В настоящее время актуальной является проблема устранения рецессии десны и выбора оптимального метода лечения. Распространенность рецессии десны, по различным данным, достигает 77,2% случаев, в основном у пациентов с тонким фенотипом [1, 2]. Имеющиеся хирургические методики непрерывно совершенствуются, а для снижения инвазивности вмешательства, уменьшения постоперационной чувствительности и достижения стабильного результата производится все больше материалов — матриц для мягкотканной аугментации.

На сегодняшний день ведутся поиски наиболее подходящих материалов для мягкотканной аугментации — ксеногенного, аллогенного или синтетического происхождения [3]. Подобные материалы должны быть биосовместимыми, обеспечивать быструю интеграцию тканей, сохранять объемную форму в течение длительного времени, обладать механическими и биологическими характеристиками, способствующими регенерации тканей десны [4].

Применение ксеногенных коллагеновых матриксов для лечения рецессии десны демонстрирует схожие результаты, как при применении соединительнотканных трансплантатов (СТТ). Однако было проведено сравнение только одного вида коллагенового матрикса с аутотрансплантатом с нёба или бугра верхней челюсти, что, несомненно, не отражает всего спектра применения данных материалов. Матрикс служит каркасом для формирования ткани, гистологически схожей по структуре и цвету с тканями нативной десны. Тем не менее продолжается разработка ксеногенных матриксов с улучшенными характеристиками, обладающих минимальной усадкой и длительной биодеградацией [5]. В свою очередь, недостаточное количество экспериментальных и клинических исследований вызывает потребность в более отдаленных результатах применения матриксов в пародонтальной хирургии. Остается открытым вопрос выбора определенного ксеногенного материала из существующих [6].

В настоящее время все ксеногенные матриксы представлены коллагеном I и III типа животного происхождения, получаемым из свиной кожи или дермы крупного рогатого скота, прошедшим сертификацию и тщательную очистку. Стерилизация осуществляется гамма-облучением или в этилен диоксиде для исключения попадания патогенных клеток, а материал выпускается в герметичных упаковках. Как правило, в матриксах различают два слоя: плотный и эластичный. Плотный слой обращен в сторону лоскута, представлен плотным коллагеном, что дает стабильность и упрощает работу с ним. Второй слой состоит из толстой пористой губчатой коллагеновой структуры. Эта поверхность обращена к ткани реципиента и обеспечивает организацию сгустка крови, а также стимулирует ангиогенез.

В процессе биосинтеза коллагена in vivo происходит образование внутри- и межмолекулярных поперечных связей, которые придают его фибриллам стабильную структуру, механическую прочность и устойчивость к действию ферментов [7]. Однако в процессе выделения коллагена из нативных тканей указанные поперечные связи подвергаются разрушению, в результате чего утрачивается его природная структурная стабильность и созданные на его основе матрицы характеризуются недостаточной механической прочностью. Исходя из этого, в последние годы была выпущена объемно-стабильная ксеногенная матрица (Fibro-Gide, Geistlich, Швейцария, далее материал 1).

Матрица толщиной 6 мм может вноситься как в сухом, так и во влажном состоянии в зависимости от предпочтений хирурга. При этом во влажной среде матрица увеличивается на 25%, что следует учитывать при планировании вмешательства. Она имеет только один пористый слой, состоящий из 60—96% свиного коллагена и 4—40% эластина [8]. Биоматериал имеет объемную пористость 93%, а коллаген имеет трабекулярную структуру, которая образует большие сотовые взаимосвязанные поры, состоящие из аморфной пластинчатой матрицы [9].

Материал Mucoderm (далее материал 2) — трехмерная ксеногенная матрица, полученная из коллагена I и III типов, структура которого аналогична структуре соединительной ткани без образования искусственных поперечных связей или дополнительной химической модификации. Коллаген представлен волокнами I и III типа и эластина, аналогично соединительной ткани человека [10].

Отечественный матрикс FibroMATRIX («Кардиоплант», Россия, далее материал 3) — объемный ксеногенный матрикс, который состоит из очищенного коллагена I и III типа, полученного из перикарда крупного рогатого скота. Матрикс объемный и плотный, что обеспечивает стабильность его в тканях и не создает сложностей при ушивании за счет своей плотной структуры. Материал легок в подготовке по форме и размеру к принимающему ложу, моделирование проходит при помощи скальпеля (в сухом виде) или ножниц (во влажном виде) [11].

Ввиду актуальности вопроса использования коллагеновых матриксов при закрытии рецессии десны представляет интерес проведение сравнительного анализа с целью выбора оптимального материала для клинического применения.

Цель исследования — оценка клинической эффективности хирургического лечения рецессии десны с применением коллагенового матрикса в сравнении с ССТ, анализ послеоперационной болевой чувствительности для ее минимизации, а также выбор оптимальной модификации ксеногенного матрикса.

Материалы и методы

Клиническое исследование основано на анализе проведенного обследования и хирургического лечения 25 пациентов с диагнозом «К06.00» — рецессия десны (I—II класса по Миллеру), тонкий фенотип десны» в общей сумме в области 107 зубов. В зависимости от используемого материала для аугментации мягких тканей десны пациенты разделены на 4 группы: материал 1 (группа 1, n=28), материал 2 (группа 2, n=22), материал 3 (группа 3, n=23) и СТТ (n=34) в качестве контроля. Техника оперативного вмешательства во всех клинических случаях использована одна — модифицированный коронарно-смещенный лоскут [12].

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты с рецессией десны на вестибулярной поверхности зубов верхней и нижней челюсти; пациенты без отягощенной соматической патологии и с отсутствием противопоказаний к хирургическому вмешательству; хорошая гигиена полости рта (PHP <1,6) и отсутствие воспаления в пародонте; толщина кератинизированной десны 1 мм и менее. Критерии исключения пациентов из исследования: пациенты моложе 18 лет или старше 50 лет; курение >15 сигарет в день, злоупотребление алкоголем; беременность и кормление грудью; отягощенный анамнез жизни (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 1-го, 2-го типов, болезни крови и др.).

Все пациенты перед хирургическим вмешательством были ознакомлены с комплексным планом лечения и дали письменное согласие на участие в научном исследовании. С целью сбора дополнительных сведений о состоянии здоровья проводилось анкетирование пациентов.

Оценку болевого синдрома проводили с помощью числовой рейтинговой шкалы оценки боли NRS (Numeric Rating Scale for Pain). Она представляет собой числовые значения от 0 до 10, которые обозначают отсутствие боли и невыносимую боль соответственно. Пациенты регистрировали уровень болевых ощущений ежедневно в течение 7 дней после оперативного вмешательства.

Послеоперационный период оценивался при помощи индекса EWHS (Early Wound Healing Score). Индекс раннего заживления раны представлен 3 параметрами: клинические признаки реэпителизации, гемостаза и воспаления. Индекс высчитывали на 7-й и 14-й день после оперативного вмешательства. EWHS для идеального заживления ран составил 10 баллов, в то время как наихудший из возможных показателей составил 0 баллов.

Особое значение в исследовании уделялось и эстетическим параметрам закрытия рецессии десны. Связано это в первую очередь с высоким процентом обращаемости пациентов именно с жалобами на эстетический дефект [13]. Состояние десны в области рецессии в отдаленном периоде (через 6 мес и 12 мес) оценивали с помощью индекса RCES (Root Coverage Esthetic Score) [14]. Данный индекс дает развернутую оценку параметров, которые характеризуют состояние тканей после хирургического лечения. Индекс суммирует 5 параметров, каждому из которых присваиваются баллы [15].

Фотографический мониторинг проводился в предоперационном периоде и через 12 мес после хирургического вмешательства. Осмотры проводились после снятия швов, спустя 6 мес и 12 мес. Обращали внимание на наличие остаточной рецессии десны, измерялась ее величина; прирост толщины и ширины прикрепленной кератинизированной десны.

В качестве набора инструментов описательной и аналитической статистики использована программа Statistica v. 13.0 (StatSoft Inc., США). Данные были проверены на соответствие нормальному распределению с использованием критерия Колмогорова—Смирнова, Шапиро —Уилка и Лильефорса. По результатам анализа, данные соответствовали ненормальному распределению, были использованы методы непараметрической статистики. Описательная статистика представлена в виде медианы и интерквартильного размаха. Сравнение несвязанных выборок проводилось с использованием критерия Манна—Уитни. Сравнение зависимых количественных показателей осуществлялось с помощью критерия Уилкоксона. Статистическая значимость результатов подтверждалась значениями p<0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациенты, завершившие исследование, являлись на повторные осмотры. В общей сложности были устранены рецессии десны в области 107 зубов. У большинства пациентов всех групп послеоперационный период протекал без осложнений. Обычно послеоперационное воспаление длилось 4±0,3 сут и благополучно разрешалось на фоне соблюдения рекомендаций, данных пациентам после операции.

В раннем послеоперационном периоде у 7 (20%) пациентов отмечались на 2—3-и сутки гематомы, которые самопроизвольно разрешались к 8—10-м суткам. На 2-е сутки 1 (2,8%) из пациентов отметил развитие отсроченного кровотечения из донорской зоны нёба. Кровотечение купировано самим пациентом самостоятельно путем компрессии проблемной зоны марлевым тампоном, смоченным 3% раствором пероксида водорода. Маргинального некроза на 7-й и 14-й день не наблюдалось ни у одного пациента, равно как и мобильности раневого края на 14-й день.

Значение индекса RCES равнялось 9,3 (6; 10) в группе пациентов с СТТ против 7,2 (6,3; 8,5) при использовании материала 1; 6,7 (4,5; 7) — материала 2 и 6,5 (5,5; 9) — материала 3.

Закрытие корня имело значения 7,6 (СТТ); 5,5 (группа 3); 5,8 (группа 2); 6,9 (группа 1), разница между всеми группами статистически значима.

По характеру контура маргинальных тканей между группами не выявлено статистически значимой разницы, значения которой равны 0,8; 0,85; 0,8; 0,8. Однако текстура мягких тканей, выравнивание мукогингивальной линии и цвет десны были, как правило, лучше в группах с ксеногенными материалами — 0,7 (группа 3); 0,8 (группа 1); 0,75 (группа 2), чем в группе СТТ — 0,65. Вероятно, это связано с более длительным сроком ремоделирования соединительной ткани при аугментации СТТ, чем при использовании коллагенового матрикса.

У двоих пациентов в контрольной группе с использованием СТТ формировался выраженный избыточный рост трансплантата, который устранялся абразией бором или иссечением участка гипертрофии.

Самый высокий индекс закрытия корня показала группа СТТ в области премоляров — 10 (8,7; 10) баллов, что связано с утолщением кератинизированной десны в области премоляров и моляров. В области клыков индекс RCES имел наименьшее значение, особенно в группе 2, где он составил 6 (5,5; 6), а также в группе 3 — 6 (4,5; 6,5).

Оценку полноты закрытия поверхности корня в области рецессий проводили до оперативного вмешательства и через 12 мес после. Во всех случаях слизистая десны была без патологических изменений, бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.

Наибольшая величина рецессии до оперативного вмешательства наблюдалась в области клыков — 4,9 (4,4; 5,4) мм, что объясняется их анатомическим положением.

После устранения рецессии десны комбинированной методикой через 12 мес у пациентов величина рецессий составила: 1,2 (0; 1,7) мм в группе 1; 2 (1,6; 2.2) мм в группе 3; 1,5 (0,6; 2) мм в группе 2; 0,7 (0,5; 1) мм в группе контроля (p <0,001).

Наибольший процент остаточной рецессии наблюдался в группе 3, где он составил 2 (1,6; 2,2) мм. Это объясняется быстрой резорбцией матрикса, а также невысокой пористостью и меньшей прочностью по сравнению с остальными ксеногенными материалами, что подтвердилось в экспериментальных исследованиях in vitro и in vivo.

Процент закрытия оголенной поверхности корней зубов в четырех группах равен 90%, 80%, 85% и 95% соответственно. Данные результаты сопоставимы с полученными данными в зарубежной литературе [16].

В группе СТТ величина рецессии десны через 12 мес составила 0,7 (0,5; 1) мм. Остаточная рецессия не требовала коррекции и не беспокоила пациентов. Группа 1 имела показатель остаточной рецессии в среднем 1,2 (0; 1,7) мм, близкий к показателю группы 2 — 1,5 (0,6; 2) мм.

Использование СТТ при генерализованной форме рецессии десны дает предсказуемые и стабильные результаты, что согласуется с большинством исследований в этой области, определяя аутогенный трансплантат как «золотой стандарт» [17—19]. Стоит также учесть, что при использовании СТТ для устранения генерализованных форм рецессии десны, так же как и при применении коллагеновых матриксов, может наблюдаться остаточная рецессия, а в некоторых случаях десна начинает гипертрофироваться и расти, что доставляет дискомфорт пациентам. Что интересно, при проведении хирургических манипуляций во всех случаях лоскут укладывался на 3 мм коронарнее предполагаемого результата и, исходя из полученных чисел, ксеногенные материалы все равно демонстрируют уровень усадки выше, чем СТТ. Коллагеновые матриксы являются хорошей альтернативой для ССТ, но при этом их применение демонстрирует меньший процент закрытия корней зубов через 12 мес после оперативного вмешательства, что согласуется с рядом исследований [20, 21].

Заключение

Несмотря на то что СТТ является «золотым стандартом» и основным материалом выбора для устранения рецессии десны, коллагеновые матриксы, имея более низкие показатели, все же сопоставимы по минимальным требованиям увеличения толщины кератинизированной десны и процента закрытия поверхности корней и в конечном счете могут обеспечить адекватное функционирование пародонта и улучшить эстетические показатели. Помимо вышесказанного, применение матриксов значительно сокращает время оперативного вмешательства, что уменьшает нагрузку на врача и пациента, намного снижает послеоперационную чувствительность и сокращает сроки реабилитации пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.