Сегодня существуют разные точки зрения на возможность влияния и степень влияния нарушений прикуса на управление позой. Например, некоторые отечественные авторы [1-4] полагают, что такая связь весьма выражена и может быть надежно зарегистрирована и оценена с помощью стабилоплатформы или даже простых весов - последнее, на наш взгляд, особенно уязвимо для критики. Существует также мнение, что обсуждаемая связь не слишком сильна и использование стабилоплатформы не всегда будет эффективным, хотя и возможным [5]. Мнения других авторов менялись от отрицания значимых связей между параметрами стабилометрического исследования и состоянием прикуса до осторожного признания возможности таких связей [6, 7]. При этом существуют наблюдения, указывающие на сочетанность стоматологической патологии и патологии опорно-двигательного аппарата, нарушений нервной регуляции [8, 9], что также обусловливает интерес стоматологов к стабилометрии как к методу, который может оказаться важным элементом в формировании новых подходов, взглядов на стоматологическую коррекцию как на более широкое, общее воздействие на организм пациента.

Цель данной работы - проверка возможных изменений вертикальной устойчивости (по стабилометрическим параметрам) при искусственном кратковременном значительном изменении прикуса у здоровых добровольцев.

В наблюдении участвовали 12 здоровых добровольцев (7 женщин и 5 мужчин; студенты медицинского университета), праворуких; средний возраст 18±0,25 года. У всех испытуемых была полная зубная формула, полость рта санирована. Среди испытуемых были 6 человек с ортогнатическим прикусом и 6 - с глубокой резцовой окклюзией.

Исследование проводилось на стабилометрической платформе ST-150 (рег. уд. №ФСР 2010/07900; св. утв. тип. средст. изм. №41201) с программным обеспечением STPL (св. гос. рег. пр. ЭВМ №2013610986); использовали также набор одноразовых стерильных двусторонних деревянных медицинских шпателей длиной 150 мм, шириной 18 мм, толщиной 1,8 мм (прямые, гладкие, шлифованные, с округленными краями).

Наблюдение проводилось утром, с 10 до 12 ч, в изолированном помещении. Все испытуемые перед проведением исследования не испытывали чувства голода, жажды или иных биологических потребностей, которые могли бы отвлечь от выполнения теста. После общего физического осмотра и оценки состояния прикуса проводилось двухэтапное стабилометрическое тестирование, включающее в себя последовательное выполнение: простой неусложненной пробы Ромберга - при установке стоп босиком в позиции «пятки вместе, носки врозь» под углом 30°, согласно разметке стабилоплатформы; положение тела - вертикально, голова - прямо, руки - свободно вдоль тела; тест, отличающийся от 1-го искусственным временным изменением прикуса с помощью установки шпателя вертикально в межбугорковые фиссуры моляров и премоляров слева. Требовалось пройти эту часть тестирования с вынужденно измененным прикусом, но без максимального сжатия челюстей. В обоих случаях длительность каждой фазы в пробе Ромберга (с открытыми и закрытыми глазами) - 30 с. Тестирование проводилось в 1 серию, без смены установки стоп на стабилоплатформе (без отрыва стоп от поверхности); перерыв между окончанием 1-го и началом 2-го этапа тестирования - 8-10 с. Стандартные голосовые команды о закрытии глаз в начале и окончании теста подавались автоматически, программой STPL. Процедура проводилась двукратно, с перерывом в 1 нед для повышения надежности результатов. Принципиальная схема исследования отражена на рис. 1.

Для расчета стабилометрических показателей использовалась штатная программа STPL. Для анализа были выбраны следующие показатели: S - площадь статокинезиограммы, мм²; X - среднее за время исследования положение центра давления по оси абсцисс, мм (отклонение от центра координат, определяемого штатной программой STPL); Y - среднее положение за время исследования положение центра давления по оси ординат, мм (отклонение от центра координат, определяемого штатной программой STPL); Am - индекс энергозатрат в пересчете на 1 кг массы тела испытуемого, мДж/кг [10]. Таким образом, были взяты распространенные показатели, рассчитываемые по традиционным алгоритмам [11] - S, X, Y, и в качестве оригинального - Am. Индекс энергозатрат был здесь выбран согласно имевшимся данным [12], а также в целях нивелирования антропометрических различий. При анализе не учитывались возможные различия, связанные с полом добровольцев. Для статистической обработки данных применялись стандартные способы [13, 14], реализованные с помощью программ MS Excel 2010 и SPSS 13.0.

В целом все испытуемые характеризовались нормальной или близкой к нормальной устойчивостью позы при выполнении процедуры. На рис. 1 представлены медианы и квартили значений показателя S (площадь статокинезиограммы) на этапах исследования для 12 добровольцев. Подавляющая часть индивидуальных показателей (S) находилась в диапазоне условно нормальных значений [11], хотя наблюдались отдельные отклонения в сторону увеличения. Это отмечено в 4 случаях во время 1-го посещения при открытых глазах в тесте с изменением прикуса и в 1 случае в тесте без изменения прикуса и соответственно в 2 и 4 случаях при повторном посещении. В фазе с закрытыми глазами отклонений от «нормы» не было ни у кого.

Если предположить, что различия фаз тестирования в одной процедуре по показателю площади статокинезиограммы в основном случайные в сравнении с простым стоянием с открытыми глазами и естественно сомкнутыми челюстями (первая фаза первого теста, см. схему на рис. 1), то для проверки этой гипотезы можно воспользоваться критерием Фридмана (непараметрический аналог дисперсионного анализа ANOVA). Такая проверка указала на наличие случайных влияний - значимость критерия для изменений показателя при 1-м визите составляет ~0,13, а при 2-м - ~0,56, что значительно превышает принятый уровень значимости 0,05. Таким образом, высокая вероятность случайных влияний на показатель S при разных условиях измерения не исключает ошибочность выводов исследователей об изменении стоматологического статуса пациента, если вывод делается только по данному показателю при единичных измерениях. При этом факты отклонений индивидуального показателя S от «нормы» в нашем исследовании, среди прочего (например, возможность различий функции зрения добровольцев), демонстрируют условность, недостаточные разработанность нормативных показателей и стандартизации измерений [15] для стабилометрических исследований на сегодняшний день. В пользу этого мнения свидетельствует также неоднозначность, разнонаправленность изменений показателя S в разных фазах пробы Ромберга, характерная как для группы в целом (см. рис.1), так и для отдельных испытуемых, что наблюдалось и в других экспериментах [16].

Среднее положение центра давления испытуемых в сагиттальной плоскости за время каждой пробы менялось при закрывании глаз относительно фазы с открытыми глазами максимально на 9,9 мм в абсолютных значениях, минимально - на 0,2 мм; во фронтальной плоскости - соответственно на 8,8 и на 0,1 мм. На рис. 2

Исследованием установлено, что для более надежной проверки различия возможных неслучайных изменений вертикальной стойки испытуемых в отдельных фазах тестов от простого стояния с открытыми глазами и с естественно сомкнутыми челюстями (при последовательном выполнении пробы Ромберга с физиологическим и с измененным прикусом) требовалось использовать более однозначный маркер - в данном случае, условный индекс энергозатрат, нормированный по массе. Это подтверждает данные ранее проведенных исследований [10, 12, 16]. Действительно, проверка для показателя Am (см. таблицу)

С таких позиций можно легко объяснить не совсем однозначные мнения клиницистов о прикладных аспектах стабилометрии для стоматологии. Так как реакция организма здесь не обязательно прямолинейна в ответ на какое-либо вмешательство, то может проявляться ориентировочная реакция в ответ на кратковременное изменение прикуса, и соответственно для применения на практике оценки позы пациента также требуется выработать специальные приемы и условия.

Таким образом, сегодня можно более уверенно рекомендовать использование стабилометрических исследований в стоматологии для неоднократных (серийных) тестов в системе динамического мониторинга состояний пациента, например в реабилитационный период после оперативных вмешательств, так как в этом случае влияние случайных факторов и ориентировочной реакции будет минимизировано. Мы полагаем, что применение в стоматологии основанных на стабилометрии оценок позы является достаточно перспективным в рамках «целостного» подхода к лечению и требует разработки новых адекватных методик, которые бы учитывали особенности реакций и адаптации пациента при врачебных манипуляциях врача.