Клиническая картина и диагностика буллезных поражений слизистой оболочки рта

Истинная пузырчатка, или pemphigus vulgaris, относится к группе хронических аутоиммунных болезней, поражающих кожу и слизистые оболочки. Отличительной особенностью заболевания является формирование интраэпидермальных полостей вследствие разрушения межклеточных контактов (десмосом) аутоантителами [15, 28].

Классификация аутоиммунной пузырчатки по патогистологическим признакам (акантолиз, внутриэпидермальные пузыри); (W. Edgin, C. Pratt, R. Grimwood, 2008):

I. Вульгарная пузырчатка:

1.1. Вегетирующая пузырчатка.

1.2. Герпетиформная пузырчатка.

II. Листовидная пузырчатка:

2.1. Эндемическая бразильская пузырчатка (Fogo selvagem).

2.2. Эритематозная пузырчатка (Senear—Usher).

III. Паранеопластическая пузырчатка.

IV. Лекарственно-индуцированная пузырчатка.

V. IgA-зависимая пузырчатка:

5.1. Субкорнеальный пустулез.

5.2. Внутриэпидермальный нейтрофильный дерматоз.

По уровню расположения внутриэпидермальных пузырей различают группу вульгарной пузырчатки, при которой пузыри располагаются на уровне базального слоя, и группу листовидной пузырчатки с внутриэпидермальным расположением пузырей на уровне зернистого слоя [6, 8].

Клинические проявления буллезных поражений непосредственно в полости рта разнообразны. Очень часто они ассоциированы с появлением первичных очагов поражения на коже, вследствие чего пациенты с этими заболеваниями первично обращаются к дерматологам, а в последующем, спустя 6—12 мес, появляются высыпания на слизистой оболочке рта (СОР) и других органов (конъюнктива, полость носа, красная кайма губ, глотка, гортань, трахея, пищевод, половые органы и анус) [1].

По данным ряда авторов [25, 27] первоначальное развитие истинной пузырчатки с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек наблюдается в 46—56,7% случаев. С течением времени слизистые оболочки бывают поражены у 72,2% больных пузырчаткой. При этом длительное (десятки лет) изолированное поражение только СОР может наблюдаться в 10% случаев.

За последние годы в самостоятельную форму выделены паранеопластическая пузырчатка, которая манифестирует при неоплазии; лекарственно-индуцированная пузырчатка, возникающая обычно после применения пеницилламина, и IgA-зависимая пузырчатка, при которой патогенетическая роль принадлежит циркулирующим IgA-аутоантителам [7, 30].

Согласно современной классификации, вегетирующая пузырчатка является малой доброкачественной формой вульгарной пузырчатки. Выделяют 2 типа вегетирующей пузырчатки: классическую форму (тип Ньюманна) и доброкачественную (тип Аллопо). При типе Ньюманна процесс носит распространенный характер, отмечается тяжелое течение заболевания. При типе Аллопо высыпания на СОР локализуются преимущественно на твердом небе, языке, щеках, ближе к углам рта, красной кайме губ.

Первичные морфологические элементы (пузыри) возникают на видимо неизмененной коже и СОР; пузыри более мелкие, чем при вульгарной пузырчатке, и вскрытие их происходит быстрее [2].

Термин «буллезный пемфигоид» предложен для обозначения неакантолитического пузырного поражения кожи и слизистых оболочек. Описаны случаи первичного поражения СОР при буллезном пемфигоиде, вслед за которым в процесс вовлекалась кожа. Имеются клинические наблюдения о проявлениях заболевания только на слизистых оболочках. Проявления буллезного пемфигоида можно наблюдать на слизистых рта (губ, щек, неба, глотки) и гениталий у женщин, описаны также поражения пищевода. Пузыри на слизистой оболочке, как и на коже, — напряженные, имеют толстую покрышку; возникшие после их вскрытия эрозии не растут по периферии, не сливаются. Красная кайма губ, как правило, не поражается. У больных с буллезным пемфигоидом симптом Никольского отрицательный. В мазках-отпечатках акантолитические клетки не обнаруживаются, однако содержится большое количество эозинофильных гранулоцитов [14].

Рубцующий пемфигоид (синонимы: пемфигус глаз; дерматит буллезный синехиальный атрофирующий слизистый Лорта—Жакоба; пемфигоид муко-синехиальный; пемфигоид доброкачественный слизистых оболочек; пемфигоид доброкачественный Брунстинга—Перри) — редкий пузырный дерматоз, сопровождающийся преимущественным поражением слизистых оболочек и в незначительной степени — кожи [11].

С современной точки зрения, буллезный эпидермолиз — большая группа генетических заболеваний, включающая в себя около 30 клинических вариантов, характеризующихся склонностью кожи и слизистых оболочек к развитию пузырей, преимущественно на местах незначительной механической травмы [16].

Приобретенный буллезный эпидермолиз — хронический аутоиммунный буллезный дерматоз, обусловленный наличием аутоантител IgG или IgA к коллагену 7-го типа (Col7), характеризующийся образованием субэпидермальных пузырей на коже и (или) слизистых оболочках [3]. При приобретенном буллезном эпидермолизе, протекающем по типу рубцующегося пемфигоида, высыпания преимущественно локализуются на конъюнктиве глаз и (или) слизистых оболочках верхнего сегмента пищевода, половых органов; иногда в процесс вовлекается и полость рта (ПР) [34].

Очень интересными в этой связи являются проявления такой редкой формы красного плоского лишая (КПЛ), как пемфигоидный КПЛ, т. е. комбинация пемфигоида и собственно КПЛ. Патогенез данного заболевания недостаточно изучен. Принято считать пемфигоидный КПЛ приобретенным аутоиммунным дерматозом. Поражения на СОР практически не встречаются.

При КПЛ патологические высыпания можно встретить на коже, ногтях, СОР, преддверии влагалища и головке полового члена [5].

Клиническая картина КПЛ разнообразна. В отечественной литературе принято рассматривать 5 форм КПЛ: типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую [4]. Некоторые зарубежные авторы [19] выделяют следующие формы: lichen planus mucosae; lichen pemphigoides mucosae (до 50%); lichen atrophicans mucosae. Первичными элементами на СОР при КПЛ являются белесоватого или серовато-белого цвета папулы, располагающиеся на слизистой оболочке щек, дна ПР, боковых поверхностях языка, переходной складке верхней и нижней челюсти, реже — на десневом крае и слизистой оболочке губ. Папулы склонны к слиянию с образованием сетки Уикхема, дуг, колец или «листьев папоротника». На дорсальной поверхности языка папулы могут сливаться в бляшки округлой или овальной формы.

При тяжелых формах КПЛ (эрозивно-язвенной и буллезной) клинически отмечается выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки. Пузыри возникают на СОР, имеют плотную покрышку, размер их колеблется от 0,1 см до размера фасоли. Пузыри при буллезной форме КПЛ могут существовать во рту от 2 до 3 сут. При их вскрытии обнажаются эрозии, по периферии которых наблюдается на гиперемированном фоне выраженный папулезный рисунок. Процессу свойственна длительность течения с рецидивами [9].

Согласно классификации Н.Д. Шеклакова (1961), различают следующие виды пузырчатки, поражающие СОР:

I. Истинную (акантолитическую) пузырчатку:

1. Вульгарную.

2. Вегетирующую.

3. Листовидную.

4. Себорейную (эритематозную) или синдром Сенир—Ашера.

II. Неакантолитическую (ложную) пузырчатку:

1. Собственно неакантолитическую пузырчатку (буллезный пемфигоид Левера).

2. Слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит (пузырчатка глаз).

3. Доброкачественную неакантолитическую пузырчатку слизистой оболочки только ПР.

Вследствие волнообразного течения истинной пузырчатки Н.Д. Шеклаков (1961) подразделил развитие данного заболевания на определенные фазы, которым соответствует клиническая и цитологическая картина.

Первая фаза — начальная, или предшествующая обострению. Начальная фаза может длиться от нескольких дней до многих недель, месяцев и даже лет, пока не происходит распространение болезненного процесса.

Вторая фаза — фаза обострения, или развития активного патологического процесса. Самочувствие больных значительно ухудшается, что может вызвать кахексию и смерть. Есть еще и 3-й вариант исхода второй фазы, когда она переходит в третью фазу — фазу преимущественной эпителизации.

Третья фаза характеризуется стиханием острых явлений. Общее состояние больных значительно улучшается, боли почти исчезают или вовсе отсутствуют. Исход третьей фазы — полное исчезновение клинических проявлений истинной пузырчатки на коже и слизистых оболочках или ухудшение состояния и переход ее в фазу обострения.

При вульгарной пузырчатке первичный очаг представляет собой пузырь со спавшейся покрышкой, возникающий на СОР. При этом важно, что, как правило, при локализации первичных очагов непосредственно на СОР сами пузыри отсутствуют, так как возникают в первые часы заболевания. Эрозии, расположенные на красной кайме губ, могут быть покрыты корками от желтого до бурого цвета в зависимости от срока давности. На слизистой оболочке губ, твердого и мягкого неба, щек, переходной складки (чаще — на нижней челюсти), в ретромолярной области, на задней стенке глотки и верхнем крае надгортанника имеются полигональной формы эрозии, болезненные при пальпации, по периферии можно увидеть обрывки покрышек пузырей. Для пациентов с данной патологией характерны гиперсаливация и специфический запах изо рта [26].

Более чем в половине процентов случаев заболевание начинается с поражения СОР и зева. Пациентов беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Приблизительно у 10% больных истинной пузырчаткой поражения локализуются на слизистой оболочке десен в виде десквамативного гингивита. При дальнейшем нарастании процесса эрозии становятся многочисленными, увеличиваются и, сливаясь, образуют очаги полигональной формы. При присоединении вторичной инфекции возможно появление язвенно-некротического гингивита и кандидоза [23].

Многие исследователи отмечали также, что эрозии, образующиеся после вскрытия пузырей, легко и обильно кровоточат при приеме пищи и надавливании на них инструментом. Эрозии эпителизировались без образования рубцов. Рубцовые изменения отмечались только в тех случаях, когда происходило присоединение вторичной инфекции [17].

Доброкачественная пузырчатка или буллезный пемфигоид характеризуется проявлением на СОР (губ, щек, неба и глотки) пузырей с серозным или геморрагическим содержимым. Пузырь имеет плотную покрышку; возникшие после их вскрытия эрозии не распространяются по периферии и не сливаются. Симптом Никольского отрицательный. В отличие от высыпаний при истинной пузырчатке у больных буллезным пемфигоидом пузыри существуют значительно дольше в связи с их субэпителиальной локализацией. Размеры патологических элементов варьируют от булавочной головки до 10 см в диаметре. Наряду с крупными пузырями типичными клиническими проявлениями буллезного пемфигоида являются папулезные и эритематозно-уртикоподобные элементы, мелкие пузырьки. Красная кайма губ, по данным некоторых авторов, как правило, не поражается [12].

КПЛ СОР характеризуется следующими клиническими особенностями: хроническим рецидивирующим течением и полиморфизмом клинических проявлений. Малигнизация процесса встречается в 1,1—6,3% случаев у пациентов с эрозивно-язвенной и буллезной формами. Буллезная форма КПЛ СОР клинически характеризуется образованием пузырей с плотной покрышкой, размером с булавочную головку до фасоли, с серозным или геморрагическим содержимым; располагаются пузыри на гиперемированной слизистой оболочке, по периферии которых имеется папулезный рисунок. Подэпителиальные пузыри существуют от нескольких часов до нескольких дней, затем, вскрываясь, образуют обширные эрозивные поверхности. Симптом Никольского отрицательный. При этой форме заболевания нередко наблюдаются нарушения общего состояния.

Излюбленным участком локализации КПЛ в ПР являются дистальные отделы слизистой оболочки щек (в 78,5—90,0% случаев), языка (30,0—51,3%), слизистая оболочка альвеолярного отростка/десневой край (13,0—27,5%); значительно реже (в 1,9—9,3% случаев) страдают слизистая оболочка неба и красная кайма губ.

Для КПЛ характерна стадийность; выделяют прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии заболевания. Частота спонтанной регрессии кожных элементов при КПЛ значительно выше, чем высыпаний на СОР при сочетанных или изолированных формах КПЛ СОР. КПЛ может протекать остро — до 1 мес, подостро — до 6 мес и хронически — >6 мес. При КПЛ СОР чаще, чем при кожных поражениях, отмечаются непрерывно рецидивирующее течение и устойчивость к традиционной терапии. Во многом это связано с анатомо-физиологическими особенностями СОР, наличием в ПР местных раздражающих факторов, таких, как кариес, дефекты пломб и разрушенные зубы, некачественное протезирование [18].

Таким образом, многообразие клинической картины и воздействие разных механизмов на СОР играют основную роль в развитии патологического процесса у пациентов, страдающих буллезными заболеваниями СОР, и остаются для врачей-стоматологов актуальными, вследствие чего представляется интересным поиск новых методов диагностики и в последующем — выбор тактики лечения данной группы пациентов.

Диагностика и дифференциальная диагностика буллезных поражений СОР представляют определенные трудности, так как часть общепринятых методов (цитологическое исследование, прямая реакция иммунофлюоресценции и др.) трудоемки, длительны, требуют высококвалифицированного персонала и сложного оборудования. Ранняя диагностика рассматриваемых заболеваний СОР чрезвычайно важна, так как своевременное активное лечение кортикостероидными препаратами улучшает прогноз ранее смертельных заболеваний. Поэтому совершенствование методов диагностики буллезных заболеваний СОР является актуальной задачей не только в дерматологии, но и в стоматологии [32].

Постановка диагноза при истинной пузырчатке особенно затруднена при первых проявлениях заболевания, а при изолированном поражении СОР процент диагностических ошибок чрезвычайно высок. Наиболее часто ставятся диагнозы стоматита, многоформной экссудативной эритемы. Поэтому в клинической картине заболевания следует обращать особое внимание на характер пузырных элементов: фон, на котором они появляются (отсутствие или наличие эритемы, отека, зуда); долговременность существования покрышки пузыря; особенности эрозий (цвет, влажность, болезненность, тенденция к периферическому росту); локализация пузырных элементов и наличие или отсутствие симптома Никольского. Важный клинический признак истинной пузырчатки — наличие на видимо неизмененной слизистой оболочке «вялых» пузырей с серозным содержимым, которые быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий. Основная патогенетическая роль в формировании пузырей при истинной пузырчатке отводится аутоантителам к компонентам десмосом, вызывающим их разрушение вследствие выделения протеолитических ферментов и формирование акантолиза.

Первоначально важным дифференциально-диагностическим признаком истинной пузырчатки считали положительный симптом Никольского, описанный в 1896 г. и названный кeratolysis universalis. Однако впоследствии многими дерматологами, в частности С.Т. Павловым, было показано, что феномен Никольского может быть положительным при разных формах пузырчатки, а также при других заболеваниях, например при буллезном и рубцующем пемфигоиде, буллезном эпидермолизе, герпетиформном дерматите Дюринга и др. Поэтому на сегодняшний день симптом Никольского нельзя считать патогномоничным для истинной пузырчатки.

Общепринятым методом диагностики акантолиза при истинной пузырчатке является обнаружение акантолитических клеток в мазках-отпечатках со дна эрозий (A. Tzanck, 1947). Цитологический метод прост в реализации, для его применения не требуется много времени. Следует отметить, что акантолитические клетки можно обнаружить только при исследовании мазков-отпечатков, полученных с поверхности свежих эрозий, тогда как в эпителизирующихся эрозиях происходит регенерация эпидермиса, и дно их покрывается несколькими слоями эпителиальных клеток, что затрудняет выявление акантолитических клеток. По мнению различных авторов, цитологическое исследование недостаточно информативно, так как акантолитические клетки могут быть обнаружены при буллезном пемфигоиде, приобретенном буллезном эпидермолизе, герпетической инфекции, экземе. Таким образом, наряду с симптомом Никольского цитологический метод исследования может служить лишь ориентировочным тестом в диагностике буллезных заболеваний СОР. В связи с появлением более совершенных методов диагностики цитологический анализ во многих странах не применяется.

По данным ряда авторов, один из наиболее достоверных методов диагностики (80—90% случаев) — гистологическое исследование биоптатов. Патоморфологический метод диагностики используется для определения акантолиза и локализации пузырей в подэпителиальном слое слизистой оболочки больных. Необходимо подчеркнуть, что для гистологического исследования слизистой оболочки необходимо взять биоптат из очага поражения со свежими пузырями с захватом «здорового» участка исследуемого материала. Ранними признаками истинной пузырчатки являются внутриэпителиальный отек эпителия, исчезновение межклеточных мостиков в шиповидном слое эпителия (акантолиз) и внутриэпителиальные щели. Однако в некоторых случаях патоморфологический метод не информативен из-за сходства морфологических изменений при истинной пузырчатке и некоторых других дерматозах (многоформная экссудативная эритема, болезнь Дарье, пиодермия) [33].

Несмотря на достаточно высокую информативность гистологического метода исследования, обнаруживающиеся при его применении морфологические изменения, сходные с таковыми при других дерматозах, делают необходимым использование более надежных и совершенных методов.

Более полувека назад иммунофлюоресценция (ИФ), «ворвавшись» в медицину, совершила технологическую революцию в изучении патогенеза и разработке новых методов диагностики ряда заболеваний аутоиммунного происхождения. Несмотря на свой «возраст», методы ИФ (прямой и непрямой) во всем мире считаются одним из «золотых стандартов» и единственным иммунопатологическим инструментом в диагностике буллезных дерматозов. С их помощью удается выявить фиксированные иммунные комплексы (иммуноглобулины и компоненты комплемента) в тканях пациента и циркулирующие аутоантитела к антигенам тканей слизистой оболочки в сыворотке крови больных с истинной пузырчаткой.

Титры антител статистически значимо коррелируют со степенью тяжести истинной пузырчатки, что важно для контроля терапии.

Для выявления аутоантител класса G к десмоглеинам 1-го и 3-го типов методом ИФ применяют иммуносорбенты с иммобилизованными на них рекомбинантными десмоглеинами 1-го и 3-го типов. Содержание аутоантител к десмоглеинам может использоваться для прогноза, а также для мониторинга активности заболевания.

В настоящее время применяется диагностический метод — метод иммуноблоттинга, который используется при проведении научно-исследовательских работ. Этим методом определяют присутствие в сыворотке крови антител к специфическим белкам, предварительно иммобилизованным на нитроцеллюлозной мембране. Локализацию иммунных комплексов выявляют с помощью конъюгатов антивидовых антител с ферментом и хромогенного субстрата. При истинной пузырчатке обнаруживают циркулирующие IgG к белкам с молекулярной массой 130 и 160 кД.

Анализ данных литературы показал, что наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики истинной пузырчатки, позволяющим определять антитела к конкретным белкам межклеточной адгезии, является твердофазный иммуноферментный анализ.

Истинную пузырчатку дифференцируют с буллезным пемфигоидом, многоформной экссудативной эритемой, кандидозом, красной волчанкой, эрозивным папулезным сифилидом, медикаментозными поражениями СОР, КПЛ (буллезная форма), пузырно-сосудистым синдромом.

При буллезном пемфигоиде пузыри располагаются субэпителиально, поэтому они имеют более толстую, чем при истинной пузырчатке, покрышку и существуют более продолжительное время. Эрозии, образовавшиеся на месте пузырей при буллезном пемфигоиде, покрыты фибринозным налетом и обычно располагаются на слегка гиперемированном фоне.

Пузыри при многоформной экссудативной эритеме (буллезная форма) характеризуются выраженным воспалением и часто окружены «венчиком» гиперемии. Симптом Никольского отрицательный. При цитологии акантолитические клетки не обнаруживаются. Гистологически отмечается образование субэпителиальных пузырей.

Ряд медикаментозных средств (йод, бром, мышьяк, антибиотики и т. п.) могут вызывать появление на СОР пузырей, которые располагаются подэпителиально. Акантолиза нет, симптом Никольского отрицательный. Отличительной чертой этих пузырей является то, что обычно они возникают вскоре после приема лекарства. Постановка аллергологических проб уточняет диагностику.

При КПЛ (буллезная форма) пузыри возникают под эпителием, акантолиза нет. По периферии пузыря и на других участках слизистой оболочки можно наблюдать типичные папулы.

У больных с буллезным пемфигоидом симптом Никольского отрицательный. В мазках-отпечатках акантолитические клетки не обнаруживаются, однако содержится большое количество эозинофильных гранулоцитов. Количество эозинофилов в содержимом пузырей может достигать 80%, а в циркулирующей крови — 26%.

Гистологическое исследование пораженной ткани у больных буллезным пемфигоидом осуществляли с захватом здоровой слизистой оболочки, что позволяло выявить субэпителиальные полости с многочисленными эозинофилами, воспалительную инфильтрацию, расщепление базальной мембраны.

В настоящее время доступны коммерческие тест-системы ИФ, содержащие широкий набор рекомбинантных антигенов высокой степени очистки. Это обусловливает высокую чувствительность (до 100%) и специфичность (до 100%) данного теста. Метод И.Ф., кроме того, быстро реализуется.

Наиболее доказательным исследованием, подтверждающим наличие буллезного пемфигоида, является реакция иммунофлюоресценции (РИФ), которая позволяет обнаружить наличие аутоантител и уровень фиксации различных иммуноглобулинов СОР. Для буллезного пемфигоида характерно фиксирование IgG в области базальной мембраны и С3-компонента комплемента.

Концентрация аутоантител к антигену BP180 при буллезном пемфигоиде коррелирует со степенью тяжести заболевания и может использоваться как прогностический фактор, а также для мониторинга ответа на терапию.

Дифференциальная диагностика проводится с вульгарной пузырчаткой, герпетиформным дерматитом Дюринга, многоформной экссудативной эритемой, красной волчанкой, буллезной формой КПЛ.

Клинически буллезный пемфигоид от истинной пузырчатки в начальной стадии отличить не всегда представляется возможным. При истинной пузырчатке пузыри появляются чаще на видимо неизмененной слизистой оболочке. Эрозии эпителизируются медленно и склонны к периферическому росту, чаще вовлекаются слизистые оболочки, и процесс протекает тяжелее. В мазках-отпечатках обнаруживаются акантолитические клетки, симптом Никольского резко положительный [21]. При гистологическом исследовании при истинной пузырчатке обнаруживается внутриэпителиальный пузырь, при РИФ в биоптате видимо здоровой слизистой выявляются отложения IgG в области межклеточных промежутков эпителия [20].

При герпетиформном дерматите Дюринга высыпания носят полиморфный характер, симметричны, расположены герпетиформно, чаще — на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, быстро регрессируют под действием сульфоновых препаратов. Иммунофлюоресцентным методом выявляются отложения IgA в зернистой, реже — в линейной форме, на вершине сосочков дермы.

Буллезный вариант многоформной экссудативной эритемы протекает остро, с общим недомоганием и выраженной лихорадкой, продолжительность заболевания — до нескольких недель; гистологические изменения сходны с таковыми при буллезном пемфигоиде.

При буллезной форме красной волчанки отличия гистологической картины от таковой при буллезном пемфигоиде минимальны. Затрудняет дифференциальную диагностику возможность образования у больных красной волчанкой наряду с другими антителами аутоантител IgG к Co17. Для верификации диагноза буллезной формы красной волчанки в крови больных определяют антитела к двухцепочечной ДНК и антинуклеарные антитела.

У пациентов с КПЛ диагноз обычно ставят на основании клинической картины. При буллезной форме КПЛ возникают пузыри с плотной покрышкой, по периферии окруженные сгруппированными папулами белесоватого цвета, располагающиеся на гиперемированной слизистой оболочке. Пузыри вскрываются и образуют обширные эрозивные поверхности. Характерное бело-желтое свечение в лучах лампы Вудда отмечается лишь по периферии эрозий. Эрозии имеют темно-коричневый цвет и не флюоресцируют.

Для ранней диагностики и подтверждения диагноза изучают состояние местного иммунитета ПР, проводят цитологическое исследование, берут биоптат с последующим гистологическим и иммуногистохимическим его исследованием [13].

Известно, что в основе нарушений иммунного статуса при КПЛ лежат дефекты в системе цитокинов — основных регуляторов процессов пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток. Доказано, что клинические проявления связаны с продукцией провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Изучение уровней цитокинов позволяет получить информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток и тяжести воспалительного процесса. Вместе с тем данных об определении цитокинов ротовой жидкости и изучении их состояния при буллезной форме КПЛ СОР в доступной литературе мы не встретили.

При цитологическом исследовании у больных с буллезной формой КПЛ отмечается повышенная десквамация ороговевших эпителиальных клеток (до 75%) с безъядерными и ядросодержащими клетками, много лейкоцитов и нейтрофилов. Количество эпителиальных клеток промежуточной зрелости относительно низкое.

У больных КПЛ фрагмент СОР для проведения биопсии иссекают из очагов поражения вблизи границы здоровой ткани. Процедуру осуществляют под местной анестезией. Патогистологическая картина сходна с явлениями неспецифического воспалительного процесса. Буллезные поражения КПЛ развиваются под эпителием в результате обширного отека в эпителии и соединительной ткани. Наблюдается гидропическая дегенерация шиповидного слоя. Пузыри содержат светлую серозную, иногда — геморрагическую жидкость. Появление полосовидного лимфоидно-клеточного инфильтрата в верхней зоне соединительнотканного слоя обычно предшествует вскрытию пузыря. После вскрытия пузыря явления воспаления уменьшаются, и лимфоидно-клеточная инфильтрация распространяется в более глубокий слой соединительной ткани [29].

При иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании определяются повышенные концентрации антиген-презентативных клеток Лангерганса, тучных клеток, IgG, а также C3d-элементов комплемента внутри грануляционной ткани и сосудов в очаге поражения. Формирование плотного лимфогистиоцитарного инфильтрата и изменение базальной мембраны эпителия, происходящие при КПЛ, могут являться результатом антиген-специфического взаимодействия между кератиноцитами и Т-клетками.

По данным ряда авторов [24], ИГХ — исследование пролиферативной активности эпителиоцитов СОР выявило у больных КПЛ достоверное повышение содержания Ki-67 положительно окрашенных ядер. Установлены различия в интенсивности мечения ядер эпителиоцитов Ki-67 в зависимости от клинической формы КПЛ СОР: более высокий уровень экспрессии Ki-67 в эпителии очагов поражения СОР выявлен при буллезной форме заболевания.

При ИГХ-исследовании определяют также маркеры апоптоза (bcl-2 и bax), белки теплового шока 60 и 70 (HPS60 и 70), которые принимают участие в патогенезе КПЛ СОР [10].

D. Murrell и соавт. (2008) при проведении ИГХ-исследования у больных с буллезной формой КПЛ СОР обнаружили положительную экспрессию белка p16 (в 79% случаев), который выполняет функцию отрицательной регуляции клеточного цикла посредством ингибирования CDK4-киназ и CDK6-киназ и последующего блокирования циклинзависимого фосфорилирования ретинобластомы, что свидетельствует о наличии воспаления в тканях у данной группы пациентов.

При дифференциальной диагностике КПЛ необходимо принимать во внимание большое количество сходных симптомов. Десквамация эпителия на деснах (десквамативный гингивит) может наблюдаться при разных патологических состояниях организма. Пузыри необходимо отличать от таковых при истинной пузырчатке. Буллезную форму КПЛ следует дифференцировать с буллезным пемфигоидом, красной волчанкой, лейкоплакией, папулезным сифилидом, многоформной экссудативной эритемой.

Характерная особенность дифференциальной диагностики КПЛ с истинной пузырчаткой — то, что по периферии эрозий при истинной пузырчатке нет папул, свойственных КПЛ. При истинной пузырчатке в мазках-отпечатках, взятых с эрозий, обнаруживаются акантолитические клетки, которых нет при буллезной форме КПЛ; диагностическое значение имеет также прямая и непрямая реакция РИФ [31].

В случаях буллезного пемфигоида СОР вокруг пузырей и эрозий никогда не возникают папулезные высыпания, характерные для КПЛ.

Буллезную форму КПЛ СОР необходимо дифференцировать с эрозивной формой лейкоплакии и эрозивно-язвенной формой красной волчанки. При эрозивной форме лейкоплакии эрозия окружена сплошными бляшками серовато-белого цвета, слегка возвышающимися над уровнем СОР, отсутствует рисунчатый характер, свойственный КПЛ. При эрозивно-язвенной форме красной волчанки эрозия расположена в очаге инфильтрата и окружена венчиком гиперкератоза с выступами в виде языков пламени по периферии в отличие от КПЛ, при котором всегда наблюдается папулезный рисунок в виде «сетки Уикхема» или «листьев папоротника». Дополнительные методы диагностики — люминесцентный и гистологический.

КПЛ СОР с папулезным сифилидом дифференцируют, исходя из данных клинической картины: патологические элементы при папулезном сифилиде обычно крупнее, чем при КПЛ, имеют округлую или овальную форму, поверхность папул не уплощена, покрыта серовато-белым налетом, легко снимающимся при поскабливании в отличие от папул при КПЛ. В отделяемом эрозий при серодиагностике и бактериологическом исследовании обнаруживается бледная трепонема.

При многоформной экссудативной эритеме имеются значительный отек, гиперемия, везикулобуллезные элементы, которые вскрываются с образованием обширных эрозивных поверхностей. Эрозии имеют неправильную форму и покрыты фибринозным налетом, при дотрагивании резко болезненны. Часто поражается красная кайма губ. Папулезные высыпания отсутствуют.

Таким образом, поиск новых методов диагностики и своевременное применение уже существующих позволяет врачам правильно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Абрамова Елена Сергеевна — к.м.н., старший научный сотрудник отделения заболеваний слизистой оболочки рта; orcid.org/0000-0002-2236-9488; e-mail: alena100486@mail.ru

Для корреспонденции: Есаян Маргарита Саниевна — аспирант кафедры терапевтической стоматологии Института стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет); тел.: +7(903)788-7821; https://orcid.org./0000-0001-8861-6077; e-mail: zaidievarita@mail.ru