Оценка параметров гемодинамики в подподбородочных и лицевых артериях у пациентов с начальной степенью атеросклероза брахицефальных артерий

Патология магистральных артерий головы - одна из наиболее частых причин, а также факторов, предрасполагающих к развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения острого и хронического характера. Статистические данные многих стран свидетельствуют о том, что смертность от мозгового инсульта превышает 40%, а большинство выживших остаются инвалидами. Мозговой инсульт почти у половины пациентов развивается в возрасте до 60 лет, поэтому выявление ранних нарушений мозгового кровообращения, своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий являются приоритетной задачей современной медицины [3, 4].

Сердечно-сосудистая патология занимает особое место среди общесоматических заболеваний, влияющих на течение заболеваний пародонта. Одной из причин нарушения кровообращения является стеноз сонных артерий (СА). Поражение каротидной бифуркации определяется у 65-70% больных с атеросклеротическими поражениями ветвей дуги аорты. При гемодинамически значимом стенозе СА в области каротидной бифуркации изменяется кровоток как внутренней СА (ВСА), так и наружной (НСА). Поражение НСА существенно влияет на возникновение и клиническое течение заболеваний пародонта. Одной из причин нарушения микрогемоциркуляции в тканях органов полости рта являются стенотические поражения СА, поскольку их общее состояние и питание прямо зависят от постоянного кровоснабжения, осуществляемого бассейнами a. carotis externa и a. carotis communis [1].

Развитие большинства внутрисосудистых поражений начинается с изменения состояния сосудистой стенки, чаще всего - ее внутреннего (интимального) компонента, с переходом в последующем на средний (медию) и наружный (адвентицию). Атеросклеротические изменения распространяются от проксимальных (наиболее близко расположенных к сердцу) отделов к периферическим отделам артерий. Наиболее часто изменения локализуются в области бифуркации общей СА, в ряде случаев с распространением на устья ВСА и НСА [3].

Поражения сосудистой стенки появляются на раннем (доклиническом) этапе заболевания, поэтому их своевременная диагностика необходима для выбора адекватной тактики ведения пациента. До введения в широкую клиническую практику ультразвуковых (УЗ) методик, позволяющих проводить количественную и качественную оценку состояния сосудистой стенки, ранняя доклиническая диагностика многих заболеваний была невозможна, и сосудистые изменения выявлялись лишь на стадии развернутых клинических проявлений, к тому же - только с помощью преимущественно инвазивного ангиографического исследования. Преимуществом УЗИ является также то, что оно позволяет не только выявлять эти изменения, но и проводить их мониторинг с целью оценки естественного течения заболевания или эффективности терапии [2, 5].

Цель исследования - изучение и оценка с помощью ультразвукового дуплексного сканирования характера гемодинамики в подподбородочных и лицевых артериях у пациентов с ранними признаками атеросклеротических изменений брахицефальных артерий и поражениями пародонта разной степени тяжести для последующей разработки методов профилактики и снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

На базе ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России и Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России обследованы 32 пациента (22 женщины и 10 мужчин) в возрасте от 25 лет до 61 года. По данным клинического обследования, интактный пародонт был у 7 пациентов, пародонтит легкой степени - у 7, пародонтит средней степени - у 10, пародонтит тяжелой степени - у 8 (рис. 1).

Для проведения УЗИ лицевой и подподбородочной артерий использовали аппарат Esaote My Lab Twice, оснащенный линейным мультичастотным датчиком LA 533 с частотой колебаний 3-13 МГц. При обследовании учитывали пульсационный индекс (PI) и индекс резистивности (RI) лицевой и подподбородочной артерий справа и слева.

По данным дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием (аппарат ультразвуковой диагностический iU22 «Филипс Ультрасаунд, Инк.», США), у 9 пациентов, среди которых 3 относились к группе молодых с наличием факторов риска (ФР), были выявлены атеросклеротические изменения в экстракраниальном отделе брахицефальных артерий (со стенозом не более 50%). Расширение диаметра аорты отмечено у 1 пациентки. Из общего числа обследованных 2 являлись курящими (1 пачка сигарет в день на протяжении >10 лет) и относились к группе молодых пациентов с наличием ФР. Пациенты на этапе обследования не получали никакого лечения (рис. 2).

В настоящее время оценка кардиоваскулярного риска проводится по соответствующим таблицам SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) с учетом возраста, пола, анамнеза курения, показателей липидного обмена, уровня артериального давления (АД), содержания глюкозы в крови. Риск считается низким, если при проекции данных пациента на карту SCORE он ≤5% и высоким при ≥5%. Среди ФР выделяют такие модифицируемые факторы, как повышенный уровень глюкозы в крови, избыточная масса тела и ожирение, низкая физическая активность, курение, избыточное потребление алкоголя. Из общего числа обследованных 16 пациентов имели низкий риск, 15 - средний и 1 - высокий риск по SCORE. При определении степени риска развития ССЗ учитывается, что большинство ФР взаимосвязаны, и при их одновременном действии вследствие взаимоусиливающего влияния они повышают риск развития заболевания. При этом незначительное повышение уровня каждого из рисков может привести к значительному повышению суммарного риска, поэтому, оценивая риск развития ССЗ, необходимо учитывать все имеющиеся у данного пациента ФР.

В качестве ФР развития ССЗ были оценены общепринятые на сегодняшний день критерии:

- уровень общего холестерина ≥5,0 ммоль/л;

- уровень глюкозы >6,1 ммоль/л;

- индекс массы тела >25 кг/м²;

- АД >140/90 мм рт.ст.;

- курение.

Все пациенты были разделены по возрастному критерию и суммарным ФР на четыре группы:

- молодые с наличием ФР ≥2 - 11 человек;

- молодые без ФР - 10;

- пожилые с наличием ФР≥2 - 7;

- пожилые без ФР - 4 (рис. 3).

Возрастные критерии: к молодым пациентам были отнесены мужчины до 45 лет и женщины до 55 лет, к пожилым - мужчины в возрасте от 45 лет и старше и женщины от 55 лет и старше.

Описательная статистика для подгрупп представлена в виде суммарного значения показателей, стандартной ошибки среднего, медианы распределения. Достоверность различий между подгруппами оценивали методом однофакторного дисперсионного анализа. Различия считали значимыми при p≤0,05. Для статистического анализа использовали стандартный пакет программ SPSS версии 20.0 (IBM SPSS Soft-ware).

При анализе 2 групп пациентов выявлено достоверное снижение PI в правой подподбородочной артерии у пациентов с наличием атеросклеротических бляшек: 0,73±0,16 против 1,51±0,16 (p=0,009). В показателях RI правой подподбородочной артерии также отмечено достоверное снижение значений: 0,71±0,04 против 0,81±0,02 (р=0,039). При анализе PI правой лицевой артерии у пациентов 2 групп достоверных различий не выявлено (р=1,122), однако отмечается тенденция к снижению индекса при наличии атеросклеротических бляшек (рис. 4).

Анализ показателей PI в правой и левой лицевых артериях у пациентов молодого возраста с разными ФР развития CCЗ показал достоверно значимые различия (рис. 5).

Анализ показателей PI в правой и левой подподбородочных артериях у пациентов молодого возраста с разными ФР развития CCЗ выявил достоверно значимые различия. Так, PI в правой подподбородочной артерии у молодых пациентов с наличием ФР составил 1,16±0,29 против 1,82±0,18 у молодых пациентов без ФР (р=0,020). При анализе PI левой подподбородочной артерии обнаружилось достоверно значимое его снижение при наличии ФР. Так, у молодых пациентов с наличием ФР он составил 0,68±0,43 против 1,57±0,18 у пациентов без ФР. Показатели RI лицевой и подподбородочной артерий существенно не различались у пациентов 4 групп (рис. 6).

Обращает на себя внимание существенное различие показателей PI у молодых пациентов с наличием ФР и без них. RI и PI позволяют косвенно судить о величине периферического сопротивления сосудов. Однако PI более точно отражает его состояние, так как в формулу для его вычисления введена усредненная скорость кровотока. Анализ значений PI и RI при проведении УЗИ лицевой и подподбородочной артерий показал, что наличие или отсутствие ФР является достоверно более значимым критерием, чем возраст, при оценке структурно-функционального состояния сосудистой стенки (рис. 7).

Снижение PI отмечается при выраженной периферической вазодилатации. По мере увеличения степени тяжести пародонтита значения PI снижаются по сравнению с показателями нормы. При пародонтите легкой степени PI снижается незначительно ввиду того, что еще сохраняются компенсаторно-приспособительные механизмы регуляции тканевого кровотока благодаря наличию артериоло-венулярных анастомозов, через которые происходит перераспределение тока крови. Динамика PI при пародонтите средней и тяжелой степени отражает развитие выраженного воспаления в тканях пародонта, которое сопровождается замедлением кровотока с явлениями стаза в микрососудах, вазодилатацией и значительным затруднением оттока в венулярной части микроциркуляторного русла, что свидетельствует о срыве компенсаторно-приспособительных механизмов в регуляции тканевого кровотока.

Таким образом, изменения сосудистой стенки представляют собой донозологическое состояние и являются отдельными факторами сердечно-сосудистого риска. Важно, что при отсутствии функциональных изменений имеются нарушения структурные, угрожающие дальнейшими гемодинамически значимыми нарушениями и повышающие риск развития ССЗ.

Величины реологических индексов у пациентов с наличием атеросклеротических бляшек в артериях оказались достоверно ниже, чем у пациентов без атеросклеротических бляшек.

Показатели PI и RI у молодых пациентов с наличием ФР достоверно ниже, чем у молодых пациентов без наличия ФР. Важно то, что реологические индексы у клинически здоровых молодых пациентов с наличием ФР схожи с таковыми у пожилых пациентов без ФР. Таким образом, наличие ФР имеет боݩльшее значение, чем возраст пациентов.

Анализ PI при воспалительных заболеваниях пародонта разных степеней тяжести свидетельствует о срыве компенсаторно-приспособительных механизмов в регуляции тканевого кровотока по мере нарастания тяжести пародонтита.

Оценка индивидуального сердечно-сосудистого риска у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, основанная на ранней диагностике, анализе каждого ФР и их сочетания с учетом возрастных и поведенческих особенностей пациента, позволит оптимизировать проведение скрининговых программ и лечебно-профилактических мероприятий (коррекция модифицируемых ФР) с целью снижения риска развития ССЗ и их осложнений.