Опыт комплексного лечения детей с двусторонней расщелиной верхней губы и неба

Расщелина губы и неба (РГН) - один из наиболее распространенных пороков развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) с тенденцией к учащению. Занимая 3-4-е место в структуре врожденных аномалий, она остается на одном из первых мест по тяжести анатомических и функциональных нарушений [1-3]. Самая тяжелая форма данной аномалии - двусторонняя РГН, которая встречается сравнительно реже (15-25% случаев), чем другие формы РГН [4, 5]. Двусторонняя РГН сопряжена с рядом трудностей как дооперационной подготовки, так и проведения первичного хирургического вмешательства, в связи с чем врачи-ортодонты и челюстно-лицевые хирурги часто допускают ошибки при лечении таких пациентов, нередки и осложнения.

Лечение детей с РГН начинается с первых дней жизни ребенка и продолжается в течение многих лет. Однако не всегда оно становится успешным, что свидетельствует о несовершенстве предлагаемых подходов. Ошибки раннего этапа лечения детей с РГН имеют далеко идущие последствия, приводящие к усугублению вторичных деформаций ЧЛО, в результате чего полная реабилитация пациента достигается позже [6-8]. Большинство комплексных реабилитационных программ ориентировано на раннюю реабилитацию, так как она обеспечивает оптимальные условия для гармоничного развития личности ребенка [9-13]. Как показывают наблюдения [14], до 95% детей с РГН при правильной организации лечебно-реабилитационного процесса могут стать полноценными членами общества.

С целью предотвращения развития вторичных деформаций ЧЛО специалисты [15-17] рекомендуют использовать раннюю предоперационную коррекцию положения фрагментов верхней челюсти (ВЧ). Полагают, что раннее ортодонтическое лечение позволяет нормализовать процесс кормления, предупредить развитие вторичных деформаций, которые прогрессируют в процессе роста и для устранения которых в дальнейшем требуется длительное многоэтапное комплексное лечение.

В дооперационном периоде у таких детей чаще всего применяют съемные ортодонтические аппараты. Для устранения диастаза между альвеолярными отростками и исправления аномалии верхнечелюстной дуги при двусторонней РГН обычно используют модифицированные формирующие аппараты. В этих случаях лечение характеризуется продолжительными сроками и зависит от многих факторов: величины диастаза, сроков начала лечения, привыкания ребенка к аппарату и др. Недостатками таких аппаратов являются: неудовлетворительная фиксация в условиях беззубой челюсти, необходимость частого посещения врача и неоднократной замены аппаратов, что ведет к удлинению сроков лечения. Не всегда удается также добиться максимального сближения альвеолярных отростков ВЧ. Чем больше диастаз расщелины, тем меньше вероятность полного его сближения.

По данным А.С. Артюшкевич и соавт. [2], Н.В. Стариковой [15], для успешного раннего ортодонтического лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба необходимо обеспечить надежную фиксацию аппарата, совершенствовать его конструкцию, сокращать сроки лечения. Поэтому в настоящее время все больше исследователей и практических врачей-ортодонтов приходят к мнению о необходимости разработки новых технологий на ранних этапах комплексного лечения детей с РГН.

В последние годы для репозиции межчелюстной кости (МЧК) и расширения боковых фрагментов ВЧ у детей с РГН во многих зарубежных клиниках стали применять несъемные ортопедические аппараты с внутрикостной фиксацией. В 1990 г. R. Latham и D. Millard [19] описали модифицированный несъемный ортопедический аппарат для репозиции МЧК у детей с двусторонней РГН. Установлено, что микроимплантаты, помимо жевательной, могут успешно выдерживать нагрузку, обусловленую прикрепленными к ним ортодонтическими элементами (пружины, эластика и др.), оставаясь неподвижными и не теряя остеоинтеграции [18, 20]. Эти данные позволили расширить показания к имплантации при лечении детей с РГН с раннего возраста. Однако использование микроимплантатов в лечении детей с двусторонней РГН в клиниках детской челюстно-лицевой хирургии не нашло широкого применения, что побудило нас целенаправленно заняться этой проблемой.

Цель исследования - обосновать клиническое применение микроимплантатов в комплексном лечении детей с двусторонней РГН.

За период с 2009 по 2012 г. в Алматинском центре реабилитации детей с врожденной и наследственной патологией ЧЛО мы наблюдали 121 ребенка с двусторонней РГН. У всех пациентов с двусторонней РГН при первом обращении изучали диагностические модели общепринятыми методами (Г.В. Долгополова, 2003) в нашей модификации [9]. Предложенная нами модификация минимизирует погрешности, облегчает процесс измерений, что в конечном счете положительно влияет на выбор способа раннего ортопедического лечения. Метод предусматривает изготовление гипсовой модели по оттиску ВЧ ребенка с двусторонней РГН.

Маркером на гипсовой модели контурируются границы альвеолярных и небных отростков, МЧК и сошника, наносятся референсные точки. Модель фотографировали цифровой фотокамерой с жесткой фиксацией в стандартной позиции. Полученный снимок заносили в компьютер и с помощью программы Autocad получали графическую форму альвеолярных, небных отростков, МЧК и сошника, наносили референсные точки, по которым производили линейные и угловые измерения. На графическом изображении изучали площадь расщепленных фрагментов, длину альвеолярных отростков, ширину расщелины неба на всем протяжении, продольные размеры расщелины, положение фрагментов ВЧ по сагитталии, полученные данные заносили в специально разработанную карту пациента.

В результате исследований были выявлены разная степень деформации альвеолярного отростка ВЧ, протрузия МЧК, угол ее отклонения от средней линии. В зависимости от степени тяжести деформации МЧК выделены 3 группы пациентов: дети с легкой, средней и тяжелой степенью деформации кости.

Компьютерная томография (КТ) использовалась при резко выраженных деформациях ВЧ для планирования расположения фиксирующих элементов начелюстного аппарата. КТ проводили на рентгеновском компьютерном томографе Somatom-CR («Siemens») по программе костной реконструкции с высоким разрешением (шаг томографа - 2 мм, толщина среза - 2 мм, напряжение - 120 кВ, сила тока - 22 гпА). Исследование выполняли в положении пациента лежа на спине. Для фиксации головы ребенка использовали стандартную подставку под голову и фиксирующие приспособления в виде специальных подушечек и фиксирующих лент.

ВЧ исследовали в аксиальной и коронарной проекциях с реконструкцией изображения в сагиттальной плоскости. На получаемых срезах оптимально определялись анатомические образования ВЧ, зачатки зубов, сошник.

Хирургический протокол установки имплантатов с целью создания самостоятельной опоры для наложения тяг начелюстных несъемных аппаратов с внутрикостной фиксацией не отличался от такового при стандартных методах дентальной имплантации. Тем не менее установку имплантатов в области твердого неба планировали более тщательно и выполняли с большой осторожностью, что обусловлено потенциальной возможностью перфорации стенки полости носа и других анатомических образований. Поэтому имплантаты, устанавливаемые в области твердого неба, были меньшей длины (4-6 мм) и планировался угол наклона, зависящий от объема доступной кости. В качестве опоры и фиксирующих элементов для несъемных ортопедических аппаратов с внутрикостной фиксацией применялись микроимплантаты (Absoanchor, корпорация «Dentos, Дэгу», Корея), разработанные специально для ортодонтии.

Глубина и угол наклона погружения имплантата в кость зависели от способа дальнейшей фиксации к нему проволоки. Если она непосредственно фиксировалась с помощью петли и винта, для удобства шейку имплантата располагали на 1-2 мм выше поверхности кости. Если для закрепления проволоки использовалась специальная супраструктура, имплантат целиком погружали в сформированное костное ложе.

Результаты исследований подвергались статистической обработке с применением параметрических и непараметрических методов статистики. Во всех проведенных исследованиях вычисляли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (s), среднюю квадратичную ошибку (m), определяли коэффициент корреляции. Достоверность различий средних абсолютных и относительных величин вычисляли с помощью критерия Стьюдента (t).

Клиническими и биометрическими исследованиями в дооперационном периоде выявлена протрузия МЧК у 118 (97,5%) пациентов со смещением по вертикальной плоскости, отклонение от средней линии обнаружено в 115 (95%) случаях, в том числе смещение вправо - у 57 (46%) детей, влево - у 65 (54%).

Результаты измерения моделей челюстей у пациентов 1-й группы (39 человек - 32,2%): поперечный размер МЧК - до 15 мм; протрузия МЧК - до 7 мм; угол отклонения МЧК от средней линии - 0-5°; центральное положение, отсутствие протрузии МЧК - у 2; в вертикальной плоскости смещение МЧК - до 2 мм; расстояние между передними краями боковых фрагментов альвеолярного отростка ВЧ - до 10 мм; ширина дефекта на границе твердого и мягкого неба - 14,8±1,0 мм (рис. 1, а, б).

У пациентов 2-й группы (47 человек - 38,8%) поперечный размер МЧК составил до 20 мм, протрузия МЧК - от 8 до 15 мм; угол отклонения и смещения МЧК от средней линии - до 10°; в вертикальной плоскости МЧК смещена на 2-4 мм; расстояние между передними краями боковых фрагментов альвеолярного отростка ВЧ - до 15 мм; ширина дефекта на границе твердого и мягкого неба - 19,3±1,0 мм (рис. 2, а, б).

У пациентов 3-й группы (35 человек - 28,9%) поперечный размер МЧК - 5-25 мм; протрузия МЧК - от 16 мм и более; угол отклонения МЧК от средней линии - 11° и более; в вертикальной плоскости МЧК смещена на 5 мм и более; расстояние между передними краями боковых фрагментов альвеолярного отростка ВЧ - до 25 мм; ширина дефекта на границе твердого и мягкого неба - 22,7±1,0 мм (рис. 3, а, б).

Распределение пациентов с двусторонней РГН на 3 группы до лечения имело практическое значение, так как учитывалось при планировании лечения. Обычно пациентов с 1-й и частично - со 2-й степенью смещения МЧК лечили методом Т.В. Шаровой. При смещении МЧК 2-й и, особенно, 3-й степени дооперационную подготовку проводили с применением инновационных технологий (несъемные аппараты с внутрикостными фиксаторами или микроимплантаты).

Клиническое применение микроимплантатов. Под нашим наблюдением находились 23 ребенка с 3-й степенью смещения МЧК. В последующем эти дети по данным клинического исследования и изучения диагностических моделей челюсти были разделены на 2 подгруппы в зависимости от положения МЧК по отношению к фрагментам альвеолярного отростка.

У 6 пациентов с двусторонней РГН в дооперационной подготовке был применен начелюстной несъемный аппарат с внутрикостной фиксацией на микроимплантатах. Микроимплантаты в качестве опорных элементов использованы у 17 детей с двусторонней РГН.

Дооперационную подготовку пациентов с двусторонней РГН проводили в несколько этапов. Вначале оттиски с ВЧ снимали в условиях детской стоматологической поликлиники. Затем готовили модели челюстей. Анализируя данные о диагностических моделях ВЧ и параметры КТ-исследования, вместе с челюстно-лицевым хирургом определяли точки установки микроимплантатов с учетом анатомии и параметров диагностических моделей.

После обследования пациентов госпитализировали в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №5 или Республиканской детской клинической больницы «Аксай», где под общим обезболиванием фиксировали начелюстной несъемный аппарат (рис. 4, см. на цв. вклейке).

После адаптации к аппарату производилась активация винта на 0,5 мм 1 раз в 2 дня с одномоментной активацией эластичной тяги на 1 звено через 3 дня. Учитывая дальнейшее удлинение ВЧ после хейлопластики, следует не полностью замыкать ее фрагменты, а оставлять диастаз между ними на ширину временного зуба. Продолжительность активного периода составила от 20 до 30 дней. Один из важных этапов - ретенционный период продолжительностью от 15 до 30 дней. По окончании ретенционного периода аппарат удаляли и сразу же выполняли первичную одномоментную хейлопластику.

Фиксация несъемного аппарата осуществлялась с применением микровинтов, используемых в челюстно-лицевой хирургии. Для этого на фиксируемых фрагментах альвеолярного отростка (2 боковых и МЧК) заранее делали отверстия под углом 45° к вершине гребня альвеолярного отростка. При этом оба боковых фрагмента были соединены между собой ортодонтическим V-образным винтом (для расширения боковых фрагментов ВЧ).

Фиксацию начелюстного ортодонтического аппарата производили под общим обезболиванием и снимали его перед первичной хейлопластикой. Как правило, этот модифицированный нами аппарат использовался в течение 20-30 дней. Через 1 мес после достижения благоприятного соотношения фрагментов альвеолярного отростка ВЧ выполняли первичную одномоментную двустороннюю хейлопластику.

Из 6 больных, у которых применялся начелюстной ортодонтический аппарат, 1 не закончил лечения.

У остальных 5 изготовление начелюстного ортодонтического аппарата и его установление на МЧК и фрагменты ВЧ позволили нормализовать процесс сосания и глотания молока матери. Аппарат данной конструкции применялся для расширения боковых фрагментов ВЧ и репозиции МЧК в правильное положение, формирования альвеолярной дуги.

С учетом степени тяжести деформации МЧК и боковых фрагментов альвеолярных отростков ВЧ нами в последние годы применяются микроимплантаты для перемещения отдельных фрагментов ВЧ и нормализации формы зубной дуги. Раннее ортодонтическое лечение - один из немногих примеров использования инновационной технологии в дооперационной подготовке детей с двусторонней РГН к проведению первичного хирургического вмешательства.

В случаях применения микроимплантатов без начелюстного ортодонтического аппарата перемещение фрагментов челюсти и нормализация зубочелюстной дуги достигались через 1 мес после начала ортодонтического лечения. По результатам ортодонтической подготовки к первичному этапу хирургического лечения - операции одномоментной двусторонней хейлопластики - операция произведена пациенту в возрасте 6 мес.

Таким образом, изучение смещения альвеолярных и небных отростков, МЧК и неба у детей с двусторонней РГН позволило нам дифференцированно подойти к тем или иным методам дооперационной подготовки детей с данной патологией. Данные других авторов и наши собственные позволяют утверждать, что чем больше времени проходит до операции без ортопедического и ортодонтического лечения, тем больше усугубляются деформация и смещение МЧК и сошника под действием языка и соски. Деформация и смещение МЧК зависят как от исходных показателей тяжести патологии (легкая, средняя, тяжелая), так и от способов подготовки детей к операции.

Применение микроимплантатов до операции у пациентов с РГН играет важную роль в хирургической реабилитации и позволяет хирургам без особых трудностей производить первичную операцию, что положительно влияет и на заживление тканей губы.

Для сравнительной характеристики разных методов дооперационной подготовки детей с двусторонней РГН проведены антропометрические измерения моделей челюстей (см. таблицу).

Как показано в таблице, у больных сравниваемых групп по мере роста смещение МЧК относительно боковых фрагментов ВЧ увеличивается и достигает максимума к 6 мес. После первичной хейлопластики отмечается статистически недостоверное уменьшение костного дефекта. У пациентов, подготовленных к операции методом Т.В. Шаровой, костные дефекты статистически достоверно уменьшаются с 22,0±0,74 до 9,0±0,31 мм, однако полного торцового контакта между МЧК и фрагментами ВЧ не происходит. После дооперационной подготовки с использованием несъемных начелюстных аппаратов, фиксируемых микроимплантатами, достигнут полный торцовый контакт между МЧК и фрагментами ВЧ, что подтверждено статической обработкой материала (p<0,05).

Для иллюстрации приводим этапы комплексного лечения пациентки Ю.(рис. 5, см. на цв. вклейке)

Аппараты современной конструкции позволяют сократить предхирургическую ортодонтическую подготовку, ввести в конструкцию активные элементы, нормализовать положение МЧК и форму ВЧ, и без особых трудностей произвести первичную хейлопластику, а затем и уранопластику, значительно сократив сроки реабилитации пациента с такой сложной патологией ЧЛО, как двусторонняя РГН, с хорошими эстетическими результатами.