Огнестрельная травма лица относится к наиболее тяжелым видам повреждений, встречающимся в практике челюстно-лицевого хирурга. Такие травмы были в основном прерогативой военных хирургов, при их лечении использовался опыт отечественной медицины, полученный во время Великой Отечественной войны и в ряде локальных военных конфликтов. Однако в условиях происходящих в стране социально-экономических преобразований, ухудшения криминальной обстановки и относительной доступности разных видов оружия огнестрельные ранения лица стали чаще встречаться в мирное время [1]. По данным Е.К. Гуманенко (1998), в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии удельный вес подобных травм возрос с 6,4 до 12,2%.

Огнестрельная травма в мирное время имеет существенные отличия от военной травмы по видам используемого оружия, калибру и дистанции выстрела. Несмотря на указанную специфику, публикаций по данной теме как в отечественной, так и в зарубежной научной литературе крайне мало [3-6]. При поступлении пострадавших с огнестрельной травмой лица в гражданские лечебные учреждения возникают проблемы, связанные с оказанием первой помощи, диагностикой, лечением и дальнейшей реабилитацией пострадавших.

Цель исследования - изучить эпидемиологию, причины и особенности огнестрельных ранений лица у жителей Архангельской области в мирное время.

По данным клиники челюстно-лицевой хирургии Северного государственного медицинского университета, за период с 1978 по 2011 г. на лечении находились 87 первичных пациентов с огнестрельными ранениями лица, что составило 0,9% от общего числа больных с травмами лица. Из 87 пациентов 38 (43,7%) были городскими жителями, 42 (48,3%) проживали в районах области, 7 (8,0%) - в Ненецком автономном округе. Мужчин было 84 (96,5%), женщин - 3 (3,5%). По возрасту пострадавшие распределились следующим образом: до 19 лет - 5 (5,7%); 20-39 лет - 62 (71,3%); 40-59 лет - 16 (18,4%); старше 60 лет - 4 (4,6%).

Все раненые, доставленные в приемный покой областной клинической больницы Архангельска, осматривались совместно нейрохирургом, реаниматологом, ЛОР-врачом, при необходимости - врачом-офтальмологом. Проводились общеклиническое обследование, рентгенография костей лица и черепа в стандартных проекциях, спиральная компьютерная томография головного мозга, костей лицевого скелета и черепа. При поступлении оценивали тяжесть состояния, по показаниям проводилась интенсивная терапия; оперативные вмешательства осуществлялись после выведения больного из шока и стабилизации гемодинамических показателей. Всем поступившим проводилась первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, учитывались направления раневого канала и анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области. Фрагменты челюстей фиксировались в зависимости от локализации перелома и наличия дефекта кости: швом кости, металлическими спицами, назубными проволочными шинами с межчелюстной резиновой тягой, внеротовыми накостными аппаратами, пластмассовыми шинами лабораторного типа, в последние годы - титановыми реконструктивными пластинами. При огнестрельных ранениях с истинным изъяном мягких тканей в зависимости от характера дефекта и сроков поступления использовались методы местной пластики, позволяющие добиться лучшего косметического эффекта и сократить сроки реабилитации.

Согласно нашим данным, огнестрельная травма лица чаще возникала в результате суицидальных попыток - у 45 (51,7%) пострадавших, на 2-м месте - как последствие криминальных действий - у 33 (37,9%), на 3-м - из-за неосторожного или неумелого обращения с оружием - у 9 (10,4%). Большинство (52%) пострадавших получили травму в состоянии алкогольного опьянения.

При анализе клинических материалов мы выявили ряд признаков, наиболее характерных для огнестрельных ранений лица в мирное время. Согласно полученным данным, чаще всего встречались касательные ранения лица - у 55 (63,2%) человек, на 2-м месте были слепые - у 19 (21,8%) и сквозные - у 13 (15,0%) ранения. В подавляющем большинстве наблюдений отмечалось вертикальное (вертикально-косое) направление раневых каналов - в 64 (73,5%) случаях, реже - сагиттальное - в 12 (13,8%) и поперечное - в 11 (12,7%). Проникающие в полость рта, полость носа, верхнечелюстные пазухи ранения определялись у 55 (63,2%) пострадавших, непроникающие - у 32 (36,8%). Изолированные множественные ранения отмечены в 54 (62,1%) наблюдениях, изолированные одиночные - в 33 (37,9%). При сочетанных повреждениях (36 - 41,4% случаев) диагностировались: черепно-мозговая травма; ранения ЛОР-органов, глазницы с контузией или травматической энуклеацией глазного яблока. Ряд признаков наиболее четко прослеживаются на примере суицидальной травмы, так как при этом применялся один и тот же вид оружия (чаще - с дробовым зарядом) и использовалась одинаковая схема выстрела. Нами выделены 5 наиболее типичных вариантов направления раневого канала у пострадавших:

- раневой канал начинался в подподбородочной области - у 17 (19,5%) человек, проходил через мягкие ткани дна полости рта, подподбородочный отдел тела нижней челюсти (НЧ), фронтальный отдел альвеолярного отростка верхней челюсти (ВЧ), корень носа, открывался обширной раной в области средней зоны лица, имел вертикальное направление;

- входное отверстие располагалось в поднижнечелюстной области слева - у 11 (12,6%) пациентов; раневой канал проходил через дно полости рта, тело НЧ на уровне зубов от 38 до 32, альвеолярный отросток и тело ВЧ и открывался выходным отверстием в области мягких тканей левой половины лица, чаще - с истинным изъяном последних; такие ранения сопровождались повреждением языка, слюнных желез. При изменении оси канала отмечалось повреждение скуловой кости;

- раневой канал начинался в поднижнечелюстной области справа - у 7 (8,0%) человек, проникал сквозь тело НЧ и открывался в щечной области справа, где отмечался дефект мягких тканей;

- выстрел производился в полость рта (6-6,9%), отмечалось повреждение языка; раневой канал заканчивался слепо в области мягкого неба; при подобном ранении имело место сагиттальное направление канала, как правило, повреждение причинялось атипичным зарядом (ракетница, мелкокалиберная винтовка, холостой выстрел) с небольшой разрушительной силой; при использовании оружия с дробовым зарядом подобные ранения часто несовместимы с жизнью;

- огнестрельные ранения мягких тканей носили характер рубленой раны, имели вертикальное направление - у 4 (4,6%) человек; выстрел чаще производился со стороны поднижнечелюстного треугольника.

При изменении вертикального направления оси канала возрастала тяжесть ранения в связи с повреждением глазницы, глазного яблока. Подобные ранения, как правило, - наиболее тяжелые. Выстрел производился в упор, что приводило к обширным повреждениям с отрывом частей и органов лица (носа, губ, подбородка). Повреждения мягких тканей дна полости рта, языка, слюнных желез сопровождались нарушением функции глотания, речи, дыхания. Слюна и слизь, скопившиеся в области ротоглотки, порой вызывали мучительный кашель и являлись причиной аспирационной пневмонии. При таких ранениях в случаях суицидальных попыток, как правило, имело место касательное направление раневого канала; ранения вызывали резкое обезображивание лица, уродовали его, сопровождались черепно-мозговой травмой (сотрясение, ушиб головного мозга). Травмы носили множественный характер, сопровождались сочетанными ранениями.

Входное отверстие пули при огнестрельном ранении мирного времени чаще всего имело округлую форму с рваными краями, мелкими разрывами, ушибами, размозжением краев раны и прилегающих участков тканей, загрязнением и импрегнацией частицами пороха, что можно объяснить разрывным действием пороховых газов. При криминальной травме, неосторожном обращении с оружием раневые каналы отличались разнообразием и чаще располагались в области левой половины лица. В последнее время отмечено увеличение числа ранений с применением травматического оружия. Чаще при подобной травме отмечались слепые ранения.

В качестве иллюстрации приводим клинические наблюдения.

Пациент Е., 19 лет, медицинская карта №7941. Поступил в клинику спустя 24 ч после ранения. Стрелял из охотничьего ружья с целью суицида в состоянии алкогольного опьянения. Первичная помощь оказана общим хирургом по месту жительства: остановка кровотечения, наложение трахеостомы; проведены мероприятия по выведению больного из шокового состояния. На раны лица наложены сближающие швы, антисептическая повязка. При поступлении в клинику проведены общеклиническое обследование, СКТ головного мозга, костей черепа и лицевого скелета.

Диагноз: тяжелое огнестрельное ранение лица дробовым зарядом, проникающее в полость рта, носа, верхнечелюстные пазухи с истинным изъяном верхней и нижней губы; тотальный дефект носа; огнестрельный перелом костей лица с дефектом НЧ в пределах от 34 до 45 зубов, дефектом альвеолярного отростка ВЧ от 16 до 27, трахеостома (рис. 1, см. на цв. вклейке).

После предоперационной подготовки выполнена операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны лица; фиксация отломков НЧ титановой реконструктивной пластиной Конмет (рис. 2, 3, см. на цв. вклейке).

Пациент В., 38 лет, медицинская карта №7431. Госпитализирован в клинику через 3 ч после ранения. Травма получена в результате выстрела из охотничьего ружья с целью суицида в состоянии алкогольного опьянения. Использованы клинико-лабораторные и лучевые методы диагностики.

Диагноз: тяжелое огнестрельное ранение лица дробовым зарядом, проникающее в полость рта и верхнечелюстную пазуху, с истинным изъяном мягких тканей лица слева; огнестрельный перелом костей лица с дефектом костной ткани НЧ в пределах от 37 до 33 зубов и дефектом альвеолярного отростка ВЧ от 23 до 28; травматический шок I степени; острая дыхательная недостаточность I степени (рис. 4, см. на цв. вклейке).

После проведения интенсивной терапии и выведения больного из шокового состояния выполнена операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны лица; фиксация отломков НЧ металлической скобой; шинирование назубными проволочными шинами с межчелюстной резиновой тягой; истинный изъян мягких тканей лица слева устранен 2-м этапом пластикой местными тканями (рис. 5, см. на цв. вклейке).

Пациент Б., 14 лет, медицинская карта №9899. Госпитализирован в клинику через 24 ч с момента ранения. Травма получена в результате неосторожного обращения с самодельным огнестрельным оружием.

Диагноз: слепое огнестрельное ранение мягких тканей лица и верхнего отдела шеи слева атипичным снарядом (рис. 6, 7, см. на цв. вклейке).

Операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны мягких тканей лица и шеи, удаление инородного тела.

Выписан из клиники через 12 дней.

По виду ранящего снаряда пациенты распределялись так: дробовые ранения - у 51 (58,6%) пострадавшего, атипичный заряд (холостой заряд, ракетница, ствол самодельного оружия) - у 13 (14,9%), пулевые ранения - у 12 (13,8%), ранения из травматического оружия - у 11 (12,6%). Смертность в группе пациентов с огнестрельной травмой лица составила 4,6%.

Таким образом, исследованием установлено:

- огнестрельные ранения лица чаще возникали у лиц трудоспособного возраста в результате суицидальных попыток, реже - криминальных действий и неосторожного обращения с оружием;

- при суицидальной травме выстрел, как правило, производился в упор с использованием дробового заряда, что приводило к обширным повреждениям с отрывом частей и органов лица; криминальная травма чаще возникала в результате использования травматического оружия;

- выявлены типичные варианты направления раневых каналов, их топография, которые необходимо учитывать при проведении первичной хирургической обработки.