Распространенность злокачественных новообразований полости рта в России составляет 2,02, а в Свердловской области — 2,05 на 100 тысяч населения [1—4]. Комплексное лечение онкологических больных включает хирургическое иссечение опухоли, химическую и лучевую терапию. Частота развития и степень тяжести осложнений зависит от многих факторов, связанных как с лучевой терапией, так и с индивидуальными особенностями пациента [1—3, 5—13].
Операции по поводу новообразований челюстно-лицевой области зачастую приводят к эстетическим нарушениям, образованию обширных дефектов, а при наличии сообщения полости рта с полостью носа — и к функциональным нарушениям (искажению речи, изменению дыхания, жевания и глотания) [1—3, 5—13]. Это ведет к инвалидности и социальной дезадаптации больных. Хирургическое закрытие послеоперационных дефектов не всегда возможно из-за больших размеров или наличия у пациентов соматической патологии. Поэтому чаще их устранение проводится ортопедическими методами. Ортопедическая реабилитация онкологических больных имеет свои особенности и порой весьма затруднительна. Большая продолжительность лечения, тревога по поводу исхода заболевания, возможности сохранения социального статуса, а также возникающие в послеоперационном периоде нарушения функций приводят к снижению качества жизни таких пациентов [6, 7, 14, 15].
Успех ортопедического лечения во многом зависит от состояния полости рта в целом и, в частности, отсутствия кариозных и воспалительных процессов. Значительная роль в реализации механизмов защиты принадлежит эпителию слизистой оболочки рта, поэтому полагаем актуальным изучение изменения морфофункционального состояния буккальных эпителиоцитов как фактора колонизационной резистентности противоинфекционной защиты полости рта у пациентов с онкологической патологией на этапах ортопедической реабилитации [2, 3, 5, 9, 16, 17].
Немалая роль в поддержании здоровья полости рта отводится самим пациентам, а значит весьма важен для них выбор средств индивидуальной гигиены — лечебно-профилактической зубной пасты (ЗП) и ополаскивателя (ОП) [1, 3, 6, 8, 9, 17, 19, 20]. Поэтому считаем целесообразной комплексную оценку улучшения качества жизни пациентов после ортопедической реабилитации с использованием обтураторных протезов и рекомендованных средств индивидуальной гигиены.
Цель исследования — оценка стоматологического статуса, контроля индивидуальной гигиены и качества жизни пациентов с хроническим пародонтитом в сочетании с медикаментозно ассоциированным остеонекрозом челюстей на этапах ортопедической реабилитации.
Материалы и методы
Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики и кафедре терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ; математическая обработка результатов проведена на кафедре моделирования управляемых систем ФГБОУ ВО «Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина» (УрФУ).
Проведено обследование 38 пациентов, разделенных на две группы по 19 человек в возрасте от 49 до 74 лет (средний возраст — 61,5±4,25 лет). Основная группа (1) — пациенты после резекции челюстей по поводу злокачественных новообразований, которые проходили лечение в радиологическом отделении на базе ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер». Продолжительность заболевания в среднем 1—3,5 года. Закрытие дефектов оперативным путем не планировалось. Группа сравнения (2) — пациенты, обратившиеся в клинику УГМУ для протезирования зубов, не имеющие в анамнезе онкологической патологии.
Клиническое стоматологическое обследование включало:
— сбор и анализ жалоб, данных анамнеза;
— осмотр полости рта: оценка интенсивности кариеса зубов (по индексу КПУ), состояния тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, индексов гигиены (ИГ по Грину-Вермильону), индекса кровоточивости (ИК по Мюлеманну), степени воспаления тканей пародонта (пародонтальный индекс ПИ по Расселу); состояние слюнных желез (сиалометрия);
— заполнение карты стоматологического обследования.
Оценку проводили перед началом исследования, через 7, 14 дней и 2 мес. Периоды обследования пациентов основной группы распределились следующим образом: a — первичный прием, b — после чистки зубов ЗП parodontax Комплексная защита (1 нед), c — через 2 нед чистки зубов ЗП parodontax Комплексная защита и применения ополаскивателя parodontax Extra 0,2% (1 нед), d — после чистки зубов ЗП parodontax Комплексная защита (2 мес). Аналогично проведено обследование и в группе сравнения (обозначено соответственно — e, f, g, h).
У пациентов обеих групп проводили качественный анализ смешанной слюны (СС) по следующим параметрам: характеристика прозрачности, цвета, включений, определение вязкости, показателя кислотно-основного равновесия (pH). Определение вязкости СС осуществляли по ранее описанной нами методике, учитывая, что в норме СС тянется не более, чем на 5 мм [18, 19].
Измерение pH СС выполняли с помощью универсальных индикаторных тест-полосок «Special Test Paper» (pH 4,5—9,0). Полученный результат сравнивали с контрольной цветовой шкалой. В норме pH СС составляет 6,4—7,8 ед. [3, 6, 9, 18].
Материалом для исследования морфофункционального состояния буккальных эпителиоцитов явились мазки со слизистой оболочки, которые фиксировали и окрашивали метиленовым синим. Микроскопировали, используя микроскоп (бинокуляр типа МБС «MC20») при увеличении ×700. В каждом мазке анализировали 100 клеток плоского эпителия с учетом степени деструкции [9, 16]. Степень деструкции эпителиальных клеток оценивали с учетом ряда морфологических критериев: класс 0 — клетки с нормальной структурой ядра и цитоплазмы; класс 1 — клетки с нормальной структурой ядра и частичным (не более 1/2) деструктивным повреждением цитоплазмы; класс 2 — клетки с частичным деструктивным повреждением ядра и значительной (более 1/2), но неполной деструкцией цитоплазмы; класс 3 — клетки с полной деструкцией цитоплазмы и выраженным (неполным) деструктивным повреждением ядра; класс 4 — клетки с полной деструкцией ядра и цитоплазмы [9, 16].
Анализ оценки результатов протезирования и качества жизни пациентов обеих групп до и после ортопедический реабилитации проведен по разработанной нами анкете, включающей вопросы, позволяющие оценить по десятибалльной шкале различные параметры (боль, функции, ощущения, социальная активность и др.). Оценка параметров качества жизни классифицирована как удовлетворительная (6 баллов), хорошая (8 баллов) и очень хорошая (10 баллов).
Математическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel 2007; достоверность различий оценивали по t-распределению Стьюдента с помощью пакета программ «Statistica 6.0.»; определяли доверительный интервал для математического ожидания M±m, где M — выборочное среднее, m = z·σх/√n, n — объем выборки, σх — выборочное среднее квадратическое отклонение, число z удовлетворяет условию Φ(z)=0,5 – p/2 (Φ(z) — функция Лапласа, для p=0,05 можно взять z=2).
Для определения эффективности ортопедической реабилитации пациентов обеих групп использовали задачу оценки гипотезы о равенстве математических ожиданий двух независимых нормально распределенных случайных величин с односторонней критической областью на основе t-распределения Стьюдента.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов обеих групп определена частичная потеря зубов.
Основные жалобы пациентов основной группы связаны с наличием послеоперационных дефектов челюстей: изменение внешнего вида, невнятная речь (открытая гнусавость), затрудненный прием пищи, нарушение дыхания и глотания. У пациентов этой группы имеются сквозные дефекты верхней челюсти, послеоперационные рубцы и деформации мягких тканей.
КПУ = 20,75±4,5 единиц в основной группе и 19,0± 3,9 единиц в группе сравнения. В обеих группах преобладает составляющая «У» — удаленный. Значения ИГ высокие (2,9±0,4 единиц): имеется налет в придесневой области и в межзубных промежутках, наддесневой и поддесневой зубной камень. ИК в основном 2-й степени — кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 с после начала проведения исследования.
Здоровый пародонт у пациентов не диагностирован. Чаще отмечали пародонтит средней степени тяжести и ксеростомию начальной стадии. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба, языка, дна полости рта истончена, определяются явления мацерации.
При исследовании кислотно-основного состояния СС у пациентов основной группы значения pH составили 6,2±0,5 ед. (слабокислотная среда), у пациентов группы 2 — 6,75±0,15 ед. СС при проведении качественного анализа бесцветная, без примесей, вязкость несколько повышена (длина «нитей» более 6 мм.).
Через неделю значения ИГ уменьшились в 1,67 раза, через 2 нед — в 2,42 раза, через 2 мес — в 2,15 раза, в группе сравнения соответственно в 1,67; 2,6; 2,11 раза (рис. 1).
Рис. 1. Динамика значений индекса гигиены при использовании зубной пасты и ополаскивателя.
Показатели ИК пациентов двух групп уменьшились за 7 дней в 2 раза, через 2 нед — в 4 раза, через 2 мес — в 3,2 раза (рис. 2).
Рис. 2. Динамика значений индекса кровоточивости при использовании зубной пасты и ополаскивателя.
Динамика изменения указанных индексов подтверждает положительное влияние на ткани пародонта регулярного применения пациентами ЗП parodontax Комплексная защита и курсового применения ополаскивателя parodontax Extra 0,2%.
После ортопедического лечения пациентов вязкость СС уменьшилась, длина «нитей» составила 3,5±1,0 мм.
Результаты первичного цитологического исследования показали, что количество буккальных эпителиоцитов представлено на рис. 3.
Рис. 3. Динамика изменения деструкции буккальных эпителиоцитов в основной группе пациентов (a, b, c, d,) и группе сравнения (e, f, g, h) при использовании зубной пасты и ополаскивателя (в %).
После ортопедического лечения пациентов и последовательного применения средств индивидуальной гигиены отмечено уменьшение количества буккальных эпителиоцитов с высокой степенью деструкции (3-й и 4-й классы) и увеличение количества клеток с малой степенью деструкции (0-й, 1-й, 2-й классы) (рис.4).
Рис. 4. Определяемые классы деструкции буккальных эпителиоцитов (окраска метиленовым синим, увел. ×700).
Это свидетельствует о тенденции нормализации течения процесса созревания и дифференцировки эпителия слизистой полости рта и восстановлении барьерных свойств эпителиального пласта [1].
В качестве иллюстрации приводим клинический случай пациентки Б., 49 лет. На верхней челюсти слева послеоперационный тотальный дефект овальной формы размером 6×5 см, сообщающийся с полостью носа и верхнечелюстной пазухой; на твердом нёбе параллельно краю дефекта медикаментозно ассоциированный остеонекроз размером 3 см (рис. 5, а).
Рис. 5. Пациентка Б., 49 лет.
а — клиническая картина (на момент обращения); б — протез-обтуратор; в — тест на фиксацию протеза (широкое открывание рта); г — внешний вид после наложения протеза.
Был изготовлен частичный пластиночный протез-обтуратор с металлическим базисом. Протез удерживается с помощью цельнолитых опорно-удерживающих кламмеров. Для лучшей стабилизации резекционные протезы делают с обтураторной частью, входящей в обширный дефект (рис. 5, б). Выполненный по такой методике протез хорошо фиксируется, базис плотно прилегает к протезному ложу, герметично обтурирует дефект, в результате пища не затекает в полость носа. Пациентка осталась довольна проведенным ортопедическим лечением, быстро адаптировалась к протезу, отмечает его удовлетворительную фиксацию и отсутствие смещения при значительном открывании рта (рис. 5, в). В результате проведенного лечения восстановились дыхание, членораздельная речь, функции жевания, улучшился внешний вид и психоэмоциональное состояние, что позволило ей выйти на прежнее место работы (рис. 5, г).
Мониторинг показал, что после операции все пациенты испытывали дискомфорт из-за изменившегося в худшую сторону внешнего вида (3,0±0,35 балла), неполноценного жевания (2,5±0,25 балла) и невнятной речи (2,02±0,25 балла). Несколько выше оценивались респондентами способность глотания (4,0±0,25 балла), активность (5,05±0,35 балла) и «состояние слюны» (5,15±0,3 балла) (рис. 6).
Рис. 6. Динамика параметров и характеристик качества жизни пациентов до и после ортопедической реабилитации и курсового применения исследуемых средств индивидуальной гигиены (по десятибалльной шкале).
Пациенты обеих групп высоко оценили ЗП и ОП. Ортопедическая реабилитация на фоне применения средств индивидуальной гигиены позволила добиться положительной динамики всех исследуемых параметров. Сразу после наложения протезов пациенты отмечали удовлетворение от своего внешнего вида, улыбки (8,15±0,25 балла) и особенно от возможности говорить (8,15±0,35 балла). В процессе пользования протезами пациенты оценили способность жевания (7,05±0,15 балла), глотания (8,18±0,15 балла), активность (8,08±0,25 балла) и «состояние слюны» (7,0±0,19 балла). Все пациенты отмечают улучшение настроения с 5,0 до 9,0 балла.
Таким образом, ортопедическое лечение больных после резекции челюстей позволяет решить вопрос о функциональной, косметической и социальной их реабилитации.
Выводы
1. Исследование морфофункционального состояния буккальных эпителиоцитов показало снижение в них деструктивных изменений на этапах ортопедической реабилитации с курсовым применением ЗП parodontax Комплексная защита и применения ОП parodontax Extra 0,2%, что является маркером восстановления барьерных свойств слизистой оболочки полости рта.
2. При уровне значимости p≤0,05 по всем параметрам выявлено положительное изменение значений по сравнению с исходными данными, что достоверно подтверждает эффективность комплексного применения ЗП parodontax Комплексная защита, ОП parodontax Extra 0,2% и ортопедической реабилитации.
3. Устранение дефекта верхней челюсти с использованием обтураторного протеза является неинвазивным методом лечения, важным компонентом ортопедической реабилитации онкологических пациентов, особенно пожилого возраста.
4. Восстановление функций зубочелюстной системы ортопедическими методами способствует существенному улучшению качества жизни онкологических больных.
5. Разработанная анкета по вопросам качества жизни онкологических пациентов на этапах ортопедической реабилитации может быть рекомендована для оценки эффективности проведенного лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.