Недоразвитие нижней челюсти у детей приводит как к функциональным (дыхание, жевание), так и к эстетическим («птичий» профиль) нарушениям. Отсутствие правильного и своевременного лечения приводит к вторичным деформациям верхней челюсти, саггитальной, а также вертикальной резцовой дизокклюзии, что затрудняет дальнейшую реабилитацию. Среди причин, приводящих к недоразвитию нижней челюсти, выделяют поражения височно-нижнечелюстного сустава (артроз или анкилоз, возникающий вследствие воздействия травматических либо инфекционных факторов), а также различные врожденные аномалии и дефекты. Комплексное лечение данной аномалии развития, как правило, многоэтапное.

Дистракционный остеогенез является методом выбора для хирургического лечения подобных состояний в детском возрасте [4].

С целью устранения имеющегося дефекта и недоразвития нижней челюсти различными авторами были предложены методики использования двух и более дистракционных аппаратов, поэтапная дистракция, наружные аппараты со сменным вектором [5]. Среди недостатков можно отметить высокую травматичность данных методик, необходимость внеротового доступа, увеличение количества оперативных вмешательств. Рубцы, сформировавшиеся после использования наружного доступа, ограничивают рост нижней челюсти, что приводит к вторичным деформациям как нижней челюсти, так и зубочелюстной системы в целом.

Развитие медицины привело к определению новых требований к качеству хирургического лечения: снижение травматичности вмешательств, повышение уровня послеоперационного комфорта, применение функциональных принципов лечения, точная диагностика и планирование.

Цель работы — улучшение качества лечения детей с врожденными дефектами нижней челюсти за счет внедрения в практику компрессионно-дистракционных аппаратов с криволинейной траектории дистракции.

Представлены результаты лечения 7 пациентов в возрасте от 3 до 13 лет (средний возраст — 6 лет), 4 мальчика и 3 девочки. У всех пациентов имело место двухстороннее недоразвитие нижней челюсти как приобретенного генеза — 4 человека (артроз ВНЧС), так и синдромального — 3 человека (синдром Тричера Коллинза — 2, синдром Халлермана—Штрайфа — 1).

Пациентке с синдромом Халлермана—Штрайфа ранее была наложена трахеостома в связи с эпизодами обструкции дыхания во сне, обусловленной недоразвитием нижней челюсти. Одному пациенту с артрозом ВНЧС ранее проводилось оперативное вмешательство наружным досупом с установкой одновекторных аппаратов, с последующей дистракцией, не приведшей к положительному результату.

У 3 из 7 пациентов двустороннее недоразвитие нижней челюсти сочеталось с вертикальной резцовой дизокклюзией.

Протокол исследования включал в себя мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с трехмерной реконструкцией черепа, ортопантомографию (ОПТГ), телеренгенографию (ТРГ). В случае выявления дыхательных нарушений проводилась полисомнография (2 пациента).

Расчет количественных показателей деформации проводился методом цефалометрического анализа (Steiner) по данным ТРГ. Оценивалось положение нижней челюсти относительно основания черепа (угол ML NSL), относительно верхней челюсти (угол ANB), выраженность угла нижней челюсти (угол ArGoGn) (табл. 1).

Данные цефалометрического анализа указывают на выраженную деформацию и недоразвитие нижней челюсти у данных пациентов, что требует проведения дистракционного остеогенеза.

По данным ОПТГ и трехмерной реконструкции черепа определялась линия остеотомии и топография наложения КДА.

Во всех представленных случаях потребовалась двусторонняя остеотомия нижней челюсти с наложением криволинейных КДА.

Криволинейный КДА «Synthes Curvilinear» представляет собой направляющую, изогнутую под определенной кривизной (1) и два крепежных элемента – «лапки». Одна «лапка» связана непосредственно с направляющей (2), вторая «лапка» (3) связана с винтом (4), который при вращении движется по направляющей. К винту фиксируется гибкий привод дистрактора (5) (рис. 1).

На дооперационном этапе все пациенты были консультированы ортодонтом, изготавливались диагностические гипсовые модели. План реабилитации согласовывался с учетом функционального ортодонтического лечения в послеоперационном периоде.

Операция проводилась в условиях эндотрахеального наркоза. В ходе оперативного вмешательства внутриротовым доступом производилась двусторонняя остеотомия нижней челюсти в области углов нижней челюсти, с использованием щадящей техники (комбинация фрез и пьезо-хирургического инструмента) с целью предупреждения повреждения сосудисто-нервного пучка (рис. 8).

Дистракционные аппараты фиксировались с помощью внутрикостных самонарезающих либо самосверлящих винтов. С помощью КДА проводилась компрессия остеотомированных фрагментов. Ушивание раны производилось нитью Vicryl rapide 4.0.

Период компрессии составлял 7 сут.

Первоначальная активация дистракторов проходила под контролем УЗИ. Базовый темп дистракции составил 1 мм в день в два приема. Однако каждому пациенту на период дистракции составлялся индивидуальным график (рис. 2), в зависимости от индивидуальной активности остеогенеза, определяемой при УЗИ (см. рис. 2). Криволинейная дистракция характеризуется разной скоростью растяжения регенерата по малому и большему радиусу. Это соответственно влияет на скорость созревания регенерата, что требует постоянного УЗ-контроля

Окончание дистракции определялось с учетом достигнутого результата: улучшение окклюзии, устранение недоразвития нижней челюсти, выработка рабочего ресурса аппарата.

Ортодонтическое лечение в соответствии с предварительным планом начиналось на второй неделе после окончания дистракции. Для нормализации окклюзионных взаимоотношений использовали съемные ортодонтические аппараты (аппараты с удерживающим пелотом, парные блоки) — 3 человека, либо несъемные дуговые аппараты — 4 человека.

На третьем месяце ретенционного периода производилось контрольная МСКТ. На основании полученных данных о формировании регенерата определялся срок снятия аппаратов.

В результате дистракционного остеогенеза у всех пациентов получены полноценные костные регенераты.

После проведенной дистракции у всех пациентов произошло улучшение пропорций лица. Достигнутые изменения подтверждаются представленными данными цефалометрии. Так, при оценке ТРГ пациентов отмечалось изменение угла ANB, смещение нижней челюсти кпереди и ротация ее против часовой стрелки (табл. 2).

У 2 из 3 пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией удалось добиться ее полного устранения непосредственно после дистракции, у 1 пациента устранения дизокклюзии не произошло, однако удалось добиться уменьшения вертикальной межрезцовой щели, созданы условия для дальнейшего ортодонтического лечения.

Под УЗ контролем выявлено различие в скорости формирования регенерата. Так у 3 из 7 пациентов отмечено формирование гипертрофического регенерата, а у 2 из 7 — гипотрофического, в связи с чем производилась коррекция темпа дистракции. Формирование нормоторофического регенерата определялось у 2 из 7 пациентов (см. рис. 2, табл. 3).

Длина регенерата составила от 14 до 25 мм (средняя — 18 мм). Ретенционный период составил от 6 до 11 мес (в среднем — 8,7 мес).

Результат проведенного лечения оценивался в зависимости от таких параметров, как полноценность регенерата, нормализация окклюзии в результате дистракции либо в результате ортодонтического лечения, устранение недоразвития нижней челюсти и варьировал от очень хорошего до неудовлетворительного (табл. 4).

Использование криволинейных дистракционных аппаратов позволяет добиться исправления сложной деформации и недоразвития нижней челюсти, осложненной вертикальной резцовой дизокклюзией (рис. 3). Кроме того, на данный момент у детей с данной патологией дистракционный остеогенез является безальтернативной хирургической методикой.

Как видно из приведенных выше клинических примеров, отсрочка лечения грозит формированием вторичной деформации верхней челюсти, вертикальной резцовой дизокклюзией, возникновением функциональных нарушений (жевание, дыхание, глотание и речь) (рис. 5).

При внутриротовом доступе установка КДА трудоемка из-за ограниченного обзора анатомических ориентиров, однако, несмотря на первоначальные трудности, установка дистракторов технически выполнима. Для облегчения создания отверстий под фиксирующие винты, фиксации КДА, а также выведения внешнего гибкого привода в заушную область целесообразно использование чрезкожного троакара. Такая методика является безопасной и атравматичной для пациента: остаются малозаметные рубцы от проколов на коже, риск повреждения лицевого нерва сводится к минимуму (ни у одного из наблюдаемых пациентов не было выявлено явлений пареза или паралича мимической мускулатуры в послеоперационном периоде). Использование угловой отвертки и сверла не всегда представляется возможным, т.к. инструмент не помещается в операционную рану.

Несмотря на удобство наружного доступа при установке КДА, рубцы, сформировавшиеся после его применения, ограничивают рост нижней челюсти, приводят к локальной атрофии костной ткани, что подтверждается нашими наблюдениями.

Использование пьезохирургического инструмента при остеотомии позволяет снизить риск повреждения сосудисто-нервного пучка и зачатков зубов.

В зависимости от вида деформации нижней челюсти есть возможность выбора КДА с различным радиусом кривизны (3, 4, 5, 7, 10 см).

При активации аппаратов перемещение проксимального фрагмента челюсти проходит в нескольких плоскостях и сочетает в себе продольный и вертикальный вектор, а также вращение зубосодержащего фрагмента против часовой стрелки [3]. Такое перемещение позволяет добиться коррекции дыхательных нарушений (из-за увеличения объема верхних дыхательных путей), происходит устранение вертикальной резцовой дизокклюзии (рис. 4, 6). Для исключения осложнений, связанных с формированием гипо- либо гипертрофического регенератов, мы использовали метод УЗ-контроля индивидуальной активности остеогенеза, так как чрезмерная активность остеогенеза может привести к преждевременному сращению костных фрагментов, а неадекватно высокая скорость дистракции — к замедлению развития регенерата, его микро- и макроповреждениям (вплоть до разрыва регенерата). Поэтому проведение дистракции требует сугубо индивидуального подхода, а контроль за ростом и созреванием регенерата при лечении этих пациентов приобретает особо важное значение [1]. Исходя из наших наблюдений, у 70% пациентов потребовалась коррекция скорости дистракции в ту или иную сторону. Таким образом, сочетание дистракции и УЗ-контроля остеогенеза является обязательным условием успешного лечения.

В большинстве случаев, несмотря на успешно проведенную дистракцию и нормализацию положения нижней челюсти, остаются нарушения окклюзии, или даже может наблюдаться ее ухудшение, что требует ортодонтической коррекции для адаптации зубных рядов в новом положении. Ортодонтическое лечение следует начинать как можно раньше после окончания периода дистракции, на этапе ретенции [2]. Основными задачами ортодонтического лечения является создание множественных окклюзионных контактов, стабилизация результатов дистракции, удержание нижней челюсти в правильном положении, исправление вторичных деформаций верхней челюсти. Таким образом удается ликвидировать остаточные функциональные нарушения (жевание), максимально снизить количество хирургических этапов лечения.

Важно отметить, что создание окклюзионных контактов посредством межчелюстных тяг необходимо проводить именно пока установлены дистракционные аппараты, что является гарантией сохранения величины регенерата, и межчелюстные тяги не приведут к рецидиву деформации.

В случае выраженных диспропорций лица у более взрослых пациентов может понадобиться комплексный двухэтапный подход. Так, например, после периода ретенции и ортодонтического лечения на этапе снятия аппаратов может быть проведена двучелюстная ортогнатическая операция (рис. 6, 7). Так как дистракционный аппарат является внутренним (накостным), то такая конструкция в сочетании со съемным гибким приводом позволяет продлить период ретенции для ортодонтической подготовки и обеспечения максимальной степени созревания регенерата.

Исходя из вышесказанного, лечение подобного типа пациентов, по мнению авторов, требует комплексного, междисциплинарного подхода и включает в себя собственно дистракцию с обязательным УЗ-контролем созревания регенерата и ортодонтическое лечение на постдистракционном этапе с возможным проведением реконструктивных операций. Изолированное использование только дистракции является неправильным и в большинстве случаев не позволяет достичь стойкого положительного эстетического и функционального результата, так как такие пациенты требуют комплексного функционального подхода.

Компрессионно-дистракционные аппараты с криволинейным вектором дистракции позволяют устранять комбинированную деформацию и недоразвитие нижней челюсти у детей в один этап. Конструкция аппарата позволяет проводить щадящую операцию внутриротовым доступом и увеличить сроки ретенционного периода до 6 мес и более, что улучшает степень созревания кости и уменьшает риск рецидива. На этапах дистракционного остеогенеза необходим УЗ-контроль созревания регенерата в связи с неравномерным увеличением диастаза, возможным пере- либо недозреванием регенерата. Ортодонтическое лечение следует начинать на этапе ретенции, что ускоряет сроки реабилитации. В случае выраженных диспропорций лица у более взрослых пациентов на этапе снятия аппаратов возможно проведение реконструктивных операций с целью окончательной коррекции формы и положения челюстей.