Хирургическое лечение болезней прорезывания третьих моляров — одна из самых сложных манипуляций в специальности хирургической стоматологии [1—6].

Существует общая тенденция к увеличению обращаемости пациентов с целью удаления этих зубов по медицинским показаниям [5]. Удаление третьих моляров требует от врача знания анатомии расположения зуба, его взаимоотношения с соседними тканями и высоких мануальных навыков [5, 7—9]. Нередко операция приводит к осложнению в виде послеоперационной травматической невропатии нижнего альвеолярного нерва [5, 10, 11]. Впоследствии парестезия мягких тканей лица вызывает у пациента дискомфорт при еде, разговоре, формирует негативный психологический фон от перенесенного вмешательства [10—12]. Анатомические особенности в виде тесного прилегания нижнечелюстного канала к корню зуба объясняют некоторые случаи травмы нерва во время удаления зубов [10, 12, 13]. Совершенствование методики удаления зубов на основании учета вариабельной анатомии взаиморасположения корня ретенированного зуба и нижнечелюстного канала способствует снижению риска травмы нерва во время удаления зуба [1, 3, 5, 6].

Материал и методы

В период с 2020—2021 гг. проведено хирургическое лечение 403 пациентов с диагнозом: «ретенция нижнего третьего моляра (K01.0)», большинство из которых (284 пациента) направлены на удаление ретенированных зубов по ортодонтическим показаниям, меньшее число (119) пациентов имели затрудненное прорезывание третьих моляров (K05.2). Средний возраст пациентов составил 28,54 года, из них 263 (65,2%) — женщины, 140 (34,7%) — мужчины.

Диагностику взаиморасположения нижнечелюстного канала и корня ретенированного третьего моляра проводили лучевыми методами обследования (ортопантомограмма — ОПТГ/конусно-лучевая компьютерная томография — КЛКТ). На первичной консультации больным назначали проведение ОПТГ. При выявлении тесного прилегания корней третьего моляра к нижнечелюстному каналу дополнительно проводили КЛКТ указанной области с описанием снимка врачом-рентгенологом. Ряд пациентов были направлены в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» МЗ РФ из других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), и имели результаты лучевого обследования, которые мы также интерпретировали. По методикам, описанным ранее в научных изданиях [3, 8, 9, 12, 13], на снимках ОПТГ и КЛКТ изучали взаиморасположение нижнечелюстного канала и корней третьих моляров, оценивали близость канала к тканям корня зуба, форму канала и его ответвления.

Операцию удаления зуба и последующее лечение послеоперационной раны проводили по традиционной методике в рамках протокола СтАР при диагнозе перикоронит и по стандартам Национального руководства по стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [14]. Все пациенты давали письменное добровольное согласие на оперативное вмешательство, не имели отягощенной соматической патологии. Во всех случаях проводили операцию удаления ретенированного зуба по ортодонтическим показаниям, при наличии затрудненного прорезывания и при наличии полостного зубосодержащего образования. Проводили местную анестезию. Угловой разрез над ретенированным зубом. Далее с применением бормашины высвобождали коронковую часть зуба от кости, проводили фрагментирование зуба по цементно-эмалевой границе. Осуществляли удаление корней с их дополнительным разделением бормашиной или без по ходу их роста. После удаления зуба визуально оценивали лунку зуба, сопоставляли клиническую и рентгенологическую картину прилегания нижнечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка (СНП) к тканям корня зуба, рану ушивали сближающимися швами.

Пациенты с тесным прилеганием корней к нижнечелюстному каналу были выделены в отдельную группу. Ведение послеоперационной раны осуществляли открытым способом с применением йодоформной турунды. В послеоперационном периоде назначали антибактериальные и обезболивающие препараты.

Во время послеоперационных перевязок оценивали чувствительность мягких тканей подбородка, губы и зубов со стороны удаления третьего моляра. При выявлении парестезии пациенту назначали курс комплекса витаминов группы B и физиотерапию. У пациентов с послеоперационной парестезией проводили повторную оценку клинических и рентгенологических данных для выяснения причины травмы нерва.

Результаты и обсуждение

Среди 403 случаев удаления ретинированных зубов нами выявлено 92 (22,8%) случая тесного прилегания корней зуба к нижнечелюстному каналу. У данных пациентов выявлено несколько общих клинико-рентгенологических признаков анатомической близости нижнечелюстного канала к корню зуба.

На снимках ОПТГ выявляли сужение и затенение просвета нижнечелюстного канала на уровне корня зуба. Топографическая анатомия нижнечелюстного канала относительно третьих моляров представлена на рис. 1. У 92 пациентов выявлено три варианта взаиморасположения корня зуба и нижнечелюстного канала по ОПТГ: 1 — нижнечелюстной канал прилегает сбоку корня с язычной или щечной стороны у 15 (3,7%) пациентов, кортикальный слой канала на уровне зуба не определяется, затенен по контуру корня зуба (рис. 2); 2 — нижнечелюстной канал прилегает к апикальной части корня и частично перекрывает верхушку корня, верхушка корня затенена, кортикальный слой нижнечелюстного канала в этом участке не прослеживается, просвет нижнечелюстного канала сужен у 45 (11,1%) пациентов (рис. 3); 3 — нижнечелюстной канал проходит между корней третьего моляра у 32 (7,94%) пациентов, при этом просвет канала сужен, межкорневая область зуба затенена.

Рис. 1. Топографическая анатомия нижнечелюстного канала относительно третьих моляров.

Рис. 2. Рентгенологические признаки тесного прилегания корня зуба к нижнечелюстному каналу (а, б): сужение просвета канала, затенение кортикального рисунка канала на уровне зуба.

Рис. 3. Тесное прилегание зуба 3.8 к нижнечелюстному каналу, апикальное прилегание, в нижней части зуба имеется выемка — борозда, которая является верхней «стенкой» нижнечелюстного канала.

На снимках КЛКТ выявлены аналогичные варианты тесного прилегания корня зуба к нижнечелюстному каналу. На фронтальных срезах на уровне ретинированного зуба с боковым прилеганием нерва видна выемка на корне (формируется в процессе развития зуба, по мнению авторов), в которой проходит нижнечелюстной канал (рис. 4, рис. 5). В этом участке канал со стороны корня не имеет кортикального слоя. КЛКТ в отличие от ОПТГ позволяет отличать язычное прилегание к боковой части корня от щечного — 3 (0,74%) — боковое щечное прилегание, 12 (2,9%) — боковое язычное прилегание.

Рис. 4. КЛКТ фронтальный срез на уровне зуба 3.8: нижнечелюстной канал лишен кортикального слоя со стороны зуба; корень зуба в этом месте имеет выемку и формирует «стенку» канала.

Рис. 5. Боковое прилегание корня ретинированного зуба к нижнечелюстному каналу.

Отмечен высокий риск травмы СНП и последующей парестезии при удалении зуба.

При тесном прилегании корня к нижнечелюстному каналу в апикальной части также отсутствует верхняя стенка кортикального слоя нижнечелюстного канала. При межкорневом прилегании нижнечелюстного канала в некоторых случаях мы выявляли полное отсутствие кортикального слоя нижнечелюстного канала на компьютерной томограмме. Это дает основание утверждать, что весь нижнечелюстной канала на уровне зуба представлен границами корня зуба (рис. 6).

Рис. 6. Межкорневое прилегание нижнечелюстного канала.

Данные КЛКТ и морфология корней удаленного зуба.

Во время удаления зубов с тесным прилеганием нижнечелюстного канала к корню мы столкнулись с проблемой обнажения локального участка сосудисто-нервного пучка (СНП) нижнечелюстного канала в лунке удаленного зуба. На фоне костных трабекул губчатого вещества открытый участок СНП хорошо визуализируется в ране без привлечения дополнительных средств оптического увеличения. Боковое прилегание СНП выявляли чаще с язычной, реже с щечной стороны. При апикальном прилегании СНП был виден в глубине лунки, чаще в щечном направлении по кривизне корня. При межкорневом прилегании после разделения корней зуба и их удаления в лунке выявляли межкорневую костную перегородку, в толще которой проходил СНП, и местами канал не имел кортикального слоя. Данные окончатые дефекты нижнечелюстного канала, по нашему мнению, являются предрасполагающим фактором к возникновению послеоперационной парестезии. Даже в тех случаях, когда проведено простое удаление зуба без применения бормашины, существует риск развития парестезии исключительно из-за анатомической особенности строения нижнечелюстного канала.

В связи с указанными особенностями анатомии нижнечелюстного канала нами предложено два варианта послеоперационного ведения лунки зуба.

Первый вариант послеоперационного ведения лунки зуба применяли при глубоко расположенных третьих молярах по отношению к уровню второго моляра и тонкой слизистой оболочке над ретинированным зубом. Ведение лунки в этих случаях осуществляли под йодоформной турундой. Сразу после операции проводили обработку лунки изотоническим раствором хлорида натрия с целью удаления костной и зубной пыли, затем шприцем с тупой иглой наносили на поверхность открытого участка СНП раствор дексаметазона (4 мг/мл). Лунку закрывали стерильным тампоном или коллагеновой губкой. На 2-е сутки лунку заполняли йодоформной турундой и далее вели рану под ней с заменой на 7, 14, 21-е сутки до полного восполнения лунки грануляционной тканью и ее эпителизации. Этот вариант ведения лунки, по нашему мнению, сопровождается меньшим повреждением нерва: в 1-е сутки рыхлая тампонада лунки снижает давление на открытый участок СНП гематомой. Применение дексаметазона обосновано его противовоспалительным, противоаллергическим и антиэкссудативным действием. Тампонаду лунки йодоформной турундой проводили строго на 2-е сутки на образовавшийся кровяной сгусток, чтобы исключить химический ожог СНП.

Предлагаемый способ ведения лунки основан на данных экспериментальных исследований, доказывающих, что компоненты йодоформной турунды при нанесении на открытый участок нерва ведут к нарушению его проводимости, вследствие местной токсической реакции. Однако также показано, что эти неврологические нарушения могут быть обратимыми [15]. В экспериментальном исследовании токсического воздействия гемостатических препаратов на открытый участке нерва животного было установлено, что гемостатические препараты на основе коллагена оказывают меньшее токсическое действие в сравнении с другими гемостатиками [16].

Второй вариант ведения послеоперационной раны проводили чаще у пациентов молодого возраста при достаточной толщине лоскута слизистой оболочки над ретенированным зубом. В этом случае проводили промывание лунки изотоническим раствором хлорида натрия, наносили на открытый участок нерва раствор дексаметозона (4 мг/мл), затем ушивали рану без натяжения, устанавливали дренаж. На 2-е сутки убирали дренаж, швы снимали через 7—14 дней.

Несмотря на предпринятые меры — малотравматичную методику удаления зубов и послеоперационного ведения раны, — в послеоперационном периоде выявлено 12 случаев послеоперационной травматической невропатии нижнего альвеолярного нерва, что составило 2,9% от общего числа пациентов после удаления ретинированных зубов и 13,04% у пациентов с тесным прилеганием корней к нижнечелюстному каналу. Этим пациентам назначали курс нейротропных препаратов и физиотерапевтическое лечение. Каждый клинический случай парестезии подвергался тщательному анализу для выявления причин травмы.

По результатам обсуждения установлено, что в этих случаях врачом не было совершено прямых повреждающих действий по отношению к СНП, таких как травма элеватором или бором, поскольку работа этими инструментами всегда проводится до уровня нижнечелюстного канала. Мы считаем, что случаи парестезии связаны с двумя факторами: компрессией СНП корнем зуба (даже без приложения сильного давления на ткани), сдавлением СНП послеоперационным отеком тканей и гематомой.

Среди 12 случаев парестезии выявлено 3 случая длительной невропатии, парестезии сроком более 3 мес. Эти пациенты были направлены на лечение к неврологу в другое ЛПУ, отследить этих пациентов в долгосрочном периоде нам не удалось, однако повторного обращения с жалобами на непроходящую парестезию после удаления зуба нами не зарегистрировано.

Заключение

Таким образом, выделена отдельная группа пациентов с высоким риском травмы сосудисто-нервного пучка и последующей парестезии мягких тканей лица, имеющих анатомически тесное прилегание нижнечелюстного канала к корню зуба. У пациентов этой группы нижнечелюстной канал на уровне корня ретинированного зуба не имеет кортикального слоя. Удаление такого зуба приводит к тому, что в лунке визуально выявляется открытый участок сосудисто-нервного пучка, его контакт с агрессивной средой рта может быть фактором риска развития невропатии. В связи с этим такое осложнение не следует рассматривать как ошибку врача при проведении оперативного вмешательства. Мы считаем, что пациентов необходимо информировать до лечения о наличии такой анатомической особенности и о возможных последствиях операции. В медицинской карте больного нужно фиксировать описание случая рентгенологом. Предложенная методика ведения лунки после удаления третьего моляра позволяет снизить риск развития парестезии у пациентов с тесным прилеганием корня к нижнечелюстному каналу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.