Современные технологии раннего ортопедического лечения пациентов с расщелиной губы и неба

По статистическим данным, расщелина губы и неба (РГН) является самым распространенным в мире пороком развития и составляет, в среднем, в зависимости от страны или региона от 1:1500 до 1:600. Практическими врачами замечено, что в последнее время степень выраженности патологических изменений возрастает [1, 6—9].

Сразу после рождения возникают сложности с кормлением таких детей, так как полости рта и носа сообщаются и происходит заброс пищи в нос, возникают сложности с глотанием и дыханием. Нередко в условиях родильного дома, чтобы не допустить убыли массы тела новорожденного более 10% и обеспечить его полноценное питание, неонатологи вынуждены устанавливать назогастральный зонд и таким образом осуществлять кормление. На наш взгляд, этот способ не решает проблему нарушения дыхания и не формирует у младенца сосательный и глотательный рефлексы. В подобных случаях хирургическое вмешательство становится затруднительным, а порой и невозможным без предварительной ортопедической подготовки.

В настоящее время известны разные методы раннего ортопедического лечения (РОЛ) с использованием съемных и несъемных аппаратов с внутрикостной фиксацией. К несъемным аппаратам с внутрикостной фиксацией относятся аппараты типа Latham в разных модификациях [4, 5, 10]. Применение этих аппаратов позволяет осуществить быструю репозицию фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти (ВЧ). Перемещение фрагментов осуществляется в более короткие сроки, чем при использовании съемных аппаратов, — в среднем за 2 нед, что является несомненным преимуществом.

Из недостатков применения несъемных аппаратов необходимо отметить следующие: установка и снятие устройства выполняются под наркозом, поэтому метод сопряжен с дополнительной госпитализацией и всеми сложностями, связанными с проведением общей анестезии у младенца; как и любой другой быстродействующий ортопедический аппарат, подобные несъемные устройства оказывают чрезмерное агрессивное воздействие на ткани (давление, растяжение, деформация и т.д.), и применение этого метода оправдано лишь при выраженных деформациях альвеолярного отростка ВЧ.

В литературе обсуждается вопрос о возможности повреждения зубных зачатков при установке спонгиальных винтов, фиксирующих несъемные аппараты. Однако уточнение расположения зубных зачатков при ультразвуковом исследовании (УЗИ) челюстно-лицевой области младенца позволяет корректно установить фиксирующие элементы.

Съемные аппараты в целом представляют собой корректирующие устройства из акриловой пластмассы со вспомогательными внеротовыми фиксирующими элементами [2, 3, 11]. Всем съемным устройствам свойственен ряд недостатков:

— неудовлетворительная фиксация в полости рта в условиях беззубой челюсти младенца;

— необходимость использования дополнительной внеротовой фиксации;

— массивный базис аппарата осложняет процесс кормления;

— необходимы частые коррекции пластинок;

— возможна аллергическая реакция на пластмассу;

— лечение и процесс подготовки занимают 4—6 мес;

— жесткость устройства не позволяет равномерно распределить давление по всей поверхности его соприкосновения со слизистой оболочкой, что вызывает в зонах чрезмерного давления ответную реакцию слизистой в виде воспаления и гипертрофии, а это в свою очередь является причиной дискомфорта для ребенка и его беспокойства.

Все это побудило нас искать новые методы РОЛ.

Цель исследования — повысить эффективность и качество РОЛ у пациентов с РГН.

Материал и методы

Под наблюдением находились 36 детей в возрасте от 1 до 6 мес (см. таблицу).

На базе отделения госпитальной ортодонтии ЦНИИС иЧЛХ разработан и внедрен в практику «Способ коррекции положения фрагментов верхней челюсти и альвеолярного отростка у пациентов с расщелиной губы и неба в возрасте от рождения до 3 лет» (патент №2455958 от 20.07.2012).

Всем детям применяли метод РОЛ с использованием двухслойных коррекционных капп.

Метод предполагает использование съемных начелюстных аппаратов, позволяющих разобщить полости рта и носа, нормализовать положение языка, устранить деформацию альвеолярного отростка ВЧ и создать таким образом оптимальные условия для проведения операции и послеоперационного заживления тканей. Метод также применяется после хейло- и уранопластики для коррекции положения фрагментов альвеолярного отростка у детей в условиях беззубой челюсти. Разработанные аппараты значительно облегчают вскармливание и позволяют нормализовать массу тела детей с РГН. Это важно, поскольку масса тела ребенка является существенным фактором, влияющим на сроки проведения операции.

Предлагаемый нами способ коррекции положения фрагментов челюсти у пациентов с РГН основан на последовательном применении съемных капп, количество, форма и размеры которых определяются индивидуально в зависимости от необходимого направления и степени перемещения челюстных фрагментов. Набор содержит от 3 до 10 капп, каждая из которых позволяет переместить фрагменты челюсти на расстояние до 2 мм. Продолжительность использования каждой каппы — от 5 до 14 дней в зависимости от достигнутого клинического результата (рис. 1, см. нацв. вклейке).

Рисунок 1. Набор двухслойных коррекционных капп.

Каппа изготавливается из гипоаллергенного материала. Ее наружный слой — жесткий поликарбонатный пластик, а внутренний — мягкий, силиконовый.

Форма и величина каппы зависят от расположения и размеров анатомических структур полости рта. Конструкция каппы позволяет надежно зафиксировать ее в полости рта и не требует внеротовых фиксирующих элементов (рис. 2, см. на цв. вклейке).

Рисунок 2. Коррекционная каппа в полости рта. а — ребенок 2 мес с двусторонней РНГ; б — ребенок 2 мес с односторонней РГН.

Благодаря внутреннему силиконовому слою каппа не оказывает чрезмерного давления на слизистую оболочку полости рта.

При необходимости, в период адаптации к каппе для улучшения фиксации можно использовать гель на силиконовой основе для съемных протезов без красителей, ароматизаторов и вкусовых добавок.

Для изготовления последовательности капп снимали оттиск с ВЧ силиконовым слепочным материалом. Оттиск должен четко отображать границы фрагментов челюсти. На основе оттиска изготавливали разборные гипсовые модели челюсти. Для этого в оттиске скальпелем проводили разрез в области фрагмента, который планируется перемещать, и в разрез устанавливали полипропиленовую пленку. В оттиск челюсти заливали гипс таким образом, чтобы стационарный и перемещаемый фрагменты челюсти были отделены друг от друга разделительной пластиной. В гипс перемещаемого фрагмента устанавливали штифты из стальной проволоки диаметром 0,6—0,8 мм и длиной в среднем от 8 до 15 мм таким образом, чтобы половина длины штифта находилась в гипсе, а другая половина — над поверхностью гипса (рис. 3, а, см. на цв. вклейке).

Рисунок 3. Изготовление разборной модели челюсти. а — установка разделяющей пленки и штифтов; б — погружение штифтов в воск; в — формирование общего базиса модели.

После этого необходимо, чтобы гипс застыл. Затем на штифты укладывали пластину воска толщиной 5—8 мм так, чтобы штифты полностью погрузились в воск (рис. 3, б, см. на цв. вклейке). Затем в толщу воска вышеописанным способом вводили 3—4 штифта для сцепления восковой пластины с общим базисом модели. Далее заливали гипсом оставшиеся части слепка и восковую пластину, формируя общий базис модели (рис. 3, в, см. на цв. вклейке).

Выдерживали экспозицию застывания модели — 30 мин. После раскрытия модели (рис. 4, а, см. на цв. вклейке)

Рисунок 4. Разборная модель. а — после удаления оттиска; б — после удаления изолирующей пленки; в — отделение перемещаемого фрагмента от общего базиса.

удаляли разделительную пластину (рис. 4, б, см. на цв. вклейке) и таким образом получалась разборная модель челюсти, в которой перемещаемый фрагмент можно отделить от общего базиса модели (рис. 4, в, см. на цв. вклейке).

На разборной модели челюсти имитировали постепенное перемещение фрагментов челюсти: их сближение, поворот или расширение в зависимости от цели лечения. Таким образом последовательно изготавливали 3—4 разборные модели. При этом в каждой последующей модели фрагменты перемещаются на большее расстояние (рис. 5, см. на цв. вклейке).

Рисунок 5. Последовательное перемещение межчелюстной кости в центральное положение.

Последовательное перемещение фрагментов допустимо с шагом не более 2 мм. Число моделей соответствует числу капп. Каппы изготавливали методом горячего прессования в вакуум-пресс-формере из двухслойной термоформовочной заготовки на подготовленной вышеописанным способом разборной модели челюсти. Затем каппы вырезали сепарационным диском в соответствии с отмеченными на модели границами и проводили финишную обработку, формируя гладкий контур каппы.

Ребенок носил каждую последующую каппу 5—14 дней. После завершения цикла оценивали достигнутый результат (рис. 6, см. на цв. вклейке)

Рисунок 6. Ребенок до и после лечения. а — ребенок в возрасте 2 мес до лечения; б — гипсовая модель до лечения; в — ребенок в возрасте 4 мес после лечения; г — гипсовая модель после лечения.

и при необходимости изготавливали следующую последовательность капп.

Всем детям проводили УЗИ языка. Выявлено, что у младенцев с расщелиной неба спинка языка внедряется в полость носа (рис. 7, а, см. на цв. вклейке):

Рисунок 7. Эхограмма языка пациента. а — до лечения; б — после установки каппы; красные стрелки — положение небных фрагментов; синие стрелки — спинка языка.

использование капп для разобщения полостей рта и носа предотвращает попадание языка в полость носа, но при этом положение спинки остается высоким (рис. 7, б, см. на цв. вклейке).

Число циклов зависит от тяжести первичной деформации, заинтересованности родителей ребенка и оперирующего хирурга, а также качества изготовленных аппаратов. Фактором, определяющим качество изготовления капп, является точность репозиции перемещаемого фрагмента.

Следует отметить, что данный метод лечения не требует частых посещений врача-ортодонта для активации аппарата, поскольку в каждой каппе на лабораторном этапе изготовления уже заложено необходимое перемещение в соответствии с целью лечения. Это имеет большое практическое значение при лечении грудных детей. Кроме того, каппа тоньше и легче пластмассовых пластинок, благодаря чему она не оказывает негативного влияния на процесс вскармливания. Наоборот, благодаря разобщению полости рта и носа использование каппы облегчает процесс кормления и позволяет ребенку съесть больше за то же время, в результате чего его масса тела нормализуется. Важно и то, что, разобщая полости рта и носа, каппа способствует нормализации положения языка, препятствуя прокладыванию его спинки в расщелину.

В работе используется набор из 3—10 последовательных капп с шагом 2 мм, которые изготовляются в условиях зуботехнической лаборатории. Вместе с тем, поскольку ручной способ изготовления разборной модели является весьма трудоемким и неизбежны погрешности позиционирования элементов модели, технически трудно достигнуть шага перемещения менее 2 мм. Опыт применения набора последовательных капп (НПК) показывает, что чем меньше шаг перемещения, тем легче процесс адаптации к использованию каппы и меньше трудностей вызывает переход от предыдущей каппы к последующей.

Однако ручной способ изготовления разборной модели не позволяет решить задачу уменьшения шага перемещения с достаточной точностью.

Учитывая вышесказанное, мы разработали новый метод моделирования НПК с использованием 3D-технологий «Способ изготовления моделей для получения набора коррекционных капп с использованием компьютерного моделирования» — заявка №2012125970/20(040077) от 22.06.2012.

Суть методики состоит в следующем. Пациенту снимали слепок, который должен четко отображать границы фрагментов челюстей. Затем отливали гипсовую модель, которую сканировали в конусно-лучевом компьютерном томографе (КЛКТ). Полученная после проведения КЛКТ база данных обрабатывалась в программе для компьютерного 3D-моделирования с созданием трехмерного изображения гипсовой модели (рис. 8, см. на цв. вклейке).

Рисунок 8. 3D-изображение гипсовой модели.

Затем от основной части модели виртуально отделяли фрагмент, который необходимо перемещать. Далее осуществляли виртуальное взаимное перемещение фрагментов строго по заданным параметрам. Например: 0,2—0,5— ... —2 мм влево, поворот по часовой стрелке на 1, 2, 3 ... 5° (возможно любое другое значение или направление). Таким образом, виртуально создавались модели с точным последовательным перемещением фрагментов (рис. 9, см. на цв. вклейке).

Рисунок 9. Рабочие 3D-модели. а — модель разделена на фрагменты; б — расстояние между фрагментами до и после перемещения; в — демонстрация последовательного перемещения.

Далее информацию сохраняли и загружали в ЗD-принтер, в котором формировались стереолитографические модели с заданным последовательным перемещением. Получали серию твердотельных моделей для создания НПК (рис. 10, см. на цв. вклейке).

Рисунок 10. Стереолитографические модели. а — последовательность моделей и гипсовый прототип; б — начальная и конечная модели в сравнении.

После получения стереолитографических моделей изготавливали каппы из термоформовочных заготовок при помощи вакуум-пресс-формера по стандартной технологии изготовления капп.

Разработанная методика РОЛ является перспективным направлением и может быть использована повсеместно в специализированных лечебных учреждениях. Совершенствование технологии более точного позиционирования элементов разборных моделей или создание принципиально другой технологии изготовления последовательности капп с меньшим шагом — задача, важная для обеспечения оптимального и предсказуемого результата РОЛ.

Внедрение нового метода РОЛ пациентов с РГН на основе использования НПК дало хорошие клинические результаты.

Разработанная технология компьютерного 3D-моделирования набора последовательных капп с последующим изготовлением стереолитографических моделей и непосредственно капп позволила повысить точность перемещения фрагментов альвеолярного отростка ВЧ у пациентов с РГН, что необходимо для достижения оптимального и предсказуемого результата РОЛ.