К проблеме учета алкогольатрибутивной смертности населения в судебно-медицинской практике

Результаты зарубежных эпидемиологических исследований [1], выполненных в 1970-2000 гг., позволили доказать наличие взаимосвязи между объемом потребления алкоголя в популяции и смертностью от более чем 200 состояний, имеющих шифры Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Эта группа состояний, а с позиции общественного здоровья - медико-социальное явление со сложной внутренней структурой  - в зарубежной научной литературе получила название «алкогольатрибутивной смертности» (alcohol-attributable mortality, ААС) [2]. Актуальность проблемы избыточной ААС в России не вызывает сомнения. Ведущими отечественными специалистами неоднократно была отмечена тесная взаимосвязь между высоким уровнем потребления алкоголя населением и смертностью от насильственных и ненасильственных причин [3]. Эпидемиологи оценивают ежегодные алкогольные потери в России в 400 000 человек (до 1/4 всей смертности) [4]. В то же время результаты таких исследований находятся в противоречии со статистическими данными о причинах смертности населения. Регистрируемый масштаб ААС в стране соответствует среднемировым показателям и не превышает в большинстве регионов страны 4-6% от показателя общей смертности [1]. По мнению исследователей [5], указанное противоречие обусловлено либо намеренным (или непреднамеренным) сокрытием алкогольатрибутивных диагнозов медицинскими работниками на этапе определения основной причины смерти и оформления Медицинских свидетельств о смерти (МСС ф.106/у-08), либо «потерями» учета на этапах межведомственной системы регистрации естественного движения населения. В результате официальные данные искажают представление о реальном масштабе и структуре ААС.

В крупных городах России значительный объем нагрузки по определению причины смерти человека и оформлению соответствующей учетной медицинской документации (в виде «Заключений эксперта», актов судебно-медицинского исследования (ф.171/у) и МСС) возложен на судебно-медицинских экспертов. Соответственно можно предположить, что квалификация и действия этой группы специалистов во многом определяют качество и достоверность итоговой статистической информации о причинах смертности населения страны.

Цель настоящего исследования - оценка эффективности учета ААС судебно-медицинскими экспертами на основе компаративного анализа данных учетной медицинской документации: заключений эксперта, актов судебно-медицинского исследования трупов, МСС и статистической формы №5 (таблица С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти».

В Архангельском городском отделении ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (Бюро СМЭ) были выкопированы данные из всех 1607 «Заключений эксперта» и актов судебно-медицинского исследования трупа, оформленных за 6 мес - в период с 1 июля по 31 декабря 2011 г. В документах учитывали: номер, дату выдачи медицинского свидетельства о смерти («окончательного», «окончательного взамен предварительного» или «окончательного взамен окончательного»), пол, возраст умершего, полный судебно-медицинский диагноз. В ГБУЗ Архангельской области «Медицинский информационно-аналитический центр» (МИАЦ) были выкопированы данные из «окончательных», «окончательных взамен предварительных» или «окончательных взамен окончательных» МСС лиц, чьи тела были подвергнуты судебно-медицинскому исследованию (экспертизе) за указанный период в Бюро СМЭ. В ф.106/у-08 учитывались данные из пункта 19 (причина смерти). Сопоставление учетных форм, оформленных в Бюро СМЭ, и МСС для каждого умершего осуществляли по номерам выданных МСС (без использования конфиденциальных сведений). Данные МИАЦ предоставлялись согласно оформленному соглашению о конфиденциальности. Таким образом, удалось выстроить непрерывную цепь форм учетной медицинской документации для каждого умершего и выполнить их компаративный анализ. В территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Архангельской области (Архстат) была осуществлена выкопировка данных из статистической формы №5 (см. таблицу С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» за указанный период. Обработка статистических данных произведена с помощью пакета прикладных программ SPSS ver. 21 и WinPEPI: расчет 95% доверительных интервалов (ДИ) средних и относительных величин методом Fisher.

Особенности регистрируемой судебно-медицинскими экспертами ААС. По данным «Заключений эксперта» и актов судебно-медицинского исследования трупов за исследуемый период в Архангельске 108 человек умерли от состояний, возникновение которых по принципу причинно-следственной связи было обусловлено злоупотреблением алкоголем. Регистрируемый масштаб ААС составил 6,7% (95% ДИ: 5,5-8,1) от общего числа умерших, чьи тела были исследованы в Бюро СМЭ. Помимо 108 случаев смерти, когда в учетные формы Бюро СМЭ ААС были вынесены в качестве основной причины смерти, еще в 5 случаях в качестве фонового состояния 5 диагнозов - «хроническая алкогольная болезнь с висцеральными проявлениями» и в 2 случаях (оба - «хроническая алкогольная болезнь печени») - в качестве сопутствующего состояния. Таким образом, масштаб выявляемой алкогольатрибутивной патологии на уровне заключений эксперта и актов судебно-медицинского исследования трупов составил 7,2% (95% ДИ: 5,9-8,5) от общего числа умерших.

Детальный сравнительный анализ «Заключения эксперта», актов судебно-медицинского исследования трупов и статистической формы №5 позволил выделить ряд особенностей ААС в представлении судебно-медицинских экспертов. Во-первых, специалисты не используют весь диагностический потенциал МКБ-10 в области алкогольатрибутивной патологии. Из более чем 20 состояний, имеющихся в классификации, которые содержат «алкогольную» составляющую в своем определении, в учетной медицинской документации встречается всего 5 (рис. 1).

Оценка эффективности учета ААС судебно-медицинскими экспертами. Эффективность учета ААС судебно-медицинскими экспертами определяется наличием или отсутствием ошибок в переносе диагностированных ААС у умершего из «Заключения эксперта» или актов судебно-медицинского исследования трупа в МСС. Подавляющее большинство (98,1%, 95% ДИ: 93,5-99,8) алкогольатрибутивных диагнозов, указанных в учетных формах Бюро СМЭ в качестве основной причины смерти, были вынесены и в МСС в качестве первоначальной причины (пункт 19.IВ). Соответственно количественные потери учета ААС (т.е. ситуация, когда ААС, определенное в качестве основной причины смерти в заключительном клиническом, патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозе, безосновательно будет заменено в МСС на другое, не из группы алкогольатрибутивных) в документах Бюро СМЭ практически отсутствуют.

В то же время в документах, оформляемых в Бюро СМЭ, нами было выявлено явление качественной трансформации структуры ААС (см. рис. 1). Под данным термином мы понимаем ситуацию, когда случаи смерти от «хронической алкогольной болезни с висцеральными проявлениями», выставленные в «Заключении эксперта» и актах судебно-медицинского исследования трупов «распределяются» в МСС среди других алкогольатрибутивных причин смерти (преимущественно в пользу «алкогольной кардиомиопатии»), поскольку, как уже было указано выше, не имеют соответствующего шифра в МКБ-10. При этом обоснование этого «распределения» в учетных формах отсутствует, т.е. в отличие от «количественных потерь учета» в случае «качественной трансформации» масштаб ААС не меняется. Своеобразная качественная трансформация происходит и со случаями смерти от состояний, обозначенных в «Заключении эксперта» и актах судебно-медицинского исследования трупов как «алкогольная энцефалопатия». В МСС в графе 19.IВ (первоначальная причина смерти) этот термин используется экспертами, но шифруется в системе МКБ-10 как G31.2, что соответствует состоянию «дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем». Отметим, что в статистической форме №5 (см. таблица С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» существует возможность фиксировать случаи смерти от «алкогольной энцефалопатии», но в исследуемый период соответствующая строка оставалась пустой. Также из семи состояний, относящихся к ААС и вынесенных в «Заключение эксперта» и ф.171/у в качестве фоновых или сопутствующих диагнозов, ни одно не было перенесено в МСС в графу 19.II.

Качественная трансформация структуры ААС в учетных документах Бюро СМЭ потенциально может привести к искажению представления об этом медико-социальном явлении. В частности, на основе МСС, выданных судебно-медицинскими экспертами, нами рассчитан средний возраст смерти от ААС (рис. 2).

Явление качественной трансформации структуры ААС в учетных документах Бюро СМЭ указывает на тот факт, что судебно-медицинские эксперты испытывают трудности в посмертной диагностике алкогольатрибутивной причины смерти. Перечень возможных причин указанной ситуации значительный. Во-первых, стоит учитывать неспецифический характер макро- и микроскопических изменений органов и систем алкогольной этиологии [6]. В этой связи критически важной становится проблема дефицита информации об умершем; как уже было указано выше, на момент производства исследования или экспертизы трупа судебно-медицинский эксперт не всегда располагает достаточными сведениями не только из истории болезни умершего, но часто и об обстоятельствах смерти. Во-вторых, имеют значение и недостаточная техническая оснащенность отделений Бюро СМЭ, дефицит кадров. Имеется мнение, что структура бюджетного финансирования судебно-медицинских учреждений в России в настоящее время носит характер «поддерживания службы на плаву», а не «развития» [7].

Помимо оценки эффективности учета ААС судебно-медицинскими экспертами, считаем необходимым в данном исследовании обратить внимание на проблему общей невостребованности посмертной диагностической работы в рамках существующей межведомственной системы регистрации смертности населения в стране. Организационные свойства последней ведут к искажению официальных статистических данных, в том числе и о структуре такого чрезвычайного и социально-кризисного явления, как ААС [2]. В частности, диагностический потенциал статистической формы №5 сегодня достаточно высокий - он позволяет фиксировать данные по 16 ААС. В то же время случаи смерти от отравлений суррогатами алкоголя, диагностируемые судебно-медицинскими экспертами, будут занесены в строку 279 «случайное отравление (воздействие) алкоголем» вместе с остальными случаями смерти от острых отравлений этанолом. Соответственно, даже если учетная медицинская документация не будет содержать ошибок учета ААС, истинная структура явления в существующей статистической форме будет искажена. Во-вторых, существующий порядок выдачи и заполнения Медицинских свидетельств о смерти в России, который определяется Письмом Минздравсоцразвития РФ № 14-6/10/2-178 от 19.01.09 и соответствующими ему Рекомендациями, дает право медицинскому работнику заполнять только одну из трех строк в пункте 19 Свидетельства (т.е. указывать лишь первоначальную причину смерти) [8]. В сочетании с тем фактом, что в базах данных по смертности населения, разрабатываемых в Территориальных органах Федеральной службы государственной статистики, отсутствуют технические возможности учитывать «непосредственную» и «промежуточную» причины смерти, указанных в ф.106/у-08, это во многом демотивирует специалистов углубленно заниматься диагностикой таких сложных состояний, как алкогольатрибутивные, особенно принимая во внимание постоянный дефицит времени вследствие сверхнагрузок.

1. Использование диагноза «хроническая алкогольная болезнь с висцеральными проявлениями» в «Заключении эксперта», актах судебно-медицинского исследования трупа и его количественное преобладание указывают на существование затруднений для судебно-медицинских экспертов в определении конкретной нозологии основной алкогольатрибутивной причины смерти.

2. Выявлены недостатки в учете ААС судебно-медицинскими экспертами: незначительно используется диагностический потенциал МКБ-10 и статистической формы №5 (см. таблицу С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти»; выявлена «качественная трансформация» структуры ААС при переносе данных из «Заключения эксперта», актов судебно-медицинского исследования в Медицинские свидетельства о смерти. Количественные потери учета ААС при переносе данных из «Заключений эксперта» и ф.171/у - минимальные.