В структуре пациентов, обращающихся к врачам-стоматологам, больные с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава составляют 34-75% от общего числа больных [2, 4, 5]. Под этим термином подразумевают изменения в височно-нижнечелюстном суставе, включающие смещение, дефект, деформацию суставного диска, разрывы суставных связок, выявляемые при помощи современных методов лучевой диагностики [1].

Ведущими причинами патологии разные авторы считают окклюзионно-артикуляционные, миогенные, психосоматические, заболевания соединительной ткани, комбинированные нарушения. Большинство исследователей полагают, что возникновение нарушений в височно-нижнечелюстном суставе - это результат воздействия комплекса неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга [1, 2, 4].

Разнообразие клинических картин затрудняет диагностику дисфункциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава. Наиболее информативны для визуализации структур височно-нижнечелюстного сустава методы лучевой диагностики, позволяющие изучать изображения в разных плоскостях, а также выявлять патологию не только костных, но и мягкотканных структур сустава [1, 2, 6, 8]. Данные методы, однако, требуют специального дорогостоящего оборудования, не всегда доступны пациентам с низким уровнем доходов, некоторые - отличаются высокой лучевой нагрузкой на больного.

В связи с этим представляет интерес использование неинвазивной, простой в применении методики аускультации височно-нижнечелюстного сустава с помощью электронного стетоскопа, позволяющего не только выявить наличие шумовых явлений (крепитацию, щелканье, звук трения суставных поверхностей) и сохранить фонограмму в памяти компьютера, но и оценить эффективность лечения в динамике. В литературе имеются лишь отдельные публикации по применению электронного стетоскопа, в котором в качестве преобразователя использован пьезоэлектрический акселерометр, детектор звуковых волн в строго определенном диапазоне или электронные алгоритмы на базе компьютерного процессора [3, 7].

Цель нашего исследования - оценка эффективности метода аускультации височно-нижнечелюстного сустава с помощью электронного стетоскопа Littmann (3M ESPE) как этапа комплексной диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

В группу обследованных вошли 34 пациента в возрасте от 18 до 54 лет (21 женщина, 13 мужчин) с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. Использовались клинические методы исследования (опрос, осмотр, пальпация) и анализ диагностических моделей в артикуляторе. Слепки для моделей были получены двухфазным одноэтапным методом с помощью силиконовой слепочной массы Express (3M ESPE). Выбор материала связан с легкостью замешивания, укороченным временем затвердевания, что удобно для врача и пациента (боли в суставе), а также пространственной стабильностью (возможность длительного хранения оттиска и повторного изготовления модели). В качестве корригирующего материала применяли оттискную массу очень низкой вязкости с укороченным временем затвердевания Express XT Light Body Quick (3M ESPE). Всем пациентам проводили радиологическое исследование, электронейромиографию. Аудиодиагностику выполняли с помощью электронного стетоскопа Littmann (3M ESPE), который устанавливали в области височно-нижнечелюстного сустава, затем полученные фонограммы анализировали с помощью компьютерной программы по основным характеристикам звука. Электронный стетоскоп используется для выслушивания с усилением звуков сердца, легких и других звуков тела человека с помощью избирательной частотной фильтрации. На оливе стетоскопа расположен интерфейс пользователя, который представляет собой пятикнопочную подушку и жидкокристаллический дисплей. Процесс звукообразования поддерживается при помощи цифрового процессора. Элементом питания стетоскопа служит алкалиновая батарейка, расположенная в корпусе оливы. Модуль беспроводной связи Bluetooth позволяет передавать записанные звуки на компьютер.

Методика аускультации височно-нижнечелюстного сустава основывалась на рекомендациях производителя аппарата, а также была дополнена нами и состояла в следующем: вначале проводили запуск программы, включали стетоскоп и вводили фамилию, имя и отчество пациента. Затем выбирали режим длительности записи и устанавливали датчик стетоскопа в области височно-нижнечелюстного сустава, просили пациента открывать и закрывать рот после звукового сигнала в течение определенного периода времени. После истечения выбранного времени раздавался звуковой сигнал и запись останавливалась. Регистрацию шумов выполняли в строгой последовательности фаз открывания и закрывания рта. Шумы также регистрировали при боковых движениях нижней челюсти: пациент смещал нижнюю челюсть сначала вправо, затем влево.

У 18 обследованных пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава выявлен реципрокный щелчок, из них у 9 пациентов он возник в начальную фазу открывания и закрывания рта, у 6 - в средние и у 3 - в конечные фазы. У 11 пациентов щелчок был зарегистрирован в одну из фаз открывания или закрывания рта и характеризовался коротким звуком большой амплитуды, соответствующим определенной фазе открывания или закрывания рта, причем щелчок при открывании, как правило, громче (большее звуковое давление), чем при закрывании рта (рис. 1).

В нормально функционирующем суставе головка нижней челюсти и суставной диск движутся координированно, при этом диск покрывает мыщелковый отросток, образуя диско-мыщелковый комплекс. При гипертонусе латеральных крыловидных мышц, при дистальном смещении нижней челюсти происходит смещение суставного диска вперед. Во время открывания рта заднее прикрепление диска удерживает его, головка перемещается через задний утолщенный дисковый край - раздается щелчок, свидетельствующий о вправлении диска в правильное положение. При закрытии рта диск вновь смещается вперед, головка назад, щелчок повторяется. П.И. Ивасенко и соавт. (2007) считают реципрокный щелчок симптомом вправляемого смещения суставного диска или артроза [1]. Сочетание суставного шума в виде щелчка с девиацией (боковым смещением нижней челюсти при максимальном ее опускании) является, по мнению ряда авторов, признаком привычного подвывиха или полного вывиха височно-нижнечелюстного сустава [4]. Диагноз «переднее вправляемое смещение суставного диска» был подтвержден данными МРТ: суставной диск располагался спереди от головки нижней челюсти при сомкнутых зубах, при открывании рта он визуализировался между головкой нижней челюсти и суставным бугорком, при максимальном открывании рта головка достигала вершины суставного бугорка.

В результате проведенных исследований у 12 пациентов была обнаружена крепитация, причем у 7 из них она наблюдалась во все фазы открывания и закрывания рта, также определялась удлиненная запись шума высокой частоты и амплитуды при постоянном звуковом давлении. При длительном течении внутренних суставных нарушений развиваются необратимые дистрофические и некробиотические изменения в суставном диске и хрящах, приводящие к деструкции и деформации костной ткани головки нижней челюсти, что проявляется хрустом (крепитацией) и является характерным признаком артроза [1]. Диагноз «остеоартроз» был подтвержден данными МРТ.

У 3 пациентов диагностировано сочетание различных звуковых явлений в разные фазы открывания рта (рис. 2).

Аускультация с помощью электронного стетоскопа позволяет обнаруживать звуковые сигналы мелких амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, а возможность передачи информации в персональный компьютер и ее хранение в базе данных обеспечивает динамический контроль на разных этапах комплексной терапии. Установленные нами с использованием метода аудиодиагностики нарушения в височно-нижнечелюстном суставе коррелировали с данными МРТ. Описанный экспресс-метод позволяет повысить качество диагностики данной патологии за счет определения смещения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава. Метод прост в освоении, а хорошая переносимость и почти полное отсутствие противопоказаний позволяют успешно применять его на стоматологическом приеме.