Оценка морфологического и функционального состояния слизистой оболочки рта у детей с дистрофическим буллезным эпидермолизом

Буллезный эпидермолиз (БЭ) — группа редких генетических дерматозов, главным клиническим проявлением которых является появление пузырей на коже и слизистых оболочках как при незначительных механических воздействиях, так и спонтанно. Согласно упрощенной классификации различают простую, пограничную, дистрофическую форму буллезного эпидермолиза (ДБЭ), а также синдром Киндлер. В большинстве стран мира в структуре заболевания преобладает простой буллезный эпидермолиз, в ряде стран — ДБЭ. Распространенность БЭ в России составляет в среднем 3,64 случая на 1 млн населения, заболевание относится к орфанным [1, 2]. По данным А.А. Кубановой с соавт. в структуре заболевания в РФ преобладают пациенты (>68%), у которых тип заболевания не указан, среди остальных случаев наиболее распространенная форма — простая (19,64%), затем дистрофическая (11,42%), реже всех — пограничная (0,68%). Однако эти данные отражают результат фенотипической диагностики и не подтверждены генетическим анализом [2, 3]. По данным молекулярно-генетического исследования, проведенного на базе Национального центра здоровья детей в 2017 г., среди 107 семей, имеющих одного или нескольких детей с признаками БЭ, наиболее распространенная форма заболевания, обнаруженная в 72 (67,3%) семьях, — дистрофическая. Второй по частоте встречаемости оказалась простая форма — у 28 (26,2%) семей, пограничная выявлена у 6 (5,6%) семей, синдром Киндлер у ребенка 1 (0,9%) семьи [3].

В ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» для получения стоматологической помощи поступают дети, у которых тип БЭ подтвержден генетическим анализом. Среди пациентов отделения госпитальной детской стоматологии также преобладают дети с дистрофической, клинически наиболее тяжелой формой заболевания (>80% пациентов).

Симптомы основного заболевания повышают риск развития стоматологических заболеваний у ребенка с ДБЭ. Задержка роста, проявляющаяся в челюстно-лицевой области резким недоразвитием челюстей, а также скученностью зубов, и общая гипотрофия требуют специального режима и характера питания: употребление мягкой, высокоуглеводистой пищи ведет к высокому риску развития кариеса и к ортодонтической патологии [4, 5—11]. «Хрупкость» и чувствительность слизистой оболочки к малейшим механическим воздействиям затрудняет индивидуальную гигиену рта. Постоянное травмирование слизистой рта зачастую вызвано прорезыванием дистопированных зубов либо острыми краями разрушенных зубов, а заживление патологических элементов сопровождается воспалением с активацией макрофагов и специфических медиаторов воспаления, влияющих на фибробласты [8, 12—14]. Рубцевание слизистой оболочки является следствием хронически текущего воспалительного процесса и ведет к развитию микростомии и анкилоглоссии [6, 10—11]. Все работы, посвященные патологическому рубцеванию у детей с ДБЭ однозначно свидетельствуют о том, что борьба с уже образовавшейся рубцовой тканью практически неэффективна, и основные усилия должны быть направлены на профилактику, которую следует начинать не позднее первых 10 лет жизни ребенка (так как по некоторым данным явления рубцевания к этому возрасту достигают своего пика) [7—9].

Кроме того, клиническая картина на слизистой рта у детей с ДБЭ в разные возрастные периоды может сильно отличаться. Однако в литературе встречаются немногочисленные данные, касающиеся оценки проявлений БЭ на слизистой оболочке рта [11, 15—18]. Одна из таких методик — орофарингеальный индекс, разработанный международной группой ученых из США, Мексики и Италии [19]. Индекс включает в себя 2 раздела: первый — оценка степени активности заболевания, а именно регистрация таких патологических элементов, как эритема, атрофия, пузырь, эрозия или язва в каждом отделе полости рта; наличие каждого элемента оценивается 1 баллом. Второй — оценка структурных поражений, таких как микростомия, анкилоглоссия, гипоплазия эмали и рубцевание за исключением собственно анкилоглоссии и микростомии (рис. 1). В итоге полученные баллы суммируются. Но данный индекс имеет ряд существенных недостатков, описанных ниже и устраненных нами в процессе работы. В результате был создан модифицированный индекс слизистой оболочки рта (МИ СОР).

Рис. 1. Орофарингеальный индекс для пациентов с ДБЭ.

Цель настоящего исследования — апробировать МИ СОР для оценки состояния слизистой оболочки рта у детей с ДБЭ.

Исследование проводилось в отделении госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ». В исследование были включены 27 детей с ДБЭ (средний возраст на момент исследования 9,1±3,7 года), регулярно наблюдающихся в отделении. В группу контроля вошли 30 здоровых детей в возрасте от 4 до 18 лет.

Мы модифицировали данный орофарингеальный индекс, в связи с некоторыми, на наш взгляд, его недостатками. Во-первых, предлагается регистрировать небольшое количество патологических элементов. У пациентов с БЭ наблюдается полиморфизм элементов на слизистой оболочке рта, эритема, атрофия, пузырь, язва — лишь наиболее часто встречающиеся. Во-вторых, отсутствует балльная дифференцировка регистрируемых патологических элементов, т.е. за каждый патологический элемент создатели EBOS предлагают начислять 1 балл. В результате интерпретации индекса получается, что пациент, имеющий 10 эритематозных элементов будет равен по тяжести пациенту, имеющему 10 пузырей. В нашей модификации индекса мы дифференцированно оценивали различные элементы, присваивая разное количество баллов (рубец = 5 баллов; пузырь, язва, эрозия = 4 балла; атрофия, покрышка, корка = 3 балла; пятно, эритема = 2 балла; отек, гипертрофия, петехия = 1 балл). Регистрировали наличие элементов в различных отделах полости рта с помощью внутриротовой камеры. При наличии 2 и более элементов одного вида на одном участке слизистой баллы умножали на количество патологических элементов. Далее суммировали баллы, полученные при оценке морфологических элементов.

В-третьих, мы исключили оценку наличия/отсутствия гипоплазии эмали — структурное нарушение твердой ткани зуба, не слизистой оболочки, а также исключили оценку рубцевания помимо собственно анкилоглоссии и микростомии, так как любое рубцевание во рту, например, рубцевание преддверия, глобально ведет к развитию микростомии. Нами также введена более детальная оценка степени функциональных нарушений, при которой данные, полученные у детей с ДБЭ соотносятся с данными контрольной группы здоровых детей того же возраста. Подобный дифференцированный подход дает лучшее представление о тяжести состояния ребенка, связанном с оральными проявления ДБЭ.

При оценке функционального статуса мы дифференцированно оценивали степень как ограничения подвижности языка, так и ограничения открывания рта. Анкилоглоссию оценивали по Бристольской системе (табл. 1), в которую входит оценка подвижности языка по трем критериям, каждому из которых присваивается от 0 до 2 баллов. Если сумма баллов меньше или равна 3, это говорит о значительном ограничении подвижности языка [9, 18]. Присваивали 10 баллов за графу «Анкилоглоссия» модифицированного индекса при значении менее 3 баллов или 0 баллов — при значениях 3 и более баллов.

Таблица 1. Бристольская система оценки подвижности языка

Микростомию оценивали, измеряя при помощи ортодонтического штангенциркуля амплитуду открывания рта у детей с ДБЭ (расстояние между углами рта в покое при сомкнутых губах) и в группе контроля, в которую вошли здоровые дети. В группе контроля у детей с постоянным прикусом средняя амплитуда открывания рта составила 47,9 мм, со сменным — 44,4 мм, со временным — 39,7 мм [9]. Эти данные использовали в качестве возрастной нормы при оценке функционального статуса МИ СОР: присваивали 0 баллов, если амплитуда открывания рта у ребенка с ДБЭ составляла 90—100% возрастной нормы, 5 баллов — если 60—89%, 10 баллов — если 40—59% и 20 баллов — если <40%. В итоге суммировали баллы, полученные за функциональный статус.

Пример расчета МИ СОР для пациента с ДБЭ. На рис. 2 представлены внутриротовые фотографии слизистой рта 12-летней пациентки с ДБЭ. Результат оценки морфологического статуса составил 57 баллов (табл. 2). Подвижность языка по Бристольской системе составила 5 баллов, следовательно, оценка наличия анкилоглоссии — 0 баллов. Открывание рта на момент осмотра — 21 мм (44% возрастной нормы), т.е. присваиваем 10 баллов. Таким образом, за функциональный статус пациентка получает 10 баллов. Общее значение индекса, таким образом, составляет 67 баллов (табл. 2).

Рис. 2. Морфологические элементы на слизистой рта у 12-летнего ребенка с ДБЭ.

а — отсутствие сосочков на слизистой языка, отпечатки зубов на боковой поверхности языка (отек), геморрагические пузыри и их покрышки; б — рубцово измененная слизистая дна полости рта; в, г —отпечатки зубов на слизистой щеки, отек, петехии на правой щеке; д — рубец на слизистой верхнего преддверия; е — отек, эритематозные элементы на десневых сосочках; ж — отечная слизистая неба.

Таблица 2. Пример расчета МИ СОР

Результаты расчета МИ СОР у детей с ДБЭ, вошедших в исследование, представлены на рис. 3.

Рис. 3. Результаты оценки состояния слизистой рта у детей с ДБЭ (n=27) разного возраста при помощи МИ СОР.

Прогностически неблагоприятным является суммарное значение индекса более 40, так как оно всегда ассоциировано с тяжелыми функциональными нарушениями. Согласно полученным данным, состояние слизистой у детей с ДБЭ ухудшается с возрастом. Суммарный средний балл у детей до 6 лет — 30,7, старше 6 лет — 49,9 баллов. Функциональные нарушения присутствуют у всех детей старше 6 лет. Средний балл за функциональные нарушения у детей старше 6 лет составил 13,3 баллов, тогда как у детей с ДБЭ младше 6 лет — 8,1. В оценке морфологии патологических элементов на слизистой с возрастом отмечено увеличение количества рубцов в областях с повышенным риском травмирования (на щеках по линии смыкания зубов и в углах рта, боковых поверхностях языка и под языком, в области преддверия рта). В целом значения индекса нарастают у более старших детей за счет как морфологического, так и функционального компонента. Высокие значения морфологического компонента у детей младше 6 лет могут указывать на высокую тяжесть функциональных нарушений в будущем.

Для детей с ДБЭ характерно патологическое рубцевание слизистой рта, обусловленное патогенезом заболевания и усугубляемое местными травмирующими факторами. Чем старше ребенок, тем больше замыкается «порочный круг», а критическая возрастная граница, скорее всего, проходит около 6—7-летнего возраста. Борьба с уже образовавшимися рубцами малоэффективна, следовательно, профилактические мероприятия должны быть проведены до этого.

Таким образом, предложенный индекс может быть перспективен в наблюдении состояния слизистой рта в динамике, оценке эффективности тех или иных лекарственных средств, прогнозе течения заболевания. Для оценки объективности МИ СОР было бы перспективно сопоставление данных индекса с тяжестью общего состояния ребенка, например, с поражениями кожи, индексом массы тела, а также сопоставление поражений кожи и слизистых с более точной генотипической формой заболевания.

Лечение детей финансировано фондом «Дети-бабочки»

Patients' treatment was financed by «Deti-babochki» foundation.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.