Успех импланталогического лечения во многом достигается благодаря созданию оптимального мягкотканного комплекса вокруг дентальных имплантатов [1]. Достаточная толщина и прикрепление тканей являются критически важными аспектами выживаемости дентальных имплантатов по сравнению с зубами, так как ткани вокруг дентальных имплантатов имеют специфические анатомические и гистологические характеристики, и они более подвержены механической и бактериальной инвазии [2]. Золотым стандартом увеличения толщины мягких тканей в области дентальных имплантатов является использование соединительнотканных трансплантатов (СТТ) [3]. Однако последнее время клиницисты все чаще применяют искусственные коллагеновые матриксы, которые зарекомендовали себя как альтернатива использованию аутогенных тканей [4].

Несмотря на наличие исследований отечественных и зарубежных авторов, направленных на изучение вопроса создания оптимальной толщины мягкотканного комплекса вокруг дентальных имплантатов, остается актуальным поиск новых методов и материалов для устранения дефицита мягких тканей.

Цель исследования. Оценить и сопоставить прирост десны в области дентальных имплантатов после применения коллагеновых матриксов и соединительнотканных трансплантатов.

Материал и методы

Было проведено обследование и хирургическое вмешательство у 80 пациентов в возрасте от 27 до 71 года, из них 20 пациентам для увеличения толщины мягких тканей в области дентальных имплантатов использовали коллагеновый матрикс Fibro-Gide («Geistlich», Швейцария, далее матрикс 1), у 20 пациентов использовали коллагеновый матрикс FibroMatrix (ООО «Кардиоплант», Россия, далее матрикс 2). В контрольные группы были включены по 20 пациентов, в лечении которых были использованы ССТ с неба и бугра верхней челюсти. Пациенты были ознакомлены с планом лечения и дали письменное согласие на участие в исследовании.

Лечение проводили под местной анестезией Sol. Articaini 4% 1,7 мл с концентрацией вазоконстриктора 1:200 000. Первым этапом выполняли разрез, далее откидывали расщепленный лоскут таким образом, чтобы внутри сформировалось подобие «конверта», вентральной стенкой которого являлась надкостница, а дорсальной — слизистая оболочка. Далее устанавливали дентальный имплантат по стандартному двухэтапному протоколу. Устанавливали заглушку имплантата. В группах с использованием ССТ проводили забор по стандартной методике из области твердого неба или бугра верхней челюсти. ССТ ушивали к вестибулярному лоскуту. Коллагеновые матриксы не требовали фиксации швами. Края раны фиксировали узловыми швами.

Измерение толщины десны проводили тремя разными методами: прокол слизистой пальцевым спредером диаметром 0,15 мм с силиконовым ограничителем и эндодонтической линейкой до операции, через 3 и 6 мес после операции; снятие цифровых оттисков до проведения оперативного вмешательства, через 3 и 6 мес после вмешательства с целью дальнейшего их сопоставления и определения изменения толщины десны; сопоставление конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и цифрового оттиска до операции и через 6 мес после операции [5].

Ширину прикрепленной десны определяли с помощью пародонтального зонда. Повторное измерение проводили через 6 мес после операции.

Различия считались значимыми при уровне статистической значимости 5% (α=0,05) после использования однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного теста Тьюки в GraphPad Prism v10.

Результаты и обсуждение

Через 3 мес наибольшая толщина прокола десны была в группе ССТ с бугра и составляла 3,1±0,7 мм. Наименьшая толщина десны была у пациентов в группе, где использовался матрикс 2, — 2,6±0,4 мм. В группах ССТ с неба и матрикс 1 толщина прокола десны была одинаковой и составляла 3,0±0,5 мм и 2,9±0,6 мм соответственно. Была выявлена статистически значимая разница между группами с использованием ССТ и матрикс 2.

Через 6 мес после операции наибольшая толщина прокола десны была в группе с использованием ССТ с бугра — 3,3±0,7 мм. Наименьшая толщина десны была у пациентов в группе, где применялся матрикс 2 — 2,4±0,4 мм. В группе ССТ с неба толщина десны была равна 3,0±0,6 мм, в группе матрикс 1 — (2,8±0,5) мм. Была выявлена статистически значимая разница между группами ССТ с бугра и группами с использованием коллагеновых матриксов, и между группами ССТ с неба — матрикс 1 и матрикс 1 — матрикс 2.

Через 3 мес толщина десны увеличилась во всех трех группах. Через 6 мес по сравнению с 3 мес в группах, где использовали коллагеновые матриксы, толщина прокола десны уменьшилась, а в группах с использованием ССТ, наоборот, увеличилась (рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменения толщины прокола десны.

По данным сопоставления цифровых оттисков, наибольший прирост десны через 3 мес был в группе с использованием ССТ с бугра и составил 1,6±0,3 мм. В группах ССТ с неа и матрикс 1 прирост десны составил 1,4±0,5 мм и 1,4±0,4 мм соответственно. Наименьший прирост десны был в группе матрикс 2 — 1,0±0,4 мм. Была выявлена статистически значимая разница между группой матрикс 2 и остальными группами (p<0,001).

Через 6 мес после операции в группе ССТ с неба и бугра прирост десны увеличился с 1,4±0,5 до 1,5±0,5 мм и с 1,6±0,3 до 1,7±0,6 мм соответственно. В группе матрикс 1 прирост десны уменьшился с 1,4±0,4 до 1,3±0,4 мм, а в группе матрикс 2 — с 1,0±0,4 до 0,9±0,4 мм.

По результату межгруппового сравнения была выявлена статистически значимая разница между группой матрикс 2 и остальными группами исследования (p<0,003) и между группой ССТ с бугра и матрикс 1 (p=0,017). Таким образом, в группе, где использовались ССТ, имелся прирост десны со временем, в то время как в группы, где применялись коллагеновые матриксы, происходила небольшая убыль десны (рис. 2).

Рис. 2. Прирост десны, измеренный с помощью сопоставления цифровых оттисков.

По данным сопоставления КЛКТ и цифрового оттиска, через 6 мес после операции в исследуемых группах были выявлены статически значимые различия (p<0,001 во всех случаях). Так, в группе ССТ с неба толщина десны увеличилась с 1,5±0,3 до 3,0±0,5 мм, в группе ССТ с бугра — с 1,5±0,2 до 3,6± 0,6 мм, в группе матрикс 1 — с 1,6±0,3 до 2,9±0,5 мм, в группе матрикс 2 — с 1,5±0,3 до 2,4±0,4 мм.

Наименьший прирост десны был в группе с использованием матрикса 2, была выявлена статистически значимая разница со всеми остальными группами при p<0,001 (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения толщины десны по сопоставлению КЛКТ и цифрового оттиска.

Через 6 мес среднее значение ширины прикрепленной десны в группе с использованием ССТ с неба было 3,9±0,6 мм, в группе ССТ с бугра — 4,3±0,7 мм, в группе матрикс 1 — 3,4±0,4 мм, в группе матрикс 2 — 3,4±0,4 мм. Попарный сравнительный анализ показал, что имеются статистически значимые различия между группами ССТ и матрикс 1 (p=0,028) и группами ССТ и матрикс 2 (p=0,042), между группами матрикс 1 и матрикс 2, и ССТ с неба и бугра не было установлено статистически значимых различий (p=0,873) (рис. 4).

Рис. 4. Изменение ширины прикрепленных тканей.

Клиническую оценку прироста толщины десны проводили через 3 и 6 мес после операции. Такие сроки были выбраны после изучения данных обзора литературы, где была отмечена дополнительная резорбция коллагеновых матриксов и, как следствие, уменьшение толщины мягких тканей до срока 6 мес [6]. Это наблюдение соотносится с проведенным нами исследованием. В группах с использованием коллагеновых матриксов толщина десны через 6 мес уменьшилась по сравнению со сроком в 3 мес после оперативного вмешательства. В группе с использованием коллагенового матрикса 1 — с 2,9±0,6 до 2,8±0,5 мм, в группе с использованием коллагенового матрикса 2 — с 2,6±0,4 до 2,4±0,4 мм. В группах с использованием ССТ было отмечено небольшое увеличение толщины десны в период с 3 до 6 мес после операции, для группы с ССТ с неба — с 3,0±0,5 до 3,0±0,6 мм, для группы с ССТ с бугра — с 3,1±0,7 до 3,3±0,7 мм. Однако изменения толщины десны во всех группах в период от 3 до 6 мес были статистически не значимы.

В одном из исследований было проведено сравнение результатов пластики десны коллагеновым матриксом 1 и ССТ с неба с помощью прокола десны эндодонтическим инструментом в течение 12 мес [7]. Прирост десны в группе с применением ССТ составил 1,4±0,3 мм, в группе с применением матрикса 1 — 1,2±0,3 мм. Полученный прирост десны в нашем исследовании сопоставим с приведенной выше работой и составляет 1,6±0,3 мм для группы с применением ССТ с неба и 1,2±0,4 мм для группы с применением матрикса 1.

По данным другого исследования, трансплантаты из области бугра верхней челюсти дают меньшую усадку ввиду наличия большего объема собственной пластинки и меньшего — подслизистой основы [8]. Это соотносится с нашим исследованием, где в трансплантатах из области бугра было меньше жировой ткани по сравнению с трансплантатами из области неба. По данным морфометрии, количество коллагена в регенератах десны после применения ССТ с бугра больше, чем после применения ССТ с неба — 68,8±2,3 против 57,7±2,6%.

Заключение

К 6 мес после использования ССТ с неба и бугра происходит больший прирост толщины десны, чем при использовании коллагеновых матриксов. При применении коллагеновых матриксов происходит уменьшение ширины прикрепленной десны. Таким образом, для увеличения толщины мягких тканей предпочтительнее использовать ССТ с бугра или неба, в то время как использование коллагеновых матриксов возможно в качестве альтернативы при дефиците донорских зон.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.