На современном этапе развития реконструктивной челюстно-лицевой хирургии предъявляются все более высокие требования к качеству лечения, функциональной и эстетической реабилитации пациентов с ограниченными дефектами костей лицевого скелета. Статистические данные последних лет свидетельствуют о существовании четкой тенденции увеличения числа пациентов с дефектами челюстно-лицевой области (ЧЛО) различного генеза, что обусловливает необходимость поиска новых донорских областей и дополнительных способов устранения дефектов.

Среди всего многообразия дефектов, возникших после удаления новообразований, огнестрельных ранений, травматических поражений и врожденной патологии челюстей и скулоорбитального комплекса, ограниченные дефекты костей лицевого скелета занимают одну из ведущих позиций.

Существуют различные варианты устранения дефектов лицевого скелета как с помощью аваскулярных костных блоков, так и с использованием реваскуляризируемых костных аутотрансплантатов [1].

Устранение дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, в том числе при атрофии, необходимо для подготовки к дентальной имплантации и дальнейшего зубопротезирования.

С этой целью широко применяются аваскулярные костные трансплантаты с подбородочной области, ветви нижней челюсти, гребня подвздошной кости. Однако степень их неконтролируемой резорбции по разным данным составляет от 30 до 60% [2].

У пациентов при полной и частичной адентии со значительной атрофией костной ткани верхней или нижней челюстей широко применяются скуловые имплантаты. Однако наиболее распространенными ранними осложнениями (менее 6 мес с момента процедуры) после установки скуловых имплантатов являются остеоинтеграционная недостаточность, синусит, перфорация шнайдеровской мембраны, подвижность имплантатов, боль, повреждение глазницы и ороантральный свищ. Наиболее распространенным отсроченным осложнением является синусит, который может возникнуть спустя годы после операции [3].

Кроме того, установка скуловых имплантатов не обеспечивает должного распределения жевательной нагрузки, что впоследствии может привести к усугублению атрофии костной ткани, периимплантиту и неизбежному удалению скулового имплантата [4].

На данном этапе развития реконструктивной хирургии невозможно представить полноценное и стабильное устранение дефектов лица и шеи без микрохирургической трансплантации аутологичных тканей, что позволяет обеспечить полноценную реабилитацию, улучшая тем самым качество жизни пациентов.

Прогресс в области микрохирургии позволил пересаживать костные аутотрансплантаты на сосудистой ножке, включающие сегмент кости с сопутствующими мягкими тканями. Аутогенная губчатая кость из-за отсутствия иммуногенности обладает остеогенными и остеоиндуктивными свойствами, имеет идеальную структуру для остеокондукции и является оптимальным пластическим материалом с биологических позиций, хотя ограничена в объеме и механической прочности. Кортикальная аутокость характеризуется высокой механической прочностью, но уступает губчатой по остеоиндуктивным и остеокондуктивным свойствам, а в случае изолированного использования не содержит остеопрогенираторных клеток [5].

При пластическом устранении дефектов ЧЛО применяется реваскуляризируемый малоберцовый трансплантат, недостатком которого является значительный донорский ущерб, а именно болезненность и нарушение чувствительности донорской зоны, двигательные проблемы большого пальца, скованность стопы в послеоперационном периоде [6, 7].

Для устранения ограниченных дефектов ЧЛО возможно использовать аутотрансплантаты из близлежащих областей. Перспективным донорским участком представляется свод черепа.

Впервые использование аваскулярного аутотрансплантата со свода черепа предложили F. Konig и W. Muller в 1890 г., затем были описаны различные хирургические методики его формирования. Аваскулярные блоки наружной кортикальной пластинки используются для реконструкции дефектов и контурной пластики в области лицевых костей.

Кости свода черепа имеют более сходное гистологическое строение с костями лицевого скелета, что обусловлено эмбриологическим развитием, а также высокую механическую прочность и устойчивость к резорбции [5].

В связи с этим реваскуляризируемый аутотрансплантат со свода черепа может стать оптимальным донорским материалом при пластике ограниченных дефектов лицевого скелета, что позволяет соблюсти принцип «подобное замещается подобным», а также сократить ущерб донорской области и уменьшить сроки реабилитации.

Цель исследования — изучение топографии и ангиоархитектоники теменной области и бассейна дистального отдела поверхностной височной артерии (ПВА) для возможности формирования реваскуляризируемого кортико-периосто-фасциального теменного лоскута (КПФТл).

Материал и методы

Для топографо-анатомического исследования подобраны 30 нефиксированных трупов (17 мужских и 13 женских, средний возраст которых составил в среднем 59±5 лет), в анамнезе и катамнезе которых нет указаний на травмы или иную патологию головы и шеи, в том числе сосудистую.

Проведено контрастирование ПВА путем введения нерентгенконтрастного красителя (бриллиантовый зеленый, 1% спиртовой раствор) через периферический венозный катетер в ПВА с предварительным лигированием лобной ветви ПВА (рис. 1).

Рис. 1. Инъекционный способ окрашивания сосудов с использованием венозного катетера.

1 — теменная ветвь поверхностной височной артерии; 2 — венозный катетер.

После контрастирования было проведено послойное препарирование тканей данной области и изучена площадь кровоснабжения мягкотканных и костных структур. Площадь кровоснабжаемого участка высчитывали с помощью формулы измерения площади окружности: S = π × r², где r — это радиус, π — это константа, которая выражает отношение длины окружности к диаметру, приблизительно равна 3,14. При формировании аутотрансплантатов на кадаверном материале изучена длина получаемой сосудистой ножки.

С целью изучения диаметров сосудов для возможности дальнейшей реваскуляризации у 30 пациентов было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) для измерения диаметра ПВА на уровне ниже расхождения ПВА на теменную и лобную ветви и измерение диаметра теменной ветви ПВА на уровне выше расхождения ПВА на теменную и лобную ветви.

Проведен анализ серии компьютерных ангиотомограмм у 30 пациентов. Для безопасного и предсказуемого формирования монокортикального аутотрансплантата изучены толщина различных участков теменной кости, топография ПВА. На основании полученных результатов предложены оптимальные зоны забора костного аутотрансплантата теменной области с учетом хода теменной ветви ПВА, описаны ориентиры, используемые при выделении костной части КПФТл.

Для определения индивидуальных анатомических ориентиров использовали стандартные точки и горизонтали:

— вертекс, vertex (V) — наиболее высоко расположенная в медиально-сагиттальной плоскости точка черепа, ориентированного во франкфуртской горизонтали;

— эурион, euryon (Eu) — наиболее выступающая наружу точка боковой поверхности черепа, лежащая чаще всего на теменной кости, реже в верхней части чешуи височной кости;

— франкфуртская горизонталь (h) проходит через верхние края отверстий наружного слухового прохода и нижнюю точку нижнего края левой глазницы. Голова располагается таким образом, что две козелковые точки (над верхним краем козелка уха) и нижний край левой глазницы находятся в горизонтальной плоскости. На черепе козелковым точкам соответствуют порионы — точки на верхнем крае наружных слуховых проходов.

Результаты

Изучена ангиоархитектоника теменной области, выявлен питающий сосуд изучаемого лоскута, изучена площадь кровоснабжения мягкотканных и костных структур теменной области.

При формировании аутотрансплантатов на кадаверном материале изучена длина получаемой сосудистой ножки, которая в среднем составила 11±2 см.

При изучении кровоснабжения ПВА мягкотканных и костных структур теменной области установлено, что теменная ветвь ПВА кровоснабжает кожу на площади 70±2 см², а также поверхностный листок височной и теменную фасции, апоневроз, надкостницу и кортикальный слой теменной кости (рис. 2).

Рис. 2. Окрашивание мягких тканей и костной части лоскута при введении контрастного вещества по венозному катетеру в теменную ветвь ПВА.

Средний диаметр ПВА, измеренный на 1 см ниже расхождения на терминальные ветви, составил 1,5±0,4 мм, диаметр теменной ветви ПВА, измеренный на 1 см выше расхождения, составил 0,93±0,3 мм. Диаметр теменной ветви ПВА на уровне 8 см выше расхождения ПВА на терминальные ветви составил 0,76±0,23 мм. Таким образом, теменная ветвь ПВА подходит для уверенного микрохирургического анастомозирования с донорским сосудом.

По результатам анализа компьютерных ангиотомограмм, толщина кости в экваториальной области составила от 4 до 12 мм, а средняя толщина теменной кости — 8±4 мм. Безопасно можно выделить 50% толщины костного объема, так как важно сохранить внутреннюю кортикальную пластинку, которая не уступает по плотности наружной кортикальной пластинке и способна нести осевые нагрузки за счет сводчатого строения свода черепа. С учетом изложенного толщина костной части аутотрансплантата в среднем составила 2—6 мм. При этом размеры монокортикального аутотранспланта могут быть следующими: длина 5—7 см, толщина 0,2—0,6 см, ширина 2—4 см.

Используя краниометрический точки и ориентиры, а также с учетом хода теменной ветви ПВА, мы установили способ определения оптимальной зоны забора костной части аутотрансплантата на теменной кости, где h — франкфуртская горизонталь, Eu — точка эурион, Eu₁ — перпендикуляр, опущенный от точки Eu к прямой v, Eu₂ — перпендикуляр, опущенный от точки Eu к прямой h (рис. 3). Eu^’ — перпендикуляр, опущенный к прямой VV^’. V — точка вертекс, v — прямая, проведенная через точку вертекс, параллельная прямой h, V^’ — перпендикуляр, опущенный от точки.

Рис. 3. Проекция безопасной зоны донорского забора.

Образованный прямоугольник является проекцией безопасной зоны донорского забора костной части теменного аутотрансплантата.

Полученную таким образом проекция фигуры на кости использовали для анатомических расчетов на кадаверном материале (рис. 4).

Рис. 4. Применение геометрической проекции на кадаверном материале при определении размеров костного аутотрансплантата.

Заключение

Проведенное топографо-анатомическое исследование позволило нам предполагать, что применение реваскуляризированного аутотрансплантата со свода черепа может быть альтернативной методикой устранения ограниченных дефектов лицевого скелета при соблюдении принципа «подобное замещается подобным». Использование аутотрансплантата со свода черепа позволит минимизировать донорский ущерб, избежать видимых рубцов в эстетически значимых областях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.С. Гилева, Р.Т. Адамян, Р.И. Ефремова

Сбор и обработка материала — К.С. Гилева, Р.И. Ефремова, С.Р. Ботоев, М.С. Чебоксарова

Написание текста — Р.И. Ефремова, С.Р. Ботоев, М.С. Чебоксарова

Редактирование — Р.И. Ефремова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — K.S. Gileva, R.T. Adamyan, R.E. Efremova

Data collection and processing — K.S. Gileva, R.E. Efremova, S.R. Botoev, M.S. Cheboksarova

Text writing — R.E. Efremova, S.R. Botoev, M.S. Cheboksarova

Editing — M.S. Cheboksarova