При полной потере зубов широко используются имплантационные замещающие конструкции различных типов [1—3, 9, 13—16]. В отечественной и зарубежной специальной литературе отсутствуют сводные унифицированные данные о непосредственных протяженных имплантационных протезах, которые могли бы явиться основой при принятии решения о планировании лечения, а также при оценке качества имплантационного протезирования. Следует отметить исследование D. Papadimitriou, в котором автор разделил протезы на четыре группы в зависимости от числа опор и мест их локализации [12]. В последнее время прослеживается тенденция к малоинвазивной методике имплантационного протезирования, предполагающей создание протяженной конструкции зубного протеза, опирающегося на малое количество искусственных опор на верхней и нижней челюсти (ВЧ и НЧ) [11]. В работе G. Cannizzaro (2016) описаны положительные результаты имплантационного протезирования встречными несъемными металлополимерными конструкциями, опирающимися на 3 имплантата на ВЧ и на 2 — на НЧ [7]. Существует также точка зрения о необходимости использования, как минимум, 6, а лучше — 8—12 имплантатов для опоры зубного протеза беззубой челюсти [4—6, 8, 10]. Такой разброс мнений мотивировал нас, во-первых, обобщив собственный клинический опыт, провести систематизацию имплантационных протезов. Во-вторых, применив клинический критериальный подход, выбрать наиболее адекватные в условиях непосредственной нагрузки и большой протяженности конструкции имплантационных протезов. В-третьих, таким образом создать концептуальную модель стандарта имплантационного протезирования при полной потере зубов. Последнее и явилось основной целью настоящей работы.

Нами проведено комплексное обследование и имплантационное протезирование 372 больных в возрасте от 38 до 80 лет (201 женщина, 171 мужчина) с использованием 582 протяженных имплантационных конструкций разных типов, опирающихся на имплантаты Нобель Риплейс Селект/Груви, Нобель Спиди Груви и Нобель Зигома (3675 имплантатов). Имплантаты вводились как в нативную кость, так и вместе с удалением нескольких зубов и одновременной альвеолопластикой на обеих челюстях в условиях общей анестезии. При введении имплантатов достигалась их первичная стабилизация в челюстной кости с усилием 41±6 Н/см. В 87,4% случаев проводилось непосредственное имплантационное протезирование в первые 24—36 ч после введения имплантатов с применением протяженных предварительных имплантационных конструкций. Оттиски получали, используя разборные металлические имплантационные ложки, специальные оттискные переходники (шинированные нами ex tempore полимерным материалом) для «открытой» ложки и полиэфирный материал Импрегум Софт и/или Экспресс (3М, США). В качестве материалов каркасов постоянных протезов в 40,7% случаев применяли кобальто-хромовый сплав, золото-платиновый сплав — в 14,8% каркасов, титан — в 7,4%, 37% каркасов были выполнены из диоксида циркония. Керамикой были облицованы 74% каркасов имплантационных протезов, остальные — полимерами. Винтами фиксировались 72,1% протезов, цементом — 19,8%, 8,1% — с использованием замков. При наличии 8—10 опор на ВЧ и 6—8 опор на НЧ проводили конструирование сегментных (частичных) имплантационных протезов из биомеханических соображений. Все больные были повторно обследованы с использованием клинических и параклинических методов.

Проводилось группирование больных в подгруппы и группы в зависимости от количества сегментов в имплантационном протезе, а также от наличия 1 или 2 висячих элементов тела протеза с односторонней опорой (ТПОО). Группы объединялись в подклассы в зависимости от типа фиксации (замковая, винтовая, цементная), а подклассы — в классы в зависимости от количества имплантационных опор.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием персонального компьютера в табличном процессоре Excel 2013 с применением пакета статистических программ SAS 9.4. Достоверность результатов определяется достаточным объемом и хорошей репрезентативностью выборки обследуемых больных и имплантационных конструкций. Различия между группами считались статистически значимыми при p≤0,05.

Нами выделено 5 основных классов, 8 подклассов и 19 групп с 34 подгруппами имплантационных замещающих конструкций в зависимости от количества опор, типа протеза, вида фиксации и наличия свободно висящих тел в конструкции протезов с одной или 2 сторон (ТПОО). Таким образом, каждому имплантационному протезу, использующемуся при полной потере зубов, может быть присвоен индекс по формуле: «класс—подкласс—группа—подгруппа», исключая перекрывающие конструкции с опорой на 1—2 имплантата. Наибольшее количество (66,1%) несъемных имплантационных протезов оказались монолитными; из 2 сегментов конструкции состояли в 28,2% случаев; 4,0% конструкций были представлены 3 частями и из 4 блоков состояли 1,6% протезов. Конструкций, не содержащих элементов ТПОО было 60,1%, имеющих ТПОО с 2 сторон — 31,1%, с одной стороны — 8,8%. Наши данные о ТПОО с 2 сторон сопоставимы с приводимыми в международной литературе для НЧ [19], а в целом частота таких конструкций оказалась ниже в связи с тем, что мы в клинической практике довольно часто прибегаем к введению дистальных имплантатов под углом в 35±5°, что позволяет избегать ТПОО. При этом выявлены возрастные различия между группами. Так, у лиц более старшего возраста чаще обнаруживались конструкции с ТПОО, что, безусловно, связано с более выраженной атрофией альвеолярного отростка ВЧ и альвеолярного гребня НЧ.

В результате классифицирования к I классу (1—2 имплантата) отнесено 6,2% имплантационных конструкций, ко II (3—4 имплантата) — 19,2% протезов, к III (5—6 имплантатов) — 30,2% замещающих конструкций, к IV (7—10 имплантатов) — 44% и к V (к которому в том числе отнесены больные с имплантатами «Нобель Зигома») — 0,3%. Между пациентами с имплантационными конструкциями I, II, III и IV классов выявлены возрастные различия, что объясняется лучшими условиями для введения имплантатов и, вероятно, более высокими требованиями к качеству жизни у больных среднего возраста, чем у пожилых и старых пациентов.

На основании полученных данных создана классификация имплантационных замещающих конструкций, использующихся при полном отсутствии зубов (рис. 1).

Такая классификация может быть использована при планировании имплантационного протезирования для эффективного взаимодействия между врачами-стоматологами, участвующими в лечении, и зубным техником, а также при разработке стандартизованных протоколов реабилитации (рис. 2).

При ретроспективном анализе отдаленных результатов имплантационного протезирования, используя данные клинических и параклинических (ортопантомографию — ОПМ) методов обследования, можно распределить конструкции по разным группам в зависимости от известных критериев. На рис. 3—7 приведены клинико-рентгенологические примеры имплантационных протезов разных классов.

На основании анализа отдаленных результатов имплантационного протезирования с учетом основных параметров замещающих конструкций создана классификация имплантационных замещающих конструкций, использующихся при полном отсутствии зубов. Данная классификация является универсальной: она может эффективно использоваться для планирования имплантационного протезирования, анализа отдаленных результатов, в том числе для оценки качества замещающих конструкций и стоматологической экспертизы, а также в образовательном процессе в медицинском вузе. Классификация оптимизирует использование сил и средств здравоохранения при оказании ортопедической стоматологической помощи больным с полной потерей зубов. И, наконец, указанную классификацию можно считать концептуальной моделью стандарта имплантационного протезирования беззубых больных.