Проблема совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) по-прежнему актуальна, так как высок процент таких больных, возрастает частота развития атипично и хронически протекающих форм воспаления на фоне измененной реактивности организма и изменяющихся свойств микроорганизмов, постоянно приспосабливающихся к новым условиям существования и приобретающих разнообразные механизмы устойчивости к антибактериальным препаратам [9, 10].

Наиболее часто (19-23% случаев) встречающийся анаэробный компонент микробной ассоциации при одонтогенных воспалительных процессах ЧЛО, по данным разных авторов, это представители группы бактероидов (род Bacteroides), а также пигментообразующие микроорганизмы, относящиеся к родам Porphyromonas, Prevotella. Реже встречаются Fusobacterium spp., Peptostreptococcus anaerobius, Peptococcus niger (12-16%), а также Veillonella spp. и представители «актиномицетной» линии - они определяются примерно в 4-8% случаев [1, 4, 8]. Однако известны обнаруживаемые в полости рта вирулентные виды бактерий, которые невозможно идентифицировать традиционным бактериологическим методом, даже с применением техники анаэробного культивирования [2, 3].

Выявление таких видов, как Treponema denticola, Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp., затруднено в связи с трудностями их культивирования на питательных средах. Есть определенные сложности и при выделении основных пародонтопатогенных видов 1-го порядка - Porphyromonas gingivalis и Tannerella forsythia [1, 3]. Кроме того, при использовании анаэробного метода культивирования диагностика нередко бывает малоэффективной, поскольку занимает много времени - 5-7 сут и более. Особенности транспортировки материала, необходимость использования большого количества питательных сред, газовых смесей для культивирования, идентификационных систем - все это недостатки традиционного метода диагностики [4, 7, 8].

Отсутствие возможности проведения современной и своевременной диагностики при данной патологии создает трудности в выборе адекватной антибактериальной терапии и предпосылки к развитию грозных осложнений.

В связи с тем, что данные литературы об использовании молекулярно-генетического метода малочисленны и ограничиваются несколькими сообщениями в отечественной и зарубежной печати, изучение его эффективности при одонтогенных воспалительных процессах - актуальная задача современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [2, 4, 7, 8].

Среди антибактериальных средств, которые по механизму и спектру действия соответствуют потенциальным возбудителям одонтогенной инфекции, привлекает внимание группа β-лактамных антибиотиков - цефалоспоринов [6, 10].

Цефалоспорины - высокоэффективные бактерицидные агенты с относительно низкой цитотоксичностью. Цефалоспорины I поколения наиболее активны в отношении грамположительных организмов, высокочувствительны к β-лактамазам грамнегативных продуцентов, имеют короткий период полувыведения из сыворотки и дешевле других цефалоспоринов [5, 6]. Большинство цефалоспоринов II и III поколений (за исключением цефокситина) активны против Haemophilus influenzae. Все цефалоспорины названных подгрупп (за исключением цефсулодина) активны в отношении Klebsiella, Escherichia coli, Proteus mirabilis, но только препараты III поколения проявляют активность против всех бактерий семейства Enterobacteriaceae и анаэробных грамотрицательных бактерий рода Bacteroides, а препараты III и IV поколений - еще и против Pseudomonas aeruginosa и других неферментирующих бактерий [5-7]. Благодаря удлиненному периоду полувыведения, их можно назначать для приема только 1 или 2 раза в день, хотя они дороже своих предшественников. Хорошие перспективы создает комбинация этих антибиотиков с клавулановой кислотой, которая эффективно ингибирует активность β-лактамаз в отношении цефалоспоринов [5].

Наконец, у цефалоспоринов IV поколения (цефапим) все указанные позитивные качества выражены в максимальной степени, но в отличие от других групп препаратов цефалоспорины IV поколения предназначены исключительно для парентерального применения. Их особенностью является химическая структура цвиттериона - одновременное наличие в молекуле 2 зарядов: положительного (четвертичный азот циклопентапиридиновой группы) и отрицательного (цефемовое ядро). Благодаря этому препарат быстрее проникает через наружную мембрану грамотрицательных бактерий и эффективно связывается с мишенью - пенициллинсвязывающими белками [5, 8].

В марте 2009 г. на фармацевтическом рынке России зарегистрирован новый антимикробный препарат цефтобипрола медокарил (Зефтера, компания «Janssen Pharmaceuticd N.V», Бельгия), являющийся на настоящий момент единственным представителем V поколения цефалоспоринов и обладающий уникальной для β-лактамов активностью в отношении метициллинрезистентных штаммов Staphylococens. Расширение спектра активности в сравнении с цефалоспоринами I-IV поколений достигается за счет значительного повышения аффинности молекулы цефтобипрола к пенициллинсвязывающим белкам, включая ПСБ-2а, характерный для метициллинрезистентных стафилококков [9, 10].

Цель исследования - оценить эффективность молекулярно-биологического метода диагностики при одонтогенных воспалительных процессах ЧЛО и эффективность послеоперационного лечения пациентов с применением цефалоспорина III поколения для перорального приема - цефтибутена.

Проведено обследование 48 пациентов (20 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 18 до 58 лет. Пациенты получали амбулаторную хирургическую помощь по поводу цистогранулем (n=22) и перекоронита дистопированного или ретинированного 3 моляра (n=26) в КДЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Под внутривенным наркозом и (или) местной анестезией 10-20 мл 0,5% Sol.Lidocaini производили разрез слизистой оболочки (внутриротовым доступом с учетом локализации процесса). Операцию цистэктомии или удаления 3 моляра выполняли традиционными методами. После операции накладывали асептическую повязку.

Отбор проб для молекулярно-биологического исследования (гнойный экссудат) в соответствии с протоколом фирмы-производителя тест-систем производили бумажными чипами, которые помещали в пробирки Эппендорфф с подготовленным стерильным физиологическим раствором. Материал для исследования доставляли в лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ в течение 2 ч.

ДНК маркерных видов выделяли методом ускоренной пробоподготовки с помощью реактива Реалекс. Для осуществления полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовали амплификатор отечественного производства Терцик МС-2, в который помещали пробирки с реакционной смесью, термошейкеры, ультрацентрифуги и другое стандартное оборудование. Клонированные образцы ДНК анализировали с помощью электрофореза в 1,6% агарозном геле после окрашивания бромистым этидием. Просмотр и фотографирование гелей проводили, используя трансиллюминатор ТСР-25 М («Vilber Lourmat», Франция) при длине волны УФ 12-24 ч. [1, 3].

Диагностику 5 маркерных видов пародонтопатогенов - Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi), Tannerella forsythia (Tf), Treponema denticola (Td) - осуществляли, используя отечественный набор для ПЦР МультиДент-5 («ГенЛаб», Россия). По существующей рабочей классификации первые 3 вида относятся к пародонтопатогенам 1-го порядка, прочие - 2-го порядка [3]. Маркеры других 6 видов пародонтопатогенов 2-го порядка - Peptostreptococcus micros (Pm), Fusobacterium nucleatum/periodonticum (Fn), Campylobacter rectus (Cr), Eubacterium nodatum (En), Eikenella corrodents (Es). Capnocytophaga spp. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena (C sp) - выявляли с использованием тест-системы micro-IDent plus («Hain Lifescience», Германия).

Обе использованные нами диагностические системы содержали комбинации специфических праймеров нескольких видов, т.е. использовалась мультиплексная (мультипраймерная) ПЦР в соответствии с медицинской технологией, утвержденной Росздравнадзором для применения в практическом здравоохранении (ФС-2006/043-У; срок действия - до 2016 г.)

Одновременно выполняли иммунологическое исследование и исследование венозной крови с моноклональными CD-антителами для фенотипирования клеток методом прочной цитометрии, определение фагоцитарной активности и бактериологическое исследование с применением техники анаэробного культивирования в анаэростатах с бескислордной газовой смесью («Himedia», Индия). Для получения демонстраций готовили мазки из выделенных чистых культур и осуществляли микрофотографирование с использованием цифровой техники микроскопа Eclips («Nikon», Япония).

При статистической обработке результатов пользовались методами непараметрической статистики с применением критерия Манна-Уитни.

При проведении молекулярно-биологических исследований нами была проанализирована частота обнаружения представителей бактериальных видов пародонтопатогенной группы 1-го и 2-го порядка в раневом экссудате, полученном у пациентов при амбулаторном хирургическом лечении (цистэктомия, удаление 3 моляра) - табл. 1.

В результате исследования получили следующее процентное соотношение по 11 бактериальным видам. Как отмечено в табл. 1, такой приоритетный патоген, как Aa, выделяли из полученного гнойного экссудата в 25,0% случаев. Вид Pg также относится к приоритетным пародонтопатогенным видам и обнаруживался у 50,0% пациентов. 3-й пародонтопатогенный вид 1-го порядка - Tf - выделен в 66,7% случаев. Интересно, что сочетание 2-3 перечисленных видов 1-го порядка наблюдали у 36 (75%) пациентов.

Среди пародонтопатогенов 2-го порядка доминировали представители 2 видов - Pi (идентифицированы нами в 62,5% случаев) и Fn - в 50% случаев. В 3 раза реже определяли генетические маркеры Td и Pm - соответственно в 22,9 и 20,8% случаев. Прочие представители пародонтопатогенов 2-го порядка присутствовали в виде единичных находок (в 4,2-8,3% случаев). Однако сочетание 2-4 видов 1-го и 2-го порядка наблюдалось у подавляющего большинства пациентов - у 45 (93,8%) человек.

Полученные данные были подтверждены для культивируемых возбудителей при бактериологическом методе исследования. Результаты исследования чувствительности выделенных штаммов анаэробных бактерий с помощью кассетного микрометода к антибиотикам группы цефалоспоринов для перорального приема представлены в табл. 2.

Очевидно, что минимальная подавляющая концентрация (МПК) цефтибутена по сравнению с аналогами для перорального применения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор) была достоверно ниже в отношении всех исследуемых штаммов и составляла в наших исследованиях от 0,06 до 4,0 мкг/мл. Последнее объясняется расширенным в сравнении с таковым у аналогов 1-й и 2-й группы для перорального приема спектром препарата, который относится к группе цефалоспоринов III поколения. Помимо анаэробных пародонтопатогенных бактерий, к нему проявляли высокую чувствительность микроаэрофильные бактерии - Aa, Steptococcus sanguis и Streptococcus intermedius (табл. 2).

Полученные данные явились основанием для назначения цефтибутена в качестве препарата для антибактериальной химиотерапии по 400 мг/сут перорально на 5 дней послеоперационного периода. После лечения наблюдали благоприятную динамику всех клинических параметров (выраженность болевого синдрома, экссудация, репарация, сроки снятия швов). К числу основных лабораторных критериев эффективности лечения относились иммунологические препараты крови пациентов (табл. 3).

У пациентов с одонтогенными воспалительными процессами в послеоперационном периоде на фоне лечения цефтибутеном наблюдалось повышение основных иммунологических показателей на 3-5-е сутки, которое было исходно сниженным (СД3⁺, СД4⁺ Фагоцитарный индекс - ФИ). Напротив, повышенные при 1-м обращении уровни IgA и IgG снижались. На 5-е сутки после операции большинство иммунологических показателей нормализовались, включая уровень IgM, который был исходно высоким. Однако, в этот период сохранялась высокая фагоцитарная активность и фагоцитарное число (ФЧ) фагоцитарного процесса (p<0,01), что можно расценивать как благоприятный признак с точки зрения очищения и заживления раны.

На рис. 1 и 2 (см. на цв. вклейке)

Эффект, достигнутый при использовании цефтибутена, по имеющимся данным, может быть объяснен иммуномодулирующими свойствами препарата и его влиянием на экспрессию кортизолсвязывающих молекул, что обеспечивает увеличение соотношения кортизолсвязывающих рецепторов 2-го и 1-го типа и, таким образом, нормальную адаптацию к операционному стрессу [4, 5].

Использование молекулярно-генетического метода диагностики позволяет в течение 12-24 ч с момента оказания ургентной помощи определить видовой состав микрофлоры. Высокая чувствительность метода, быстрота получения результатов обусловливают высокую эффективность данной методики при диагностике воспалительных процессов в области головы и шеи. Возможность оперативно получить результаты такого исследования дает врачу возможность быстро и точно подобрать антибактериальную терапию, если известен спектр чувствительности возбудителя. При необходимости его можно уточнить стандартным диско-диффузионным методом [6, 7, 10].

Одним из вариантов эффективной антибактериальной терапии является применение современных антибиотиков - цефалоспоринов III поколения, что обосновано в настоящем исследовании данными об этиологии одонтогенных воспалительных процессов и возможности перорального приема лекарственной формы. Помимо этого, цефалоспорины III поколения, в частности - препарат цефтибутен, обладают расширенным спектром действия, который включает в себя отрицательные факультативно и облигатно-анаэробные бактерии, в том числе пародонтопатогенные штаммы, устойчивые к β-лактамазам [9, 10].

Сочетание новых подходов к диагностике и лечению одонтогенных воспалительных процессов позволяет повысить эффективность амбулаторной хирургической медицинской помощи пациентам. Большие возможности в диагностике одонтогенных инфекций открывает молекулярно-генетический метод исследования. ПЦР, лежащая в основе данного метода, позволяет многократно умножить за несколько часов специфический фрагмент молекулы ДНК возбудителя и обнаружить его в исследуемом материале даже при незначительном количестве последнего. При этом нет необходимости соблюдать особые условия стерильности взятия материала, практически нет ограничений, касающихся времени и способа доставки материала в лабораторию.

Итак, вышеизложенное позволяет заключить, что:

- в этиологии воспалительных процессов одонтогенной природы, при которых требуется амбулаторное хирургическое вмешательство, существенную роль играют приоритетные возбудители пародонтопатогенной группы 1-го порядка и ассоциации пародонтопатогенов 1-го и 2-го порядка, которые выявляются методом мультиплексной ПЦР, соответственно у 75 и 93% пациентов;

- наибольшая чувствительность пародонтопатогенов к антибиотикам группы цефалоспоринов для перорального приема выявлена у препарата III поколения цефтибутена, что позволяет рекомендовать его для лечения пациентов в послеоперационном периоде короткими курсами (по 400 мг/сут в течение 5 сут);

- клиническое применение цефтибутена в послеоперационном периоде характеризуется благоприятной динамикой клинических симптомов и параметров иммунного статуса, что согласуется с известными данными о наличии иммуномодулирующей активности у цефалоспоринов III поколения.