Понятие бережливое производство (БП) подразумевает такую концепцию управления организацией при которой, постоянно стремясь к совершенствованию, происходит систематическое устранение всех видов потерь. Причем в процесс оптимизации вовлечен каждый сотрудник с максимальной ориентацией на конечного потребителя [1]. Интерпретация этой идеи производственной системы сформирована в Федеральном проекте «бережливая поликлиника» по инициативе Управления по внутренней политике Администрации Президента Российской Федерации в октябре 2016 г. В методических рекомендациях Минздрава России обозначена цель применения методов БП в медицинских организациях — создание пациенториентированной системы оказания медицинских услуг и благоприятной производственной среды [2].

Согласно приказу Минздрава России от 29.10.19 №902 «О Федеральном центре компетенций Минздрава России по внедрению технологий БП в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь», совершенствование работы медицинских организаций происходит путем внедрения технологий БП с обеспечением организационно-методической поддержки специально сформированным Федеральным центром компетенций Минздрава России.

В научной литературе вопросы применения технологий БП в стоматологической практике отражены не так полно, как используются в амбулаторно-поликлинических учреждениях, ввиду новизны данного направления, и касаются в основном проблемы очередей в государственных и муниципальных стоматологических поликлиниках. Так, например, учеными Уральского государственного медицинского университета проведено исследование вовлеченности персонала в организационные изменения в рамках проекта «Бережливое производство», в результате которого с помощью хронометража выявлено чрезмерное ожидание пациентами в регистратуре и определены пути реализации устранения их временных потерь [3].

Таким образом, Минздравом России задан вектор направления модернизации процессов оказания медицинской помощи с помощью БП-технологий, внедрение которых должно способствовать обеспечению безопасности и качеству, устранению потерь, сокращению затрат и созданию корпоративной культуры в медицинской организации. Однако, экстраполяция инструментов БП по устранению временных потерь пациентов амбулаторно-поликлинического приема в стоматологические организации является элементом тиражирования успешного решения, а практическое применение БП-технологий в стоматологических организациях затруднено по причине отсутствия систематизации инструментов БП согласно процессам стоматологической службы.

Цель исследования — синхронизация методов и инструментов бережливого производства и возможности их практического применения в организации стоматологической службы.

Материал и методы

С помощью теоретических методов научного познания, таких как синтез и анализ данных научных источников и нормативных документов, и эмпирическим методом установлены варианты применения различных инструментов БП в менеджменте стоматологических организаций. Изучено 9 нормативных правовых актов и 12 источников отечественной и зарубежной литературы.

Результаты и обсуждение

Согласно данным профессиональной литературы, выделяют следующие инструменты БП: хронометраж, нормирование, картирование, «красные ярлыки», оконтуривание, ячеечное размещение предметов, андон, маркировка, дзидока, диаграмма Исикавы, пять «почему», мозговой штурм и канбан, каждый из которых имеет свое назначение [4, 5]. В результате анализа выявлена уже существующая взаимосвязь между некоторыми из вышеперечисленных инструментов БП и технологиями управления стоматологическими организациями.

Эргономика рабочего места врача-стоматолога и качество оказания стоматологической помощи напрямую зависят [6, 7]. Оснащение рабочего места врача современным оборудованием, высокотехнологичными установками и высококачественным инструментарием еще не гарантирует повышение производительности его труда. Поэтому вопросам размещения оборудования и медицинской мебели в стоматологическом кабинете уделяется большое внимание, а требования закреплены в нормативных правовых актах, таких как приказ Минздрава России от 31.07.20 №786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» Приложение №3 «Стандарт оснащения стоматологического отделения (кабинета, лаборатории)», приказ Минздрава России от 13.11.12 №910н «Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» и другие.

В процессе научно-исследовательского решения данного вопроса проводится вычерчивание эскизов расположения всех объектов рабочего кабинета врача, замеры расстояний между ними, наблюдение за трудовым процессом, в ходе которого учитывают все случаи перемещения персонала, и полученную информацию сопоставляют с соответствующими общепринятыми параметрами, используемыми при эргономической оценке рабочих мест, и установленными нормативными требованиями. Данные мероприятия компоновки рабочего места тождественны с методом БП — организация рабочего пространства, который предназначен для создания условий эффективного выполнения операций, экономии времени, повышения производительности и безопасности труда [8, 9].

С правильной организацией рабочего места врача-стоматолога связан не менее важный вопрос соблюдения единых подходов к расчетам условных единиц трудоемкости и финансирования для бюджетных стоматологических организаций, регламентируемых приказом Минздрава России от 15.11.01 №408 «Об утверждении инструкции по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей». Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и стоматологические организации должны использовать метод хронометража, который в свою очередь является инструментом БП для достижения наилучшего, воспроизводимого способа выполнения работы.

Инструмент хронометража также применяется в стоматологии для расчета периодичности — интервала времени между окончанием предыдущего и началом следующего приема пациента, что в БП-технологии называется время такта. При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях врачом-стоматологом-терапевтом должны соблюдаться нормы времени. Согласно приказу Минздрава России от 19.12.16 №973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта» норма времени на одно посещение пациентом врача в связи с заболеванием, необходимого для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи, для врача-стоматолога-терапевта составляет 44 минуты. В технологиях БП под временем такта понимается время производства одной единицы услуги и определяется, как производственное время за определенный период к объему работы за этот период. За доступное производственное время принимается «чистое» время, необходимое для выполнения требуемого объема работ без учета времени на перерывы и обед. Часто его называют пульсом производства, поскольку все процессы в организации должны работать в рамках времени такта.

Установление времени такта позволяет стандартизировать работу персонала. В соответствии с приказом Минздрава России от 28.02.19 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, регламентирующих единые требования к порядку диагностики и лечения больных. Стандартизация работы относится к методу БП, обеспечивающему должный уровень качества и производительности, а нормирование — к одному из его инструментов.

Вопросу установления норм расходных медицинских материалов и внедрению процесса нормирования в медицинской организации уделяется большое внимание, поскольку его решение позволяет снизить потери и затраты, что опять же коррелирует с основными задачами БП. Ранее временные нормы расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год были установлены приказом Минздрава СССР от 12.06.84 №670 «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению», который утратил силу, и в данный момент каждая организации устанавливает нормы в самостоятельном порядке [2]. Примером нормирования в стоматологии также является установление приказом Минздрава России от 31.07.20 №786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» штатных нормативов медицинского персонала поликлиник, лабораторий, кабинетов.

Наиболее яркое отражение применения инструментов БП в стоматологии выявлено на примере цветовой маркировки инструментов и имплантологических систем. Согласно определению термина «маркировка» — это визуальное обозначение предметов для идентификации их назначения, местоположения и применения, которое может быть цветовой, буквенной, символьной [10]. Цветовое кодирование зернистости алмазных боров, эндодонтических инструментов [11], диаметров и упаковок имплантатов, имплантологических систем и ортопедических компонентов к ним [12] позволяет сократить временные затраты врача на поиск нужного инструмента и избежать непреднамеренных ошибок в его выборе.

Результаты анализа применения инструментов БП в стоматологической службе представлены в таблице.

Инструменты бережливого производства и возможности их применения в стоматологических медицинских организациях

Заключение

Таким образом, использование инструментов БП в управлении стоматологическими организациями, с учетом специфики отрасли, позволяет им в определенной мере соответствовать новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, а именно: организацией рабочих мест с учетом принципов эргономики, стремлением к оптимальной логистике реализуемых процессов и ориентацией на потребности пациента. Безусловно, глубина погружения в область БП недостаточная и оставляет широкий спектр принятия правильных управленческих решений на основе применения БП-технологии в соматологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.