Анализ верхних дыхательных путей у пациентов с идиопатической мыщелковой резорбцией

Идиопатическая мыщелковая резорбция (ИМР) — это локализованное невоспалительное дегенеративное заболевание височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), характеризующееся лизисом и восстановлением суставного фиброзного хряща и подлежащей субхондральной кости [1—3].

ИМР является редким заболеванием, с зарегистрированной распространенностью 1:5000 среди лиц, обращающихся за ортодонтическим лечением [2—4]. Резорбция мыщелков как осложнение среди лиц, которым проводились оперативные вмешательства в объеме ортогнатической хирургии, встречается в диапазоне от 2% до 5% [3, 5]. В подгруппе пациентов с аномалиями прикуса II класса с высоким углом наклона окклюзионной плоскости нижней челюсти частота ИМР еще выше (19—31%) [2]. Пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 35 лет (средний возраст 20,5 года).

Данная патология со временем приводит к уменьшению высоты ветви, и, как следствие, происходит существенное смещение нижней челюсти в заднее положение и вращение зубочелюстного комплекса по часовой стрелке, что, в свою очередь, приводит к сужению просвета верхних дыхательных путей [5, 6–8].

Цель исследования — сравнительный анализ объема верхних дыхательных путей — V (мм³), просвета верхних дыхательных путей — MAP (мм²), уровня дневной сонливости у пациентов с ИМР и пациентов контрольной группы.

Для проведения данного исследования было получено одобрение Межвузовского комитета по этике от 16.12.21 г. №11-21.

Данное исследование реализовано на базе КЦСиЧЛХ ФГБОУ ВО «МГМСУ им. Евдокимова» Минздрава России в период 2020–2023 гг. Сформирована группа исследования из 20 пациентов женского пола, критериями включения были: возраст от 18 до 30 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании, отсутствие противопоказаний к проведению лечебно-диагностических мероприятий. В качестве основных жалоб у пациентов группы исследования были зарегистрированы: нарушение прикуса, эстетический недостаток и обструктивное апноэ. Кроме того, для объективной оценки результатов исследования была сформирована контрольная группа из студентов стоматологического факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

На диагностическом этапе исследования все пациенты были обследованы клинически и рентгенологически в объеме конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Измерение объема и просвета верхних дыхательных путей. Расчет всех параметров проводился на основе данных DICOM, полученных при проведении КЛКТ. КЛКТ-исследование выполнялось в естественном положении головы [9] во избежание получения ложных данных из-за изменения мягких тканей при запрокинутой или опущенной голове пациента.

Естественное положение головы определялось по протоколу Arnett/McLaughlin.

На рис. 1 стрелками обозначены магнитные метки, находящиеся на одной вертикальной линии, что указывает на то, что при проведении КЛКТ-исследования голова находилась в естественном положении.

Рис. 1. Ориентация головы в программе Dolphin Imagine 12.

Полученные данные загружались в среду программного обеспечения Dolphin Imaging 12. Далее использовалась функция программы Sinus/Airway для проведения анализа двух основных параметров дыхательных путей [10—12] (рис. 2).

Рис. 2. Интерфейс программного обеспечения Dolphin Imaging 12 для проведения расчета параметров воздушного пространства верхних дыхательных путей.

Расчет, анализ и сопоставление данных, связанных с верхними воздухоносными путями, производились по двум основным параметрам воздушного пространства верхних дыхательных путей: объему воздушного пространства верхних дыхательных путей — V (мм³) и минимальному поперечному сечению наиболее узкого места верхних дыхательных путей — MAP (мм²).

Для расчета необходимо было провести выделение исследуемой области воздушного пространства с использованием плоскостей, проходящих через все срезы компьютерной томографии в заданных плоскостях, с целью ограничения исследуемой области в сагиттальной, трансверзальной и аксиальной плоскостях [13, 14]. Первым этапом проводилась локализация твердотканных и мягкотканных точек в сагиттальной плоскости (рис. 3), через которые будут построены плоскости, определяющие границы исследуемой области: FMa (центральная точка переднего края большого отверстия затылочной кости), PNS (точка задней носовой ости), Sp’mp (наиболее выступающая кзади контурная точка задней стенки мягкого нёба), С2pi (нижняя точка заднего края тела второго шейного позвонка), C3ai (нижняя точка переднего края тела третьего шейного позвонка) и H (наиболее выступающая кпереди точка тела подъязычной кости) (табл. 1).

Рис. 3. Топография точек построения плоскостей, определяющих границы исследуемой области.

Таблица 1. Описание точек построения плоскостей, определяющих границы исследуемой области

После построения границ исследуемой области программа автоматически определяет объем дыхательных путей и минимальное поперечное сечение наиболее узкого места верхних дыхательных путей (рис. 4).

Рис. 4. Результат построения границ воздушного пространства в сагиттальной плоскости.

а — ориентиры; б — 3D-модель верхних дыхательных путей на КТ.

Измерение дневной сонливости. Определение дневной сонливости проводилось с использованием Epworth Sleepiness Scale. В анкете испытуемому предлагается оценить вероятность своего засыпания по шкале возрастания вероятности от 0 до 3 для восьми различных ситуаций, с которыми большинство людей сталкиваются в повседневной жизни, хотя и не обязательно каждый день [6]. Баллы за восемь вопросов суммируются, чтобы получить одно число. Суммарный балл можно интерпретировать следующим образом:

1) 0—5 — уровень дневной сонливости в пределах нормы;

2) 6—10 — уровень дневной сонливости выше нормы;

3) 11—12 — легкая чрезмерная дневная сонливость;

4) 13—15 — умеренная чрезмерная дневная сонливость;

5) 16—24 — тяжелая чрезмерная дневная сонливость.

В исследовании приняли участие 20 пациентов женского пола с ИМР. Средний возраст данных пациентов составил 23,7±3,2 года при возрастном диапазоне 18—30 лет (табл. 2). Ни у одного из данной группы пациентов в анамнезе не отмечалось генетически обусловленных пороков развития, в частности расщелин верхней губы и твердого и/или мягкого нёба.

Таблица 2. Демографические характеристики участников исследования

Примечание. M — среднее; SD — стандартное отклонение; n — число.

Контрольная группа состояла из 20 студентов женского пола, средний возраст которых составил 23,3±0,7 года при возрастном диапазоне 22—25 лет (см. табл. 2). Критериями включения в контрольную группу исследования были определены: женский пол, скелетный класс I [15], отсутствие дисфункции ВНЧС [6, 16], информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Основные данные представлены в табл. 2.

Критериями исключения для обеих групп исследования явились:

● Состояние после ортодонтического лечения и проведенных оперативных вмешательств в объеме ортогнатической хирургии [7].

● Возраст до 18 лет.

● Нарушение носового дыхания.

● Индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м².

Выявлена положительная линейная корреляционная зависимость, показывающая прямо пропорциональное увеличение V (мм³) с увеличением показателя MAP (мм²) у пациентов с ИМР (r = 1,0) (рис. 5). Аналогичная положительная линейная корреляционная зависимость выявлена между V (мм³) и MAP (мм²) в контрольной группе (r = 1,0) (рис. 6).

Рис. 5. Корреляционная зависимость между V (мм³) и MAP (мм²) в группе с ИМР.

Рис. 6. Корреляционная зависимость между V (мм³) и MAP (мм²) в контрольной группе.

Значения, полученные при измерении объема воздушного пространства верхних дыхательных путей у пациентов с ИМР и контрольной группы, составили 11871,45±2093,3 и 25636,3±5038,0 соответственно. Выявлена статистически значимая разница в V (мм³) между пациентами с ИМР и контрольной группой (p≤0,05). Данные, полученные при измерении минимального поперечного сечения наиболее узкого места верхних дыхательных путей у пациентов с ИМР и контрольной группы, составили 104,7±19,2 и 231,8±28,1 соответственно. Выявлена статистически значимая разница MAP (мм²) между пациентами с ИМР и контрольной группой (p≤0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика средних показателей V (мм³) и MAP (мм²) между группами

Примечание. V (мм³) — объем воздушного пространства верхних дыхательных путей пациентов с ИМР; MAP (мм²) — минимальное поперечное сечение наиболее узкого места верхних дыхательных путей пациентов с ИМР; M — среднее; SD — стандартное отклонение. * — двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями.

При обследовании пациентов при помощи шкалы Epworth было выявлено, что средний уровень дневной сонливости у пациентов с ИМР составил 4,0±2,0. В свою очередь, среднестатистический результат дневной сонливости, полученный у контрольной группы, был равен 3,8±1,5. Статистически значимой разницы между средним уровнем дневной сонливости между группами выявлено не было (p≥0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика средних показателей уровня дневной сонливости между группами ИМР и контрольной

* — двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями.

Также был проведен анализ V (мм³), MAP (мм²) с уровнями дневной сонливости в обеих группах. Ни в одном из случаев корреляционной зависимости выявлено не было (рис. 7—10).

Рис. 7. Корреляционная зависимость между уровнями дневной сонливости и V (мм³) у пациентов с ИМР.

Рис. 8. Корреляционная зависимость между уровнями дневной сонливости и V (мм³) в контрольной группе.

Рис. 9. Корреляционная зависимость между уровнями дневной сонливости и MAP (мм²) у пациентов с ИМР.

Рис. 10. Корреляционная зависимость между уровнями дневной сонливости и MAP (мм²) в контрольной группе.

ИМР является патологическим состоянием, характеризующимся неконтролируемой резорбцией суставных отростков и приводящим к выраженному дистальному смещению нижней челюсти [3, 9, 8, 17]. К предполагаемым причинам данного заболевания относятся гормональный дисбаланс [3, 18, 19] и вредные привычки (бруксизм, клинчинг) [3]. Как и при большей части заболеваний ВНЧС, наиболее предрасположенными к ИМР пациентами являются женщины, соотношение мужчин и женщин 1:9 [18]. В данном исследовании все обследуемые пациенты были женского пола. Это подтверждает тот факт, что наиболее выраженное влияние на прогрессирование ИМР оказывает изменение гормонального фона [19]. В частности, W. Arnett в своих исследованиях выявил зависимость между развитием ИМР и низкими уровнями половых гормонов, таких как эстроген и пролактин [19].

Во многих исследованиях, связанных с обструктивным ночным апноэ и дневной сонливостью, главную роль отдают избыточному весу пациентов, поскольку жировая ткань имеет особенность откладываться в области глоточных миндалин (лимфоэпителиальное кольцо Пирогова—Вальдейера), что приводит к сужению верхних дыхательных путей [20]. Поскольку одним из критериев исключения в нашем исследовании являлись пациенты с избыточным лишним весом, неудивительно, что ни один из пациентов группы исследования с ИМР и студентов контрольной группы не страдал от дневной сонливости.

В научной литературе есть множество исследований, посвященных изучению апноэ у пациентов со 2-м и 3-м скелетными классами [15]. В них говорится о прямой зависимости объема верхних дыхательных путей от передне-заднего положения нижней челюсти, а именно: чем в более дистальном положении находится нижняя челюсть, тем меньше объем верхних дыхательных путей.

ИМР по морфологическим признакам можно отнести к заболеваниям челюстно-лицевой области, обозначаемым 2-м скелетным классом, но с более выраженным дистальным положением нижней челюсти и более высоким углом окклюзионной плоскости, что, в свою очередь, должно приводить к более выраженным нарушениям функции дыхания [21, 22].

К слову, немаловажную роль в нарушении поступления кислорода в легкие играют нарушения носовых структур внутреннего носа [13, 14]. В научной литературе это связывают с тем, что гипертрофированные раковины и искривленная перегородка нарушают силу турбулентного потока [13]. Проходимость носовых дыхательных путей, ассоциированная с указанными патологическими изменениями, оказывает влияние на силу и целостность турбулентного потока, что, в свою очередь, снижает уровень насыщения легких кислородом. Данное суждение также подтверждено в нашем исследовании, поскольку, по данным КЛКТ, у исследуемых обеих групп не определялись нарушения внутренних структур носа.

Ретроспективный анализ множественных источников литературы свидетельствует об отрицательном влиянии дистального положения нижней челюсти на объем верхних дыхательных путей [10, 11, 14], что было эмпирически подтверждено и зарегистрировано в результатах нашего исследования.

Проведенное нами исследование не показало существенной связи между V (мм³), MAP (мм²) и дневной сонливостью у исследуемых групп. Исходя из анализа результатов проведенного исследования следует вывод, что дистальное положение челюсти у пациентов, не страдающих избыточным весом, не оказывает статистически значимого влияния на дневную сонливость. Однако данный вывод не отменяет того факта, что выраженное дистальное положение нижней челюсти, вызванное ИМР, нуждается в лечении, так как данное заболевание помимо функциональных и эстетических нарушении приводит к возникновению апноэ, особенно у пациентов с избыточным весом, и, как следствие, к нарушению жизненно важных структур организма, что, в свою очередь, является показанием к лечению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.