Современные технологии раннего ортопедического лечения пациентов с расщелиной губы и неба

По статистическим данным, расщелина губы и неба (РГН) является самым распространенным в мире пороком развития и составляет, в среднем, в зависимости от страны или региона от 1:1500 до 1:600. Практическими врачами замечено, что в последнее время степень выраженности патологических изменений возрастает [1, 6—9].

Сразу после рождения возникают сложности с кормлением таких детей, так как полости рта и носа сообщаются и происходит заброс пищи в нос, возникают сложности с глотанием и дыханием. Нередко в условиях родильного дома, чтобы не допустить убыли массы тела новорожденного более 10% и обеспечить его полноценное питание, неонатологи вынуждены устанавливать назогастральный зонд и таким образом осуществлять кормление. На наш взгляд, этот способ не решает проблему нарушения дыхания и не формирует у младенца сосательный и глотательный рефлексы. В подобных случаях хирургическое вмешательство становится затруднительным, а порой и невозможным без предварительной ортопедической подготовки.

В настоящее время известны разные методы раннего ортопедического лечения (РОЛ) с использованием съемных и несъемных аппаратов с внутрикостной фиксацией. К несъемным аппаратам с внутрикостной фиксацией относятся аппараты типа Latham в разных модификациях [4, 5, 10]. Применение этих аппаратов позволяет осуществить быструю репозицию фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти (ВЧ). Перемещение фрагментов осуществляется в более короткие сроки, чем при использовании съемных аппаратов, — в среднем за 2 нед, что является несомненным преимуществом.

Из недостатков применения несъемных аппаратов необходимо отметить следующие: установка и снятие устройства выполняются под наркозом, поэтому метод сопряжен с дополнительной госпитализацией и всеми сложностями, связанными с проведением общей анестезии у младенца; как и любой другой быстродействующий ортопедический аппарат, подобные несъемные устройства оказывают чрезмерное агрессивное воздействие на ткани (давление, растяжение, деформация и т.д.), и применение этого метода оправдано лишь при выраженных деформациях альвеолярного отростка ВЧ.

В литературе обсуждается вопрос о возможности повреждения зубных зачатков при установке спонгиальных винтов, фиксирующих несъемные аппараты. Однако уточнение расположения зубных зачатков при ультразвуковом исследовании (УЗИ) челюстно-лицевой области младенца позволяет корректно установить фиксирующие элементы.

Съемные аппараты в целом представляют собой корректирующие устройства из акриловой пластмассы со вспомогательными внеротовыми фиксирующими элементами [2, 3, 11]. Всем съемным устройствам свойственен ряд недостатков:

— неудовлетворительная фиксация в полости рта в условиях беззубой челюсти младенца;

— необходимость использования дополнительной внеротовой фиксации;

— массивный базис аппарата осложняет процесс кормления;

— необходимы частые коррекции пластинок;

— возможна аллергическая реакция на пластмассу;

— лечение и процесс подготовки занимают 4—6 мес;

— жесткость устройства не позволяет равномерно распределить давление по всей поверхности его соприкосновения со слизистой оболочкой, что вызывает в зонах чрезмерного давления ответную реакцию слизистой в виде воспаления и гипертрофии, а это в свою очередь является причиной дискомфорта для ребенка и его беспокойства.

Все это побудило нас искать новые методы РОЛ.

Цель исследования — повысить эффективность и качество РОЛ у пациентов с РГН.

Под наблюдением находились 36 детей в возрасте от 1 до 6 мес (см. таблицу).

На базе отделения госпитальной ортодонтии ЦНИИС иЧЛХ разработан и внедрен в практику «Способ коррекции положения фрагментов верхней челюсти и альвеолярного отростка у пациентов с расщелиной губы и неба в возрасте от рождения до 3 лет» (патент №2455958 от 20.07.2012).

Всем детям применяли метод РОЛ с использованием двухслойных коррекционных капп.

Метод предполагает использование съемных начелюстных аппаратов, позволяющих разобщить полости рта и носа, нормализовать положение языка, устранить деформацию альвеолярного отростка ВЧ и создать таким образом оптимальные условия для проведения операции и послеоперационного заживления тканей. Метод также применяется после хейло- и уранопластики для коррекции положения фрагментов альвеолярного отростка у детей в условиях беззубой челюсти. Разработанные аппараты значительно облегчают вскармливание и позволяют нормализовать массу тела детей с РГН. Это важно, поскольку масса тела ребенка является существенным фактором, влияющим на сроки проведения операции.

Предлагаемый нами способ коррекции положения фрагментов челюсти у пациентов с РГН основан на последовательном применении съемных капп, количество, форма и размеры которых определяются индивидуально в зависимости от необходимого направления и степени перемещения челюстных фрагментов. Набор содержит от 3 до 10 капп, каждая из которых позволяет переместить фрагменты челюсти на расстояние до 2 мм. Продолжительность использования каждой каппы — от 5 до 14 дней в зависимости от достигнутого клинического результата (рис. 1, см. нацв. вклейке).

Каппа изготавливается из гипоаллергенного материала. Ее наружный слой — жесткий поликарбонатный пластик, а внутренний — мягкий, силиконовый.

Форма и величина каппы зависят от расположения и размеров анатомических структур полости рта. Конструкция каппы позволяет надежно зафиксировать ее в полости рта и не требует внеротовых фиксирующих элементов (рис. 2, см. на цв. вклейке).

При необходимости, в период адаптации к каппе для улучшения фиксации можно использовать гель на силиконовой основе для съемных протезов без красителей, ароматизаторов и вкусовых добавок.

Для изготовления последовательности капп снимали оттиск с ВЧ силиконовым слепочным материалом. Оттиск должен четко отображать границы фрагментов челюсти. На основе оттиска изготавливали разборные гипсовые модели челюсти. Для этого в оттиске скальпелем проводили разрез в области фрагмента, который планируется перемещать, и в разрез устанавливали полипропиленовую пленку. В оттиск челюсти заливали гипс таким образом, чтобы стационарный и перемещаемый фрагменты челюсти были отделены друг от друга разделительной пластиной. В гипс перемещаемого фрагмента устанавливали штифты из стальной проволоки диаметром 0,6—0,8 мм и длиной в среднем от 8 до 15 мм таким образом, чтобы половина длины штифта находилась в гипсе, а другая половина — над поверхностью гипса (рис. 3, а, см. на цв. вклейке).

Выдерживали экспозицию застывания модели — 30 мин. После раскрытия модели (рис. 4, а, см. на цв. вклейке)

На разборной модели челюсти имитировали постепенное перемещение фрагментов челюсти: их сближение, поворот или расширение в зависимости от цели лечения. Таким образом последовательно изготавливали 3—4 разборные модели. При этом в каждой последующей модели фрагменты перемещаются на большее расстояние (рис. 5, см. на цв. вклейке).

Последовательное перемещение фрагментов допустимо с шагом не более 2 мм. Число моделей соответствует числу капп. Каппы изготавливали методом горячего прессования в вакуум-пресс-формере из двухслойной термоформовочной заготовки на подготовленной вышеописанным способом разборной модели челюсти. Затем каппы вырезали сепарационным диском в соответствии с отмеченными на модели границами и проводили финишную обработку, формируя гладкий контур каппы.

Ребенок носил каждую последующую каппу 5—14 дней. После завершения цикла оценивали достигнутый результат (рис. 6, см. на цв. вклейке)

Всем детям проводили УЗИ языка. Выявлено, что у младенцев с расщелиной неба спинка языка внедряется в полость носа (рис. 7, а, см. на цв. вклейке):

Число циклов зависит от тяжести первичной деформации, заинтересованности родителей ребенка и оперирующего хирурга, а также качества изготовленных аппаратов. Фактором, определяющим качество изготовления капп, является точность репозиции перемещаемого фрагмента.

Следует отметить, что данный метод лечения не требует частых посещений врача-ортодонта для активации аппарата, поскольку в каждой каппе на лабораторном этапе изготовления уже заложено необходимое перемещение в соответствии с целью лечения. Это имеет большое практическое значение при лечении грудных детей. Кроме того, каппа тоньше и легче пластмассовых пластинок, благодаря чему она не оказывает негативного влияния на процесс вскармливания. Наоборот, благодаря разобщению полости рта и носа использование каппы облегчает процесс кормления и позволяет ребенку съесть больше за то же время, в результате чего его масса тела нормализуется. Важно и то, что, разобщая полости рта и носа, каппа способствует нормализации положения языка, препятствуя прокладыванию его спинки в расщелину.

В работе используется набор из 3—10 последовательных капп с шагом 2 мм, которые изготовляются в условиях зуботехнической лаборатории. Вместе с тем, поскольку ручной способ изготовления разборной модели является весьма трудоемким и неизбежны погрешности позиционирования элементов модели, технически трудно достигнуть шага перемещения менее 2 мм. Опыт применения набора последовательных капп (НПК) показывает, что чем меньше шаг перемещения, тем легче процесс адаптации к использованию каппы и меньше трудностей вызывает переход от предыдущей каппы к последующей.

Однако ручной способ изготовления разборной модели не позволяет решить задачу уменьшения шага перемещения с достаточной точностью.

Учитывая вышесказанное, мы разработали новый метод моделирования НПК с использованием 3D-технологий «Способ изготовления моделей для получения набора коррекционных капп с использованием компьютерного моделирования» — заявка №2012125970/20(040077) от 22.06.2012.

Суть методики состоит в следующем. Пациенту снимали слепок, который должен четко отображать границы фрагментов челюстей. Затем отливали гипсовую модель, которую сканировали в конусно-лучевом компьютерном томографе (КЛКТ). Полученная после проведения КЛКТ база данных обрабатывалась в программе для компьютерного 3D-моделирования с созданием трехмерного изображения гипсовой модели (рис. 8, см. на цв. вклейке).

Затем от основной части модели виртуально отделяли фрагмент, который необходимо перемещать. Далее осуществляли виртуальное взаимное перемещение фрагментов строго по заданным параметрам. Например: 0,2—0,5— ... —2 мм влево, поворот по часовой стрелке на 1, 2, 3 ... 5° (возможно любое другое значение или направление). Таким образом, виртуально создавались модели с точным последовательным перемещением фрагментов (рис. 9, см. на цв. вклейке).

Далее информацию сохраняли и загружали в ЗD-принтер, в котором формировались стереолитографические модели с заданным последовательным перемещением. Получали серию твердотельных моделей для создания НПК (рис. 10, см. на цв. вклейке).

После получения стереолитографических моделей изготавливали каппы из термоформовочных заготовок при помощи вакуум-пресс-формера по стандартной технологии изготовления капп.

Разработанная методика РОЛ является перспективным направлением и может быть использована повсеместно в специализированных лечебных учреждениях. Совершенствование технологии более точного позиционирования элементов разборных моделей или создание принципиально другой технологии изготовления последовательности капп с меньшим шагом — задача, важная для обеспечения оптимального и предсказуемого результата РОЛ.

Внедрение нового метода РОЛ пациентов с РГН на основе использования НПК дало хорошие клинические результаты.

Разработанная технология компьютерного 3D-моделирования набора последовательных капп с последующим изготовлением стереолитографических моделей и непосредственно капп позволила повысить точность перемещения фрагментов альвеолярного отростка ВЧ у пациентов с РГН, что необходимо для достижения оптимального и предсказуемого результата РОЛ.