Недостаток объема доступной для имплантации костной ткани в боковом отделе верхней челюсти обусловлен рядом анатомо-физиологических факторов, таких как атрофия костной ткани после удаления зуба или пневматизация верхнечелюстного синуса [1, 2].

Для устранения вертикального дефицита кости в данной области применяется процедура, называемая синус-лифтом [3]. Данная процедура заключается в создании пространства между альвеолярным гребнем и мембраной синуса с последующим размещением в нем костного материала с целью создания достаточного объема костной ткани [4].

Наряду с доступом через латеральную стенку верхнечелюстной пазухи (так называемый открытый синус-лифт), первоначально предложенным O. Tatum и соавт. [5, 6], существует другая методика с доступом через гребень (крестальный синус-лифтинг), описанная R. Summers [7] и другими авторами [8—12]. Однако этот метод показан только в случае, если высота альвеолярного костного гребня более 4 мм [2, 13].

Хотя увеличение костного объема посредством синус-лифтинга считается безопасной и предсказуемой процедурой даже у хирургов со средним уровнем мануальных навыков [3, 14, 15], при его проведении может возникнуть ряд осложнений: перфорация оболочки пазухи, интра- или постоперационные кровотечения, развитие инфекции или резорбция трансплантата [2, 15, 16].

На втором месте по частоте после перфорации мембраны синуса стоит кровотечение, вызванное повреждением альвеоло-антральной артерии (ААА) [2, 15, 17]. При этом установлено, что различные кровотечения могут возникать как при открытом, так и при крестальном синус-лифтинге [18].

Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи происходит главным образом из трех артерий: подглазничной, задней верхней альвеолярной и большой небной [19]. ААА представляет собой анастомоз между задней верхней альвеолярной и подглазничной артериями [20].

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является наиболее информативным рентгенологическим методом диагностики для полноценного анализа анатомии верхнечелюстной пазухи и соответственно предотвращения ряда осложнений [21—23]. Считается, что на КЛКТ реформатах ААА может визуализироваться как дискретный канал (рис. 1) или вдавление в боковой стенке верхнечелюстной пазухи [2, 16]. Однако отсутствие ее рентгенологических признаков не означает отсутствие ее наличия, что важно не забывать при планировании синус-лифтинга [2].

Рис. 1. Признаки альвеоло-антральной артерии на коронарном (слева) и сагиттальном (справа) реформатах КЛКТ.

Fig. 1. Alveolar antral artery signs in the coronal (on the left) and sagittal (on the right) views of CBCT scans.

Цель работы — анализ исследований по частоте выявления и анатомо-топографическим особенностям ААА на трупном материале и с помощью лучевых методов диагностики.

Материал и методы

Стратегия поиска. Поиск публикаций без ограничений по времени был выполнен тремя независимыми исследователями в электронной базе данных PubMed. Использовали следующий поисковый запрос: [maxillary AND intraosseous AND vascular AND anastomosis] OR [alveolar AND antral AND artery]. Помимо электронных баз данных также анализировали другие источники для поиска соответствующей информации по выбранной теме. Они включали поиск в системе Google и списках литературы соответствующих исследований и обзоров.

Критерии включения и исключения. Были включены публикации, соответствующие следующим критериям отбора: статьи, опубликованные в период с 2013 по 2018 г.; рентгенологические исследования или исследования на трупном материале; полнотекстовые статьи с данными о частоте выявления ААА. Были исключены публикации, не связанные с предметом исследования, а также не имеющие достаточное количество данных для анализа.

Выбор исследований. Исследования были отфильтрованы и выбраны в несколько этапов. Во-первых, они были оценены по году публикации. Во-вторых, отдельные документы на первом этапе были дополнительно оценены путем ознакомления с полнотекстовыми и тезисными статьями. На каждом этапе исследователи работали независимо. Разница в выборе была решена путем обсуждения между рабочей группой авторов.

Результаты

Всего было идентифицировано 22 статьи (рис. 2). После этапа отбора публикаций по году их осталось 14, после финального этапа отбора статей итоговое число составило 9 (табл. 1).

Рис. 2. Процесс отбора статей для анализа.

Fig. 2. The article selection process for the analysis.

Таблица 1. Краткая информация о публикациях, включенных в данный обзор литературы

Table 1. The brief information on the publications included in the literature review

Примечание. КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография; КТ — компьютерная томография; ОПТГ — ортопантомограмма; N/A — информация недоступна.

В 7 исследованиях [20, 25, 26, 28—31] оценка ААА проводилась с помощью компьютерной томографии (КТ) и КЛКТ, в одном исследовании анализ проведен на трупном материале [24]. Еще одно исследование включало как рентгенологическую оценку (КЛКТ и панорамные рентгенограммы), так и секционирование трупного материала [27].

Всего в обзор литературы вошли исследования 1354 верхнечелюстных синусов у 775 мужчин и 728 женщин. Средний возраст пациентов, включенных в исследования, составил 58,7 года. Два исследования [26, 28] были проведены исключительно в одной популяции (иранской и корейской). Три статьи включали исследования [24, 29, 30] верхнечелюстного синуса с зубами в боковом отделе верхней челюсти.

Частота выявления ААА в исследованиях на трупном материале составила 100% [24, 27]. Однако частота выявления ее костных ориентиров варьировала от 32 до 80,9%, по данным КЛКТ.

Не во всех обзорах были доступны данные о диаметре ААА или ее костного ориентира [24, 25—28], а также информация о расстояниях от нижнего края артерии или ее костных признаков до дна верхнечелюстного синуса [24, 27—29] и до вершины альвеолярного гребня [27—29]. Диаметр варьировал от 0,91 до 3,6 мм, а расстояние до дна верхнечелюстной пазухи и вершины альвеолярного гребня — от 7,38 до 9,97 и от 14,6 до 18,66 мм соответственно.

Полная информация данного обзора о частоте выявления, диаметре, расстояниях от артерии до верхушки альвеолярного гребня и до дна верхнечелюстной пазухи представлена в табл. 2.

Таблица 2. Данные публикаций о частоте выявления и анатомо-топографических особенностях альвеоло-антральной артерии.

Table 2. The data from the publications on the alveolar antral prevalence and anatomical and topographical features of alveolar antral artery

Примечание. КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография; КТ — компьютерная томография; ОПТГ — ортопантомограмма; N/A — информация недоступна.

В 3 исследованиях [26, 30, 31] был проведен статистический анализ частоты выявления, диаметра ААА, расстояний до дна верхнечелюстного синуса и до вершины альвеолярного гребня от нижней точки ее костного ориентира. В одном исследовании [31] определяли только частоту выявления и измеряли диаметр. Во всех 3 исследованиях с применением КЛКТ анализ проводился в зависимости от пола и возраста.

В исследовании с помощью КЛКТ только корейской популяции [26] не выявлено статистически значимых различий по всем показателям в зависимости от пола и возраста. Не отмечено также различий и в других двух исследованиях [30, 31], однако в обеих работах показано, что диаметр ААА у мужчин статистически значимо больше, чем у женщин. В статье S. Haghanifar и соавт. [30] были продемонстрированы статистически большие расстояния от костного ориентира у мужчин, чем у женщин.

Несмотря на то что в упомянутых исследованиях, а также публикациях, не вошедших в обзор [32—34], частота выявления внутрикостного анастомоза задней верхней альвеолярной и подглазничной артерий на трупном материале составила 100%, в исследовании L. Rodella и соавт. [35] анастомоз был обнаружен лишь в 66%.

Как показывает наш обзор литературы, а также ряд других исследований, выполненных с помощью КЛКТ, частота выявления костных ориентиров варьирует от 32 до 93% [36—38]. При этом отсутствует статистическая значимость различий в зависимости от пола и возраста, включая исследование в одной популяции [26].

Кроме того, отмечено, что возраст не влияет на частоту выявления и анатомо-топографические особенности ААА, но следует обратить внимание на гендерный признак [30, 31]. У мужчин диаметр и расстояние до дна верхнечелюстного синуса и до вершины альвеолярного гребня от рентгенологических ориентиров ААА были больше, чем у женщин. Хотя эти параметры не были подтверждены расовым признаком [26], в данный момент в научной литературе существует ограниченное количество исследований ААА среди популяции [26, 28].

Следует отметить, что имеющихся публикаций недостаточно, так как они не демонстрируют схожесть результатов и не предоставляют всю информацию о морфологических особенностях ААА. Возможно, именно этим объясняется вариабельность частоты выявления данного образования на основе КЛКТ и трупного материала [35]. Практически отсутствуют статистически значимые исследования по анализу параметров ААА в зависимости от этнического происхождения, пола и возраста. Все это свидетельствует, что данное направление нуждается в дальнейшем изучении. В настоящее время авторы проводят собственное исследование с применением КЛКТ и статистический анализ частоты выявления и параметров ААА у российского населения.

Заключение

Представленный обзор литературы демонстрирует различия по частоте выявления ААА на трупном материале и по данным КЛКТ. Из этого следует вывод, что даже несмотря на надлежащее планирование латерального синус-лифтинга с помощью КЛКТ, невозможно гарантировать избежание повреждения ААА. Таким образом, следует сосредоточить внимание на интраоперационных методиках профилактики повреждения данного анатомического образования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.