Оптимизация комплексного лечения пациентов с тяжелыми формами лейкоплакии слизистой оболочки рта

Лейкоплакия — разновидность кератозов, характеризующихся хроническим течением и поражающих слизистую оболочку рта (СОР) и красную кайму губ [5, 7]. Факторы, приводящие к развитию лейкоплакии, полиэтиологичны [2, 4, 6]. Данные литературы указывают на определенную связь между развитием лейкоплакии и локальной хронической кандидозной инфекцией [8, 11]. Гистологически для лейкоплакии характерно наличие очагов гиперкератоза с явлениями хронического воспаления в участках слизистой, в норме не подвергающихся ороговению [10]. При различных неблагоприятных экзо- и эндогенных факторах возможна трансформация тяжелых форм данного заболевания в плоскоклеточный рак СОР [9, 12]. В связи с недостаточной эффективностью существующих методов ведения больных, страдающих лейкоплакией, актуален поиск новых средств и методов ее лечения.

Из вышеизложенного вытекает цель настоящего исследования: повышение эффективности комплексной терапии пациентов с тяжелыми формами лейкоплакии путем применения новых высокоэффективных препаратов.

В отделении заболеваний СОР ЦНИИС и ЧЛХ проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 56 пациентов (32 женщины и 24 мужчины в возрасте от 25 до 80 лет) с веррукозной и эрозивной формами лейкоплакии.

При веррукозной форме лейкоплакии наблюдаются либо возвышающиеся над слизистой оболочкой белые гладкие бляшки (бляшечная форма), либо плотноватые бугристые серо-белые, выступающие на 2—3 мм бородавчатые разрастания, чаще — на фоне плоской лейкоплакии (бородавчатая форма). При данной форме лейкоплакии риск злокачественной трансформации невысок — 20%.

При эрозивной лейкоплакии эрозии разной формы и величины образуются в очагах плоской и веррукозной лейкоплакии, что свидетельствует о высоком риске злокачественной трансформации (26%). Чаще всего встречаются поражения слизистой оболочки щеки и дна полости рта.

Диагностика лейкоплакии основывается на клинической картине, данных гистологического и иммуногистохимического исследований, а также показателях оптической когерентной томографии (ОКТ) [1, 3].

Пациенты были распределены на 2 группы. В контрольной группе (n=13) в комплекс лечения входили: санация полости рта; применение кератопластических препаратов местного и общего действия; ограничение приема острой и горячей пищи. Основную группу составили 43 пациента, у которых при иммуногистохимическом исследовании был обнаружен вирус папилломы человека высокого риска HPV16, в связи с чем стандартную схему дополнили препараты противовирусного действия.

Аллокин-альфа представляет собой олигопептид, являющийся эффективным индуктором синтеза эндогенных интерферонов и активатором системы естественных киллеров, способным стимулировать распознавание и лизис дефектных клеток цитотоксическими лимфоцитами; препарат вводят подкожно в дозе 1 мг через день, на курс приходится 6 инъекций.

Изопринозин демонстрирует высокую эффективность в отношении инфекций, вызванных вирусом герпеса 1-го и 2-го типа и HPV; в зависимости от формы лейкоплакии доза данного препарата варьирует от 6 до 8 таблеток в сутки, длительность курса — 14 дней. Кроме того, назначали противогрибковые препараты общего и местного действия, проводили лазерную абляцию.

Результаты исследования дали возможность обосновать применение следующих схем лечения: всем пациентам с лейкоплакией необходима санация полости рта, предполагающая устранение местных раздражающих факторов: удаление мягкого и пигментированного зубного налета; снятие над- и поддесневых зубных отложений; сошлифовывание острых краев зубов; замену амальгамовых и старых пломб, не соответствующих эстетическим и функциональным требованиям; лечение кариеса зубов и его осложнений; удаление зубов, не подлежащих восстановлению. При необходимости рекомендовали рациональное протезирование с использованием бесцветной пластмассы и однородных металлов. Следовало также исключить из рациона раздражающие продукты (острую, кислую, пряную и горячую пищу). Тем, кто курил и жевал табак, было настоятельно рекомендовано отказаться от этих привычек.

Пациентам контрольной группы назначали витамин Е по 200 мг 1 раз в день, на 21 день, как препарат, нормализующий процесс ороговения и улучшающий метаболизм в пораженных тканях; из общеукрепляющих средств — витамин С по 1,0 г/сут в течение 1 мес; комплекс витаминов группы В мильгамма № 10 внутримышечно; местно: туалет языка содовым раствором, антисептические полоскания (Асепта или Listerine, Мексидол-dent), аппликации масляных растворов (витаон, каратолин, тыквеол, масло шиповника, масляный раствор витамина Е).

У пациентов основной группы в комплекс лечения входило хирургическое иссечениеочагов поражения. Удаляли ткани СОР с наиболее выраженными патологическими изменениями (размер очага — до 6—7 мм) методом лазерной абляции (лазерная резка СO2-лазером с мощностью излучения 3 Вт мягких тканей с последующим выпариванием по бесконтактной методике с расстояния 1—2 мм над оперируемой поверхностью). В процессе проведения данной процедуры осуществляли забор биопсийного материала из участка с наиболее выраженными изменениями по данным ОКТ-исследования. Применяли препараты общего и местного действия:

— антимикотические препараты общего действия (дифлюкан или флюкостат по 100 мг/сут в течение 10 дней);

— Линекс — по 1 капсуле 3 раза в день в течение 14 дней;

— витаминотерапию;

— местные противогрибковые препараты — клотримазол-крем или кандид и 10% раствор буры в глицерине в виде аппликаций на очаг поражения СОР по 4 мин 3 раза в день, курс — 21 день;

— кератопластические мази — 5% метилурациловую мазь, комбинированную мазь (разработанную в отделении заболеваний СОР ЦНИИС и ЧЛХ), дентальную адгезивную пасту Солкосерил по 4 мин 3 раза в день, курс — 1,5 мес.

Назначение противовирусных препаратов объясняется определением по результатам иммуногистохимического исследования антигенов папилломовируса человека высокого риска HPV16. Из противовирусных препаратов назначали: Аллокин-альфа — подкожно в дозе 1 мг через день, на курс — 6 инъекций; Изопринозин — по 8 таблеток в сутки, курс — 14 дней.

У всех пациентов с тяжелыми формами лейкоплакии использовали противорецидивные меры:

— динамическое наблюдение после лечения;

— ежегодную санацию полости рта;

— рекомендации отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь);

— витаминотерапию;

— ротовые ванночки масляными растворами.

В порядке динамического наблюдения пациенты с тяжелыми формами лейкоплакии 1 раз в 3 мес на протяжении 3 лет проходили клинико-лабораторное обследование с проведением контрольной ОКТ.

Критерием эффективности лечения пациентов основной и контрольной групп с тяжелыми формами лейкоплакии считали отсутствие жалоб, неприятных субъективных ощущений (боль, чувство стянутости, дискомфорта СОР), уменьшение или ликвидацию очага поражения, сокращение сроков эпителизации и числа рецидивов в течение года.

Для оценки эффективности комплексного лечения были выделены 4 категории пациентов обеих групп: 1-я — полное выздоровление: отсутствие жалоб, исчезновение клинических симптомов, сокращение сроков эпителизации; 2-я — значительное улучшение: отсутствие жалоб, исчезновение клинических симптомов, увеличение длительности ремиссии; 3-я — улучшение: уменьшение жалоб, объективное улучшение клинической картины; 4-я — без эффекта: наличие жалоб, элементов поражения в полости рта, уменьшение сроков ремиссии (см. таблицу).

Как видно из представленной таблицы, число пациентов с полным выздоровлением в основной группе составило 13,2%, тогда как в контрольной группе, в которой лечение проводилось по стандартной схеме, — только 8,7%. Этот факт подтверждает эффективность включения в комплексную терапию больных с тяжелыми формами лейкоплакии препаратов противовирусного действия в сочетании с хирургическими методами. Однако надо отметить, что в основной группе отсутствие какого-либо эффекта от лечения даже при включении в его схему перечисленных препаратов наблюдалось в 6,0% случаев, что характерно для пациентов с эрозивной формой лейкоплакии; эти пациенты подлежали направлению в специализированное онкологическое учреждение для прохождения дальнейшего лечения.

Включение противовирусных препаратов в схему лечения пациентов с тяжелыми формами лейкоплакии в сочетании с хирургическими методами патогенетически обоснованно и позволяет значительно повысить эффективность терапии: увеличивается длительность ремиссии, уменьшается число рецидивов. Разработанные схемы комплексного лечения пациентов с тяжелыми формами лейкоплакии можно рекомендовать к внедрению в практику.