Введение
По данным Стоматологической ассоциации России, обращаемость пациентов к врачам-стоматологам более 158 млн в год, подавляющее большинство манипуляций (96%) [1] проводится под местным обезболиванием. Отмечают [2], что только в США в год используется более 300 мл карпул с местными анестетиками и более 2 млн инъекций в день выполняется по всему миру. Проблема обезболивания масштабна и имеет особую актуальность [3]. В области нижней челюсти обезболивание эффективно в 19—25% при лечении пульпита и в 80—85% при лечении кариеса [4]. По данным V. Aggarwal и соавт. [5], после проведения анестезии по Дж. Гоу-Гейтсу показатели эффективности снижаются до 52% при лечении зубов с воспалением. Предложено около 50 способов обезболивания на нижней челюсти [6—8]. Однако они сложны в выполнении, что связано с индивидуальными особенностями строения челюстно-лицевой области [8]. Наряду с недостаточной эффективностью применение инъекционного обезболивания иногда приводит к осложнениям: доля внутрисосудистых инъекций составляет 12% для проводниковых и 1% для инфильтрационных [6], частота аллергических реакций за последние 20 лет в России возросла с 9 до 10,5% [9]. Обмороки наблюдаются у 2% стоматологических пациентов, частота повреждения нерва иглой около 1% [10]. В связи высокой значимостью проблемы и проведено данное исследование.
Цель исследования — повышение эффективности и безопасности проводниковых способов инъекционного обезболивания на нижней челюсти по П.М. Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу в модификации С.А. Рабиновича, О.Н. Московца.
Материал и методы
Обследованы 92 пациента в возрасте 21 года—50 лет, без сопутствующих соматических заболеваний, которым проводили хирургические вмешательства на нижней челюсти (удаление ретинированных и дистопированных зубов, удаление зубов при хроническом апикальном периодонтите, парадонтальном абсцессе).
Для определения эффективности проводниковых способов обезболивания использовали клиническую оценку болезненности вмешательств, предложенную в Московском государственном медико-стоматологическом университете им. А.И. Евдокимова. Регистрировали частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление. У всех пациентов изучали динамику амплитуды колебания N2P2 — негативной и позитивной волны, соматосенсорных вызванных потенциалов: порог ощущений, порог боли и уровень выносливости боли после блокады нижнечелюстного нерва как наиболее объективный способ оценки обезболивания [11]. У 45 (48,9%) пациентов применяли проводниковую анестезию на нижней челюсти по П.М. Егорову, у 47 (51,1%) — по Дж. Гоу-Гейтсу в модификации С.А. Рабиновича, О.Н. Московца. В 26% случаев анестезию проводили при наличии воспаления. Эффективность анестезии оценивали, анализируя зоны обезболивания, время наступления анестезии (латентный период) и ее продолжительность. Использовали анестетик на основе артикаина с концентрацией адреналина: 1:100 000 и 1:200 000. Регистрировали осложнения: наличие гематом, положительных аспирационных проб, послеинъекционных болей, мышечного тризма. При способе по П.М. Егорову раствор заполняет крыловидно-челюстное пространство, диффундируя от нижнего полюса к верхнему, а при способе по Дж. Гоу-Гейтсу — от верхнего полюса к нижнему [9]. Сложные ориентиры, требующие повышенных навыков в проведении анестезии по Дж. Гоу-Гейтсу, послужили основанием ее совершенствования. В модификации С.А. Рабиновича и О.Н. Московца направление иглы задается положением пальца левой руки в проекции шейки мыщелкового отростка, латеральный край которого и является целевым пунктом, что достигается за счет определенного положения нижней челюсти при проведении инъекции. Полученные результаты статистически обработаны с использованием стандартных программ Microsoft Office 2000 на персональном компьютере.
Результаты и обсуждение
Результаты первых клинических признаков обезболивания в виде парестезии в области передней трети языка и соответствующей половины нижней губы представлены в таблице.
При использовании модифицированного способа по Дж. Гоу-Гейтсу при удалении ретинированных и дистопированных зубов в 2,6 раза реже проводили дополнительное обезболивание, чем применяя способ П.М. Егорова. Кроме того, при анестезии по П.М. Егорову недостаточное обезболивание слизистой оболочки с язычной стороны было выявлено у 3 (3,2%) больных, а со щечной стороны — у 14 (15,2%) пациентов. При мандибулярной анестезии по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса недостаточное обезболивание с язычной стороны отмечено у 2 (2,1%) больных, а в области иннервации щечного нерва — у 11 (11,9%) пациентов. Наши данные подтверждают, что блокирование щечного нерва достигается в значительно меньшем числе случаев. Необходимо сочетание любого способа мандибулярной анестезии с блокадой щечного нерва.
Динамика соматосенсорных вызванных потенциалов: после анестезии по способу П.М. Егорова наблюдали быстрое снижение амплитуды колебания соматосенсорных вызванных потенциалов. Амплитуда порога ощущений достигала минимальных значений уже на 5-й минуте. При блокаде нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса наибольшее снижение амплитуды колебания соматосенсорных вызванных потенциалов при всех порогах чувствительности было отмечено на 10-й минуте, при определении порога боли и уровня выносливости — на 10—15-й минуте. Динамика амплитуды колебания N2P2 соматосенсорных вызванных потенциалов при пороге ощущений, пороге боли и уровне выносливости боли после блокады нижнечелюстного нерва представлена на рисунке.
Таким образом, проведенные клинико-физиологические исследования показали, что эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти зависит от способа инъекционной анестезии, состава местноанестезирующего препарата, вида стоматологического вмешательства и наличия или отсутствия воспалительного процесса в обезболиваемых тканях.
Заключение
Эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти по П.М. Егорову, не требующего дополнительного обезболивания при отсутствии острого воспаления, составляет 92%, по модифицированной методике Дж. Гоу-Гейтса — 98%. При проведении анестезии на воспаленных тканях эффективность составила 89 и 96% соответственно. Кроме того, предложенный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу в модификации С.А. Рабиновича и О.Н. Московца проще в освоении, повторные введения иглы были необходимы только 3 (3,26%) пациентам, а частота местных осложнений составила всего 1,9%. При хирургических стоматологических вмешательствах и лечении воспалительных заболеваний на нижней челюсти более эффективным и безопасным является модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Сохов С.Т. — https://orcid.org/0000-0003-3630-4914
Рабинович С.А. — https://orcid.org/0000-0003-2756-1468
Богаевская О.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-9783-0403
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Сохов С.Т., Рабинович С.А., Богаевская О.Ю. Сравнительная оценка эффективности инъекционной анестезии по П.М. Егорову и по модифицированной методике Дж. Гоу-Гейтса. Стоматология, 2019;98(5):-49. https://doi.org/10.17116/stomat201998051