оттока крови от головного мозга вследствие пережатия яремных вен. Для подтверждения этой гипотезы разработана оригинальная методика осмотра данной зоны в едином комплексе: гипофиз, его ножки и пещеристый синус. Использовали специальный нож оригинальной конструкции, значительно упрощающий доступ к указанному комплексу [9, 10].
Сравнивали качественные и количественные показатели частоты встречаемости асфиксических признаков в 1-й и 2-й группах и обнаружили достоверные различия. Так, обнаружили субконъюнктивальные экхимозы в 1-й группе - 43%, во 2-й - 88% (р<0,001); кровоизлияния в подлежащие мягкие ткани по ходу борозды - 38 и 88% (p<0,001), в регионарные лимфатические узлы - 67 и 91% (р<0,01), в бассейне глазничных вен - 29 и 41% (р<0,01), под висцеральную плевру (пятна Тардье) - 38 и 91% (р<0,001), в передних ножках грудиноключично-сосцевидных мышц (симптом Вальхера) - 47 и 59% (р<0,05), в разгибатели мышц спины - 19 и 41% (р<0,001) соответственно. Эти кровоизлияния имели заметно меньшую интенсивность и малочисленность в группе пожилого возраста.
Не обнаружили в группах достоверных различий по частоте встречаемости следующих признаков: непроизвольное отделение слюны, кала, мочи, спермы и кристеллеровской пробки - в 1-й группе 71% и 81% во 2-й; ущемление кончика языка между зубами - 47,6 и 41%; циркулярное расположение трупных пятен в дистальных отделах верхних и нижних конечностей - 43 и 53%; кровоизлияния в межпозвоночные диски (симптом Симона) - 33 и 34%; малокровие селезенки - 43 и 41%; острое общее венозное полнокровие внутренних органов - 90 и 100%; расширение и переполнение кровью правой половины сердца - 71 и 96% соответственно.
В контрольной группе по частоте преобладали анизокория - 22%, а в 1-й группе она составила 5%, соответственно цианоз кожи лица и шеи - 81 и 38%, мышечная странгуляционная борозда - 59 и 23,85%, острое вздутие легких - 53 и 14% (р<0,001). Обращает внимание, что в 1-й группе чаще встречался перелом подъязычной кости и хрящей гортани - 29 и 19% наблюдений соответственно (р<0,01).
В равной степени и значительно реже в обеих группах отмечали след от локализации узла петли при замкнутой странгуляционной борозде (9% во 2-й группе и 9,5% в 1-й), серозные пузыри по ходу борозды - 13 и 10% соответственно.
Такой признак, как «расширение» правых отделов сердца за счет резкого увеличения полостей правых предсердия и желудочка большими объемами венозной крови, несвойствен при повешении людям старше 50 лет вследствие патологических изменений в них. Эти изменения обусловлены дегенерацией миокарда, поражением проводящей системы, приводящим к снижению сократительной функции сердечной мышцы на остро возникшую чрезмерную нагрузку.
Развитие наблюдающегося при повешении «острого вздутия легких» (острая эмфизема) больше свойственно здоровой легочной ткани и адекватной реакции сердца на возрастающую нагрузку. В 1-й группе преобладали отек и венозное полнокровие в легких вследствие прижизненных застойных явлений в малом круге кровообращения. Низкую частоту встречаемости анизокории можно объяснить возрастными дегенеративными изменениями в центральной и периферической нервных системах, которые играют основную роль в проявлении данного симптома. Феномен «малокровие селезенки» в обеих возрастных группах наблюдался редко, при этом чаще всего диагностировали заметное увеличение размеров селезенки, по-видимому, как результат перенесенных в течение жизни тех или иных инфекционных заболеваний.
Во всех наблюдениях в капсуле гипофиза визуально определялось интенсивное кровоизлияние - от очагового до разлитого темно-красного, которое наиболее выражено было на верхней поверхности его капсулы и вокруг ножки и в меньшей степени на нижней поверхности, прилежащей к кости (гипофизарная ямка), и на боковых поверхностях, прилежащих к пещеристому синусу. Резкое переполнение кровью пещеристого синуса сопровождалось сдавлением им гипофиза с боков, резким расширением сосудов его ножки и кровоизлиянием в нее, которые были подтверждены гистологически. Таким образом, можно утверждать, что этот признак является патогномоничным и высокоинформативным при повешении и может служить дополнительным диагностическим критерием механической странгуляционной асфиксии.
Б.Е. Ешмуратов [11] отметил экспертную значимость гемина в диагностике прижизненности странгуляционной борозды, но не указал, принимались ли во внимание степень выраженности и толщина подкожной основы соответственно борозде. Мы исследовали количественное содержание гемина в подкожной основе на различных участках странгуляционной борозды от 29 трупов лиц разного возраста. Фрагменты подкожной основы изымали с различных поверхностей шеи: передней, левой и правой боковых и задней (ЗПШ) - 4 объекта непосредственно по ходу странгуляции. Если борозда была маловыраженной и на отдельных ее фрагментах не просматривалась, подкожную основу изымали с участков, где предположительно могло осуществляться давление петлей в процессе фиксации ее на шее при затягивании массой своего тела. В качестве контроля изымали подкожную основу с передней поверхности шеи выше ключиц. Установили, что во всех случаях концентрация гемина в подкожной клетчатке независимо от ее толщины из области странгуляционной борозды превышала контрольные значения в 1,2-4 раза. Содержание гемина в контрольных образцах составило 6,7-54,35 мкг/г, в подкожной основе непосредственно у странгуляционной борозды - 24,95-85,35 мкг/г, при этом в образцах из передней и боковых поверхностей шеи во всех случаях незначительно превышало количество гемина в подкожной основе задней поверхности шеи.
Полученные результаты дают основание утверждать, что превышение содержания гемина в опытном образце подкожной основы на 20% и более (например, при исследовании подкожной основы из области наименее выраженной странгуляционной борозды) имеет диагностическое значение в качестве доказательства ее прижизненного образования.
В судебно-медицинской практике для диагностики внезапной смерти, наступление которой связано с острыми формами ишемической болезни сердца (ИБС), при кардиомиопатиях (КМП), отравлениях этанолом или при подозрении на него, в качестве диагностического маркера широко используются сердечный тропонин-I (сТn-I) [12, 14-18], однако его диагностическое значение при повешении не изучали. Мы определяли содержание сТn-I в крови из бедренной вены (кБВ), в крови полостей сердца (кПС) и перикардиальной жидкости (ПЖ) для дифференциальной диагностики рефлекторного и асфиксического типа умирания повешенных.
Результаты исследований показали, что в 1-й группе сТn-I в кПС обнаружили у всех 100%, во 2-й группе - в 83,4% случаев. В кБВ сТn-I выявили у 50% умерших из 1-й группы, у 77,8% - из 2-й группы. При исследовании ПЖ сТn-I обнаружили у всех.
Полученные данные можно трактовать в пользу повышенной чувствительности миокарда к гипоксии у лиц старше 50 лет, что подтверждается преимущественно резкоположительной и положительной реакцией на сТn-I в крови из полостей сердца. В то же время в кБВ преобладали слабоположительная и отрицательная реакции на сТn-I, что можно объяснить относительной длительностью поступления сТn-I из артериальной крови в венозную вследствие быстро наступающей остановки сердечной деятельности при лавинообразном нарастании гипоксических процессов у лиц 1-й группы.
Известно значение содержания глюкозы и миоглобина в крови из регионарно различных сосудов и ПЖ в раннем постмортальном периоде при различных видах смерти [12-14]. В доступной литературе нет данных о комплексном изучении этих показателей при смерти от механической асфиксии. В связи с этим в 1-й и 2-й группах исследовали содержание глюкозы и миоглобина в крови из верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки (кТМО), кПС, кБВ и ПЖ.
Результаты проведенных исследований показали достоверное увеличение количества глюкозы в кПС по сравнению с кТМО и содержания миоглобина в кПС, кБВ и ПЖ по сравнению с кТМО (p<0,05). Содержание глюкозы в кБВ и ПЖ достоверно не различалось.
По мнению А.В. Чвалуна [13], при снятии петли с шеи трупа на месте происшествия и его перемещении к месту исследования происходит «перемешивание» крови из различных отделов кровеносной системы, оказывающее влияние на изменение содержания глюкозы в крови из регионарно различных сосудов. Наши исследования не подтвердили данную гипотезу.
Выявленные достоверные различия в содержании глюкозы можно объяснить условиями общей гипоксии, при этом, вероятно, у лиц 1-й группы вследствие низкого количества резервных углеводов в тканях энергосинтез в агональном периоде осуществлялся преимущественно за счет глюкозы крови. Подтверждением этому служит высокая концентрация глюкозы в кПС в обеих группах, которую можно принять за некую «исходную» величину, отражающую концентрацию глюкозы организма в условиях «острого стресса», каким является асфиксический процесс.
Отсутствие достоверных различий в содержании глюкозы в кБВ и ПЖ с учетом низкой скорости экскреции различных метаболитов в ПЖ позволило предположить, что содержание глюкозы в ПЖ можно принять в качестве «исходной концентрации» на момент начала механической асфиксии. Высокий уровень миоглобина в ПЖ подтверждает предположения о резком стимулировании катаболических процессов при смерти от повешения у лиц 1-й группы в условиях общей гипоксии при малых запасах резервных углеводов, в данном случае в сердечной мышце.
Таким образом, выполненным исследованием доказано достоверное снижение частоты встречаемости и интенсивности общеасфиксических и видовых признаков смерти при повешении, закономерные изменения биохимических показателей в биоматериалах трупов лиц старше 50 лет как результат снижения ответной реакции на конкретное физическое воздействие.