Пациенты с абсцессами и флегмонами челюстной области (ЧЛО) на сегодняшний день составляют от 30 до 70% от общего числа больных, госпитализируемых в челюстно-лицевой стационар [1]. Несмотря на развитие современных методов диагностики и лечения стоматологических заболеваний, количество больных с этой патологией не уменьшается. Вместе с тем нередки случаи молниеносного и атипичного течения воспалительного процесса с тяжелыми осложнениями вплоть до летального исхода.

В патогенезе развития воспалительного процесса в мягких тканях главным и первичным звеном отмечается нарушение микроциркуляторного русла, причиной которого является многокомпонентное воздействие на эндотелий сосудов факторами комплемента, комплекса антиген-антитело, лизосомальными ферментами, медиаторами воспаления, которые, в свою очередь, влияют на тонус сосудов и их проницаемость. Кроме того, изменяются реологические свойства крови в сторону сгущения последней, развивается гиперфибриногенемия, сопровождающаяся нарушением толерантности плазмы к гепарину. Паралич микроциркуляторного русла, внутрисосудистые изменения, препятствующие кровотоку (адгезия лейкоцитов, повышение вязкости крови, сладж-синдром), приводят к капиллярно-трофической недостаточности, создавая условия для образования тромбов и некроза тканей [2].

В свою очередь, выраженность тканево-сосудистой проницаемости обусловливает образование воспалительного отека и инфильтрации тканей, которые в последующем сдавливают пути оттока по кровеносным и лимфатическим сосудам, что способствует дальнейшему предстазу и стазу, повышению коагуляционного потенциала, с нарушением окислительно-восстановительных процессов в зоне воспаления.

Критериями объективной оценки выраженности нарушения микроциркуляторного русла являются изменения реологических свойств крови непосредственно в гнойном очаге, регистрация движения (или отсутствия) крови и ее компонентов из сосудистого русла в ткани и обратно. О той или иной степени капиллярно-тканевой проницаемости можно судить по накоплению лекарственного препарата в мягких тканях или его концентрации в сосудистом русле в области искомой локализации.

Клинически значимым является понимание степени проникновения лекарственного препарата в ткани при гнойно-воспалительном процессе, его минимальная подавляющая концентрация (МПК) в воспалительном очаге [3]. Это в первую очередь касается этиотропного лечения гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) с применением как антибиотиков, так и других лекарственных препаратов, обладающих противоспалительным действием, способствующих коррекции микрососудистых нарушений и реологической дисфункции.

Назначение рациональной дозировки антибиотика позволяет избежать неэффективного действия лекарственного препарата и повысить результативность лечения. В имеющихся научных исследованиях доказано, что субингибирующие концентрации антибактериального препарата (меньше МПК) способствуют образованию биопленок микроорганизмов [4].

Сравнение концентрации антибиотика, полученной непосредственно из лицевой вены в области гнойного очага и периферической крови, могут интерпретироваться как объективные показатели накопления лекарственного препарата в воспаленных тканях и косвенно отображать оценку сосудистой проницаемости в области микроциркуляторного русла. Сопоставление полученных данных с показателями вязкости крови позволяет проанализировать взаимосвязь выраженности гемостазиологических нарушений с патологическими изменениями в области микроциркуляторного русла при ГВЗ ЧЛО.

Цель исследования — оценить изменение уровня концентрации антибактериального препарата ванкомицин, регистрируемого в области гнойного очага (лицевая вена) и в периферическом кровотоке (кубитальная вена) у пациентов с флегмонами ЧЛО.

Материал и методы

Клиническим материалом исследования были 12 больных с флегмонами ЧЛО, находившиеся на лечении в челюстно-лицевом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗ Москвы.

Вскрытие флегмоны проводили в день поступления пациента на 2—3 сутки от начала заболевания. Флегмоны распространялись на два и более пространства ЧЛО (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области по локализации

Критерием исключения пациентов из исследования являлось наличие сопутствующих заболеваний, в том числе болезней почек, и приема антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов до поступления в стационар. Возраст больных находился в пределах от 22 до 45 лет. Обязательно учитывали вес пациентов, в среднем он составлял 85—92 кг.

В качестве антимикробного препарата использовали антибиотик ванкомицин по 500 мг в 400 мл физиологического раствора внутривенно капельно. Количественную регистрацию антибактериального препарата проводили спустя 2 ч после внутривенной инфузии. Забор крови осуществляли из кубитальной и лицевой вен в количестве 7—8 мл интраоперационно при вскрытии флегмоны под эндотрахеальным наркозом (рис. 1 а, б). Концентрацию антибиотика определяли методом высокоэффективной жидкокристаллической хроматографии на анализаторе Lumus (Италия).

Рис. 1. Этап забора крови у пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области.

а — из кубитальной вены; б — из лицевой вены.

Измерение МПК препарата в области лицевой вены у больных с флегмонами ЧЛО аргументировалось локализацией зоны воспаления, а также дисфункцией венозного оттока от патологически измененных тканей при ГВЗ.

Результаты и обсуждение

Полученные показатели МПК ванкомицина в венозной крови у пациентов с флегмонами ЧЛО представлены в табл. 2 и на рис. 2.

Таблица 2. Концентрации ванкомицина (мкг/мл) в крови, полученной из кубитальной и лицевой вены (в области гнойно-воспалительного очага)

Рис. 2. Концентрация препарата ванкомицин (мкг/мл) в венозной крови у пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области.

В ходе исследования установлено, что концентрация ванкомицина в лицевой вене превышает аналогичные показатели, полученные из периферической крови (кубитальной вены). Разница в процентном соотношении в среднем составила 19,2±7,3%.

Анализ результатов исследования 10 пациентов с флегмонами ЧЛО различной локализации выявил, что концентрация антибиотика в тканях воспалительного очага выше по сравнению с его концентрацией в периферической крови.

Данный феномен свидетельствует о повышенной сосудистой проницаемости, характерной для воспалительного процесса в мягких тканях, возрастающем градиенте гидростатического давления в инфильтрированных тканях и в интерстициальном пространстве жидкости, насыщенной клеточными элементами и воспалительными белками.

Гемодилюция в поственулярном отделе микрососудистого русла сочетается со сладж-синдромом в артериальной ее части, что автоматически отображается дисбалансом реологических показателей крови из лицевой вены в области очага воспаления.

При проведении исследования во время оперативного вмешательства нам не удалось произвести забор крови из лицевой вены у двух пациентов с флегмоной дна полости рта, поднижнечелюстного и крыловидно-нижнечелюстно пространства с выраженными признаками ГВЗ в связи с ее тромбозом. Определено, что нарушение оттока крови в дистальных отделах микроциркуляторного русла, происходящее из-за сдавления лимфатических сосудов и венул на фоне капиллярно-тканевой недостаточности, создает условия для образования тромба. Трансформация состояния начальной гемодилюции, наблюдаемой в начальной стадии воспалительного процесса, когда инфильтрация и отек мягких тканей не столь критичны, сменяется фазой имбибирования тканей воспалительным экссудатом, что приводит к полному блокированию оттока крови в поственулярном отделе. На фоне застоя и стаза нарушаются реологические свойства крови, развивается гиперкоагуляционный синдром и идет образование тромба.

Несмотря на то, что в области воспалительного очага концентрация ванкомицина была выше по сравнению с периферией, у ряда пациентов при внутривенном введении дозы препарата 500 мг накопление препарата не превышало МПК, рекомендованную для получения терапевтического эффекта (для ванкомицина МПК составляет не менее 2 мкг/мл, а в случаях тяжелых инфекций должна быть увеличена до 4 мг/мл).

Заключение

При флегмонах ЧЛО в зоне гнойно-воспалительного очага отмечается нарушение реологических свойств крови, проявляющееся гемодилюцией в венозном отделе за счет повышенной капиллярно-тканевой проницаемости, что выражается повышенной концентрацией антибактериального препарата ванкомицин в русле лицевой вены по сравнению с аналогичными значениями, полученными из кубитальной вены.

При внутривенном введении ванкомицина (500 мг), концентрация антибиотика у ряда пациентов регистрировалась ниже уровня МПК как в области воспалительного процесса (лицевая вена), так и в русле общего кровотока (кубитальная вена). Это свидетельствует о необходимости рационального подбора индивидуальной дозы препарата для каждого пациента, в зависимости стадии заболевания и степени капиллярно-тканевой недостаточности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.