Имплантат-протезная реабилитация пациентки с обширным дефектом челюстно-лицевой области

Сочетанные челюстно-лицевые дефекты, захватывающие не только область верхней или нижней челюсти, но и другие участки лица, чаще всего являются следствием операций по поводу онкологических заболеваний и, как правило, сопровождаются тяжелыми расстройствами функции речи, жевания, глотания и дыхания [1]. Степень эстетических и функциональных нарушений при обширных дефектах лица определяют значительные функциональные расстройства: нарушение зрения в случае отсутствия глаза и дефекты глазницы, нарушение дыхания при дефекте носа. При дефектах щеки и мягких тканей приротовой области нарушаются функции жевания и речи, возникает обезвоживание организма из-за постоянного слюнотечения, появляется мацерация кожи выделяющейся слюной [2]. Однако на первый план при дефектах лица, несомненно, выступает эстетический недостаток. В реконструктивной костно-пластической хирургии при проведении обширного спектра онкологических операций в челюстно-лицевой области специалисты сталкиваются как с недостатком костной и мягких тканей, так и с проблемой их дискредитации вследствие ранее проведенного лечения [3—5]. Наиболее сложными для лечения являются комбинированные дефекты. Основные трудности специалистов, пользующихся традиционными стандартными методиками забора лоскутов и обработки кости — нестабильность получаемого результата, дополнительная травма, в том числе термическая, при работе с вращающимся инструментарием, дополнительная травма окружающих мягких тканей за счет вынужденного увеличения операционного доступа. Все эти факторы влияют на заживление тканей в челюстно-лицевой области, особенно у людей со значительными по объему хирургическими вмешательствами [6—8]. Это всегда необходимо учитывать при планировании повторных хирургических вмешательств и, в первую очередь, при проведении дентальной и челюстно-лицевой имплантации. Междисциплинарный и многоэтапный процесс реабилитации таких пациентов требует проведения максимально малоинвазивных и в то же время значительных по объему имплантологических мероприятий, при которых ключевыми факторами успешного решения задач являются цифровое проектирование и прототипирование конечного результата лечения [7—11]. Такой подход также позволяет ускорить сроки реабилитации и снизить стоимость лечения. При-оритет отдается одноэтапной имплантации и интраоперационному непосредственному протезированию [12—15].

Цель исследования — провести имплантат-протезную реабилитацию пациентки с обширным постонкологическим дефектом средней и верхней зоны лица, используя возможности современного цифрового проектирования и прототипирования.

В клинику в октябре 2015 г. обратилась пациентка Ш., 1957 года рождения с целью получения помощи при закрытии обширного постонкологического дефекта лица. Основные жалобы пациентки на невозможность полноценного приема пищи, разговора, даже с имеющимся обтуратором, который, по сути, замещает верхнюю челюсть. Обтуратор не стабилен из-за отсутствия фиксации в имеющемся дефекте. По данным анамнеза, в 1987 г. пациентка прооперирована по поводу аденокистозной карциномы решетчатого лабиринта, курсовая суммарная очаговая доза (СОД) составила 60 Гр. Операция по удалению злокачественной опухоли по поводу рецидива в 1992 г. Проведена курсовая СОД — 30 Гр. В 2001 г. по поводу рецидива проведена операция Мура. Послеоперационная курсовая СОД — 60 Гр. В 2002 г. проводилась пластика правой половины лица свободным васкуляризированным левосторонним лучевым лоскутом, осложнилась тромбозом височного анастомоза с последующим некрозом лоскута. Спустя 2 мес проведена повторная пластика дефекта правой половины лица правосторонним лучевым лоскутом, на 6-е сутки после аррозивного кровотечения лоскут был утерян. Через 1 мес проводилась пластика дефекта пекторальным лоскутом, вновь некроз, и вновь лоскут был утерян. В период с 2002 по 2015 г. пациентка находилась под наблюдением онкологов и трижды была прооперирована по поводу локальных рецидивов опухолевого процесса. На верхней челюсти слева имеются зубы 26, 27, за которые фиксируется кламмер обтуратора (рис. 1). После консилиума специалистов и принятия решения по поводу реабилитационных мероприятий проведено проектирование и прототипирование конструкции — опорного элемента для верхнечелюстного протеза и лицевой маски.

Рис. 1. Состояние до лечения.

Протокол проектирования и прототипирования включает совмещение в одном проекте:

1. Состояние твердых и мягких тканей полости рта.

2. Данные ортопедического планирования — wax up.

3. Данные рентгенологического компьютерного исследования.

4. Наиболее вероятные места расположения имплантатов.

Результатом успешного CAD-CAM-планирования является согласие пациента на предлагаемый план лечения и получение хирургического шаблона.

Получены модели зубных рядов, оцифрованы, зафиксированы прикусные взаимоотношения, данные оцифрованы. Изготовлены прототипы отсутствующих зубов с рентген-метками, данные оцифрованы. Выполнена конусно-лучевая компьютерная томография с прототипами зубов, получены DICOM-файлы. Проведено цифровое планирование, получен проект с виртуально установленными имплантатами. Подготовлен хирургический протокол операции, методом цифровой печати изготовлен прототип лицевой маски. При диагностическом обследовании выявлен рецидив опухолевого процесса в области сохранившейся части носа со стороны дефекта. Принято решение о резекции сохранившейся части носа с целью удаления опухоли. Это вызвало необходимость внести изменения в проект реабилитации. Первоначально в область верхней челюсти слева установлены параллельно 2 транс-скуловых имплантата Zygomatic 55 размерами 4,3×45 и 4,3×50 мм. Выполнено удаление сохранившихся мягких тканей носа. Получена высокая первичная стабильность имплантатов свыше 60 N/см²(рис. 2). Спустя 4 мес были изготовлены рентгеноконтрастный прототип и шаблон, фиксирующийся на края дефекта, установленные имплантаты (рис. 3). Проведена мультиспиральная компьютерная томография без прототипа и непосредственно с прототипом для совмещения в программном комплексе зон установки имплантатов. В клинике произведена адаптация прототипа в дефекте с достижением жесткой фиксации на тканях челюстно-лицевой области. Затем периорбитально в зону имеющейся кости установлено 7 одноэтапных имплантатов Radix-iCort по шаблону чрескожно (рис. 4, 5). Адаптация (проверка и припасовка) пластиковой имплантат-протезной конструкции в дефекте проведена под седацией в условиях стационара (рис. 6). Выполнено повторное сканирование 3D-прототипа, и DICOM-файлы отправлены в компанию для проведения металлической основы. В дефекте зафиксирована конструкция с помощью винтов к установленным имплантатам. Изготовлен протез-обтуратор, замещающий верхнюю челюсть с магнитной фиксацией и опорой на имплантат-протезную конструкцию (рис. 7). Пациентка направлена в лабораторию анапластологии для изготовления протеза маски, закрывающей дефект.

Рис. 2. Внешний вид пациентки после удаления сохранившихся мягких тканей носа и установки чресскуловых имплантатов.

Рис. 3. Операционный шаблон жестко зафиксирован в области дефекта с опорой на установленные чресскуловые имплантаты и окружающие ткани.

Рис. 4. В зоне дефекта установлены 7 одноэтапных имплантатов.

Рис. 5. Конусно-лучевая компьютерная томограмма зоны имплантации.

Рис. 6. Адаптирован прототип пластиковой имплантат-протезной конструкции в дефекте.

Рис. 7. Протез-обтуратор, замещающий верхнюю челюсть с магнитной фиксацией и опорой на имплантат-протезную конструкцию.

На этапах установки получена высокая 45 N/см² и более первичная стабильность одноэтапных имплантатов в участках кости лицевого скелета, ограничивающих дефект. В первую очередь это было достигнуто за счет изготовленного операционного шаблона с титановыми втулками-направляющими и плотной кости I типа в зоне установки имплантатов, а также оригинальной конструкции имплантатов с агрессивной резьбой. Трехмерная конструкция — опорный элемент обтуратора и лицевой маски — получена методом аддитивных технологий-селективного лазерного спекания из медицинской нержавеющей стали. Фиксация верхнечелюстного протеза-обтуратора осуществляется за счет ретенции на опорных фрезерованных элементах и за счет магнитов. На заключительном этапе имплантат протезной реабилитации пациентки с использованием протоколов чресскуловой и немедленной имплантации удалось восстановить функцию жевания, глотания и речи у пациентки с обширным дефектом челюстно-лицевой области. В настоящее время пациентка находится под наблюдением по месту жительства, запланировано перепротезирование с целью улучшения фиксации и стабилизации протеза-обтуратора.

Существует необходимость минимизировать объем хирургического вмешательства по установке имплантатов в зоне дискредитированных тканей после многократных хирургических и лучевых вмешательств. После перенесенных пациенткой 13 оперативных вмешательств, 4-х реконструктивных операций и 3-кратного курса облучения области обширного дефекта лица рассчитывать на остеоинтеграцию установленных имплантатов не представляется возможным. Поэтому конструкция установлена на механически стабильные одноэтапные имплантаты в зоне дефекта с винтовой ортопедической платформой и остеоинтегрированные чресскуловые имплантаты в противоположной от дефекта зоне. Лечение дефектов и деформаций дефектов челюстно-лицевой области строятся на профилактических принципах предсказуемости и персонализации лечения. Алгоритмом такого лечения являются: цифровая диагностика, виртуальное проектирование и прототипирование окончательного результата лечения. Методика базируется на использовании результатов цифровой диагностики, подбора материалов для 3D-прототипирования каркаса, замещающего дефект и служащего опорным элементом для фиксации и стабилизации протеза обтуратора и лицевой маски. Наиболее сложным и ответственным элементом лечения является точное соблюдение этапов и контрольных элементов хирургических и ортопедических протоколов, установка имплантатов и контроль функциональной нагрузки. В данном клиническом случае одноэтапная имплантация и протоколы интраоперационного немедленного протезирования являются ключевыми факторами успешной имплантат-протезной реабилитации пациентки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.