Введение

В структуре современной боевой травмы преобладают минно-взрывные ранения, отличительной чертой которых является одномоментное воздействие термического, механического и химического факторов [1—5]. Массивные ранения лицевой области с повреждением мягких тканей, глазного яблока, переломами стенок орбиты, костей носа и околоносовых пазух — это тяжелые ранения, требующие максимально щадящего подхода, единства в понимании лечебной тактики и преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах [6—9].

Особенности травмы лицевой области требуют мультидисциплинарного подхода, что позволяет решить следующие ключевые задачи на реконструктивном этапе:

1) восстановление целостности и анатомии кожного покрова лица;

2) восстановление костного каркаса лобно-назоэтмоидального комплекса, верхней челюсти;

3) восстановление целостности и анатомии околоносовых пазух с обеспечением их дренирования в полость носа;

4) восстановление анатомии глазницы, реконструкция глазничного органокомплекса, в том числе коррекция анофтальмического синдрома с имплантацией глазного вкладыша;

5) реконструкция конъюнктивальной полости, каркаса и ресничного края век.

Перечисленные хирургические задачи могут претерпевать значительные изменения в зависимости от локализации повреждений. Этапность хирургических вмешательств в рамках одного специализированного стационара может быть решена за счет формирования хирургических бригад для выполнения симультанного вмешательства, что сокращает длительность госпитализации. При невозможности выполнения симультанного оперативного вмешательства реализуется программа этапного программированного лечения. Задачи по устранению дефектов и восстановлению костного каркаса лицевого скелета зачастую сочетаются с пластикой кожных дефектов. По нашим данным, наилучший результат наблюдается при сочетании этапа восстановления каркаса лицевого скелета с этапом восстановления и дренирования околоносовых пазух, т.к. в анатомическом плане они едины [10].

Сохраняет свою актуальность вопрос о хирургической тактике в отношении объема околоносовых пазух, имеющих значительные дефекты стенок. Одним из вариантов решения этой проблемы является их полная облитерация [11]. Однако при облитерации пазухи возникают осложнения, которые зачастую связаны с формированием свищей, образованием сообщения раневого канала с полостью рта [12]. Нами предложен метод восстановления верхнечелюстных синусов путем перемещения рубцовых и слизистых лоскутов с формированием риностомы, что позволяет снизить или исключить гнойно-воспалительные осложнения [13]. Эффективным является применение различных аллопластических материалов при закрытии небольших (до 3 см) дефектов внутриносовых структур [14].

При проведении хирургических вмешательств по восстановлению костного каркаса структур лобно-назоэтмоидального комплекса после ранений средней зоны лица нами разработан метод экспресс-прототипирования утраченных элементов. Он включает в себя компьютерное проектирование дефектов костных тканей посредством обработки компьютерных томограмм черепа, создание 3D-модели, формирование титанового имплантата по модели с последующей его установкой. Для этих целей используется титановая динамическая пластина, которая адаптирована на стереолитографической модели путем отзеркаливания здоровой анатомической области с целью замещения дефекта пораженной стороны с использованием метода экспресс-прототипирования (рис. 1).

Рис. 1. Этапы экспресс-прототипирования при устранении дефектов средней зоны лица.

Эстетическое оформление глаз является одной из самых сложных и многоэтапных задач при устранении дефектов и деформаций средней зоны лица при травмах, сопровождающихся потерей одного или двух глазных яблок и обезображиванием периорбитальной области [15].

Этапы реконструкции глазничного органокомплекса в этих случаях планируют в зависимости от особенностей травмы, наличия сопутствующих инфекционных осложнений и возможностей медицинского учреждения. При отсутствии назальной ликвореи, гнойно-воспалительных осложнений со стороны пазушно-носовой системы возможно восстановление костных структур глазницы одновременно с первичной реконструкцией век и конъюнктивальной полости, имплантацией шаровидного вкладыша глазного яблока в склеральную капсулу либо в полость глазницы с ревизией и подшиванием глазодвигательных мышц, пластикой теноновой капсулы и конъюнктивы. В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент П., 37 лет, поступил в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова через 3 мес после минно-взрывного ранения средней зоны лица (рис. 2).

Рис. 2. Пациент П., ранение средней зоны лица, первичные этапы оказания медицинской помощи.

2-е сутки после ранения.

На предыдущем этапе оказания медицинской помощи пациенту была успешно выполнена микрососудистая трансплантация кожного антеро-латерального лоскута бедра (рис. 3). По данным компьютерной томографии, имеелся дефект передней стенки лобной пазухи, костей носа, медиальной, нижней и латеральной стенок правой глазницы, передней стенки правой верхнечелюстной пазухи (рис. 4).

Рис. 3. Пациент П., область повреждения через 3 мес после ранения.

Состояние после микрососудистой трансплантации кожного антеро-латерального лоскута бедра, выполненной на предыдущем этапе оказания медицинской помощи.

Рис. 4. Пациент П., компьютерные томограммы черепа на этапе подготовки к реконструкции структур лобно-назоэтмоидального комплекса.

Корональная проекция и компьютерная 3D-реконструкция.

На этапе планирования и подготовки к хирургическому вмешательству был применен метод экспресс-прототипирования, позволивший создать титановый имплантат с целью замещения костного дефекта структур лобно-назоэтмоидального комплекса (рис. 5). Произведена интеграция титанового имплантата (рис. 6).

Рис. 5. Индивидуальный титановый имплантат, изготовленный по методу экспресс-прототипирования.

Рис. 6. Пациент П., этап интеграции титанового имплантата.

Кожный антеро-латеральный лоскут бедра был истончен, иссечена жировая ткань, выполнена частичная резекция лоскута, ширина глазной щели увеличена (рис. 7, а). После заживления ран был проведен курс дерматологического лечения и физиотерапии для снятия отека, профилактики грубого рубцевания, стимуляции регенерации. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии и повторно госпитализирован в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова через 3 мес для проведения реконструктивного этапа лечения.

Рис. 7. Внешний вид пациента П. после операции.

а — истончен кожный лоскут; б — сформирована глазная щель.

На следующем этапе офтальмологами были выполнены формирование глазной щели, симметричной здоровому глазу, выравнивание свободного края век, углубленипе конъюнктивальной полости с пересадкой лоскутов слизистой оболочки полости рта с установкой временного протеза глазного яблока, временная блефарорафия, реконструкция век с пересадкой полнослойных свободных кожных лоскутов (рис. 7, б). По данным контрольной компьютерной томографии, воспалительные изменения в околоносовых пазухах и глазнице отсутствовали, восстановление костного каркаса было оценено как удовлетворительное (рис. 8).

Рис. 8. Пациент П., контрольная компьютерная томография черепа.

3D-реконструкция, корональный, саггитальный и аксиальный срезы.

На следующем этапе хирургического лечения был иссечен кожный рубец в области лба, выполнен доступ к пирамиде носа (рис. 9), сформирован туннель со стороны лба и выполнен типичный закрытый доступ на пирамиду носа со стороны носовой полости. При ревизии в зоне ранее установленной титановой пластины не было отмечено воспалительных изменений со стороны окружающих тканей и признаков гиперэргического рубцевания. Проведен забор ребеного хряща и широчайшей фасции бедра по стандартной методике. Хрящ был адаптирован по 3D-макету стереолитографической модели (рис. 10) и установлен по спинке носа; учитывая узкий канал со стороны лобной области, дополнительной фиксации не потребовалось, затем собственный реберный хрящ был закрыт фасцией (рис. 11), рана ушита, медиальный угол глаза фиксирован к титановой пластине. Результат этого этапа лечения через 6 мес после операции представлен на рис. 12.

Рис. 9. Пациент П., формирование доступа к пирамиде носа со стороны раны лобной области.

Рис. 10. Адаптация аутохряща по стереолитографической модели.

Рис. 11. Пациент П., этап интеграции широкой фасции бедра.

Рис. 12. Пациент П., результаты хирургического лечения через 6 мес.

Заключение

Тактика лечения при тяжелых ранениях средней зоны лица существенно затрудняется из-за многообразия вариантов повреждений. Достигнуть удовлетворительного хирургического результата у такой категории раненых позволяет мультидисциплинарный подход и использование современных методов лечения с применением экспресс-прототипирования персонализированных титановых имплантатов, замещающих дефекты лобно-назоэтмоидального комплекса. В условиях современного специализированного стационара ринохирургические вмешательства при сочетанных, комбинированных и множественных поражениях носа и околоносовых пазух встроены в комплексную систему мультидисциплинарной медицинской помощи в соответствии с индивидуальными характеристиками повреждений и направлены прежде всего на предупреждение риногенных осложнений, устранении эстетических дефектов лица и восстановление морфофункциональной целостности полости носа и околоносовых пазух.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Пелешок, Л.С. Цыган

Сбор и обработка материала — А.В. Красиков, С.А. Пелешок

Статистическая обработка данных — А.Е. Голованов, А.Н. Куликов

Написание текста — Ф.А. Сыроежкин, Л.С. Цыган,

Редактирование — Ф.А. Сыроежкин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.