Определение первоочередной нуждаемости в ортодонтическом лечении детей школьного возраста в ленинградской области

Зубочелюстные аномалии являются распространенной патологией и находятся на третьем месте по частоте поражения после кариеса и заболеваний пародонта. Данное обстоятельство в условиях ограниченного финансирования и значительной стоимости ортодонтической аппаратуры диктует необходимость оптимизации оказания ортодонтической помощи. Вместе с тем в настоящее время в Российской Федерации отсутствуют нормативно-правовые акты, которые бы регламентировали первоочередность нуждаемости пациентов с более выраженными формами зубочелюстных аномалий [1, 2]. Эти пробелы в организации ортодонтической помощи приводят к необоснованному увеличению нагрузки на лечебно-профилактические учреждения ортодонтического профиля, нерациональному расходованию средств, а также, в определенной степени, социальной напряженности.

Для решения этого вопроса в середине прошлого века много внимания было уделено разработке объективных стоматологических индексов для оценки окклюзии [3—7]. Наибольшую распространенность при оценке нуждаемости в ортодонтическом лечении получил Dental Aesthetic index (DAI), рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для оценки нуждаемости в ортодонтическом лечении, а также Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN). Важной особенностью данных индексов является их адаптивность к финансовым возможностям конкретных регионов страны, в которых они применяются [8, 9].

Школьная диспансеризация и профилактические осмотры у детей, причем уже в детских садах, являются наиболее эффективными методами выявления пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении. При адекватной организации ортодонтической помощи, в том числе с применением объективных индексов, возможно значительно снизить число пациентов, нуждающихся в данном виде лечения [10].

Исследование проводилось в лицее № 1 Киришского района Ленинградской области Северо-Западного региона Российской Федерации в условиях школьного стоматологического кабинета в период с сентября по октябрь 2013 г. В работе приведены данные исследования разнородной группы пациентов в один временной период с целью анализа данных о 734 детях трех возрастных групп: I период сменного прикуса (6—9 лет) — 221 ребенок; II период сменного прикуса (10—13 лет) — 370 детей; постоянный прикус (14—17 лет) — 143 ребенка.

Для определения нуждаемости в ортодонтическом лечении использовались два наиболее распространенных международных индекса (DAI и IOTN).

Расчет значений DAI проводился по формуле, рекомендованной ВОЗ: DAI=(A·6)+B+C+(D·3)+E+F+(G·3)+(H·4)+(I·3)+13, где: A — отсутствующие зубы, B — скученность, C — трема, D — диастема, E — наибольшее переднее отклонение на верхней челюсти, F — наибольшее переднее отклонение на нижней челюсти, G — передненижнее челюстное перекрытие, H — вертикальная передняя щель, I — переднезаднее соотношение моляров, 13 — константа.

В зависимости от значения DAI, пациенты распределялись на 4 группы: не нуждаются в лечении (DAI<25); избирательное лечение (26≤DAI≤30); рекомендовано лечение (31≤DAI≤35); обязательное лечение (DAI≥36). Таким образом, если значение DAI≥26, пациент признавался нуждающимся в ортодонтическом лечении.

Для расчета значения индекса IOTN использовалась стандартная форма расчета для оценки Dental Health Component (DHC) — IOTN (табл. 1), а также серия стандартных фотографий (рис. 1,) для вычисления Aesthetic Component (AC) — IOTN.

В зависимости от значения DHC — IOTN пациенты распределялись на 5 классов: 1 класс — нет необходимости в лечении; 2 класс — нет необходимости в лечении; 3 класс — пограничная нуждаемость в лечении (в зависимости от AC); 4 класс — необходимо лечение; 5 класс — крайне необходимо лечение.

При значениях AC — IOTN от 1 до 5 необходимости в ортодонтическом лечении нет, в то время как при значениях от 6 и выше — лечение показано.

Связь исследуемых параметров с возрастом участников исследования оценивалась с использованием χ²-критерия согласия Пирсона и rs-критерия ранговой корреляции Спирмана. Если значение вероятности составляло p<0,05, тогда отклонялась нулевая гипотеза о равенстве частот встречаемости признаков.

Данные о степени нуждаемости в лечении детей 3-х возрастных групп представлены в табл. 2. В соответствии с выявленным критерием значения DAI (≥26 баллов), показания к ортодонтическому лечению имелись только у 400 (54,5%) детей. Доля детей, нуждающихся (по индексу DAI) в ортодонтическом лечении, меняется с возрастом незначительно (r=0,03; p=0,382), однако степень нуждаемости несколько увеличивается (r=0,06; p=0,096, rs=0,08;p=0,031).

В соответствии с индексом IOTN, показания к ортодонтическому лечению имелись лишь у 285 (38,8%) детей. Детальные данные о степени нуждаемости в лечении детей 3-х возрастных групп приведены в табл. 3.

Острота нуждаемости в ортодонтическом лечении при использовании индекса IOTN увеличивается с возрастом в значительной степени (rs=0,13; p=0,0006), в отличие от данных, полученных при анализе степени нуждаемости по индексу DAI (rs=0,08; p=0,031). Это обстоятельство позволяет сделать вывод о том, что индекс IOTN более чувствителен к изменению степени нуждаемости в лечении в период активного роста детей и более информативен при оценке нуждаемости в ортодонтическом лечении у детей в школьном возрасте.

В соответствии с индексом IOTN, в ортодонтическом лечении нуждаются дети, отнесенные к 4 и 5 классам, а также к 3 классу с AC-IOTN≥6.

Поскольку нуждаемость в ортодонтическом лечении у детей, отнесенных к 3 классу по индексу IOTN, является пограничной и определяется в зависимости от значения AC-IOTN, это обстоятельство диктует необходимость отдельного анализа AC-IOTN (табл. 4).

Из 247 детей, вошедших в 3 класс IOTN, в ортодонтическом лечении нуждались 118 (47,8%) человек. Всего в ортодонтическом лечении нуждались 285 (38,8%) из 734 обследованных детей (табл. 5).

На рис. 2 показано, что далеко не всем детям, у которых диагностированы зубочелюстные аномалии, показано ортодонтическое лечение. Так, если зубочелюстные аномалии встречаются у 88,8% детей, то, согласно индексу DAI, только 54,5% осмотренных нуждались в ортодонтическом лечении, в то время как по IOTN — лишь 38,8% школьников. Различия долей нуждаемости в ортодонтическом лечении у детей по индексам DAI и IOTN объясняются тем, что первый определяет эстетический компонент улыбки, которая в сменном прикусе далека от идеала, второй же акцентирует внимание на более выраженные аномалии, причем функционального характера.

На диаграмме (рис. 3) показано, что большинство пациентов, которые нуждались в ортодонтическом лечении по индексу IOTN, были из возрастной группы детей, относящихся ко II периоду сменного прикуса (10—13 лет). Именно в этом возрасте протекает второй этап активного роста костей лицевого отдела черепа, что неизбежно приводит к увеличению доли зубочелюстных аномалий скелетного типа, при которых нуждаемость в ортодонтическом лечении значительно выше, нежели при таких легких формах, как, например, аномалии положения отдельных зубов. Молодые люди в этом возрасте уже начинают предъявлять повышенные требования как к своему внешнему виду, так и к внешнему виду окружающих их школьников.

Именно такое отрицательное субъективное отношение к эстетике своей улыбки может объяснить некоторое повышение нуждаемости в ортодонтическом лечении в этой возрастной группе. Вместе с тем общее число зубочелюстных аномалий уменьшается в связи с проходящими процессами саморегуляции с относительно адекватно оказываемой ортодонтической помощью в регионе и коррекцией легких форм посредством съемной ортодонтической аппаратуры, а также устранением трем, диастем и ряда других патологий по мере формирования постоянного прикуса. Постепенное увеличение с возрастом доли пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении по DAI, также является статически незначимым (χ²=2,17; p=0,339; rs=0,05; p=0,152).

С увеличением числа зубочелюстных аномалий возрастает класс IOTN, т. е. нуждаемость детей в ортодонтическом лечении (rs=0,56; p<0,001) (табл. 5).

Явных гендерных различий не обнаружено: нуждаемость в ортодонтическом лечении у мальчиков и девочек по IOTN статистически не отличалась (табл. 6).

В исследовании выявлено, что отсутствует достоверная зависимость между полом и возрастом детей со степенью нуждаемости в ортодонтическом лечении по IOTN (табл. 7).

В табл. 8 представлены результаты сравнения показателей степени нуждаемости в ортодонтическом лечении по индексам DAI и IOTN в разных возрастных группах (использован однофакторный дисперсионный анализ, ANOVA). В отличие от индекса DAI, при использовании IOTN наблюдалась статистически значимая разница в значениях между пациентами разного возраста.

Интерпретация значений индекса IOTN, в отличие от DAI, имеет некоторые особенности. Так, при оценке степени и первоочередности нуждаемости в ортодонтическом лечении у пациентов с одинаковыми показателями IOTN, приоритет следует отдавать детям старшего возраста (табл. 8).

В проведенном исследовании выявлено, что зубочелюстные аномалии встречаются у 88,8% детей, однако согласно индексу DAI, только 54,5% осмотренных нуждались в ортодонтическом лечении, в то время как по IOTN — лишь 38,8% школьников. С увеличением числа зубочелюстных аномалий возрастает класс IOTN, то есть нуждаемость детей в ортодонтическом лечении (rs=0,56; p<0,001). В исследовании выявлено, что отсутствует достоверная зависимость между полом и возрастом детей со степенью нуждаемости в ортодонтическом лечении по IOTN. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что индекс IOTN более чувствителен к изменению степени нуждаемости в период активного роста детей и более информативен при оценке нуждаемости в ортодонтическом лечении у детей в школьном возрасте.

Указанные индексы могут применяться эпидемиологами и организаторами здравоохранения, а также специалистами стоматологического профиля в качестве скрининговых методов определения нуждаемости детей в ортодонтическом лечении. Данные методики облегчат планирование и оптимизируют использование сил и средств здравоохранения для оказания ортодонтической помощи детскому населению школьного возраста.