Эргономика в хирургической стоматологии и имплантологии

В связи с профессиональной деятельностью стоматологов причисляют к группе лиц с повышенной частотой развития скелетно-мышечной патологии. Скелетно-мышечные нарушения характеризуются дискомфортом, ограничением функциональности и (или) появлением постоянной боли в суставах, мышцах, сухожилиях и других тканях. Эти симптомы вызываются и усугубляются выполнением повторяющихся движений или длительным поддержанием неудобной или принудительной позы [3, 4].

Последнее десятилетие ознаменовано важными достижениями эргономики в области стоматологии: появились более удобное стоматологическое оборудование и мебель [1, 2]. Для разработки адекватных стратегий профилактики скелетно-мышечных нарушений целесообразно определить факторы риска их развития [5, 6, 11].

Цель исследования — оценка интенсивности и локализации скелетно-мышечной боли у ординаторов, аспирантов и врачей различных подразделений ЦНИИС и ЧЛХ и кафедры ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики Казанской государственной медицинской академии, а также идентификация переменных, вызывающих появление симптомов скелетно-мышечной патологии.

В исследовании приняли участие 88 врачей различных отделений, которые заполнили анонимные анкеты, содержащие 20 вопросов, касающихся болевой симптоматики и факторов, ее обусловливающих. Аналогичный опросник фигурировал в исследовании, проведенном ранее другими авторами [3, 4].

Факторы, которые могли служить предпосылкой для возникновения боли, были распределены на 3 группы в соответствии с классификацией, предложенной Bugarin [3, 4]: социально-демографические (пол, возраст, специализация, место работы, стаж работы, масса тела, рост, спортивные увлечения, курение); индивидуальная эргономика (доминирующая конечность, рабочая поза, характеристики рабочей мебели, использование оптического увеличения, работа с ассистентом или без, нагрузка на приеме); выраженность скелетно-мышечных нарушений, развившихся в результате профессиональной деятельности (наличие боли, дисфункции мышечно-опорного аппарата, локализация боли, интенсивность боли по 5-балльной шкале, потребность в приеме обезболивающих средств по 5-балльной шкале).

Связь социально-демографических данных с возникновением боли

Пол. Среди 88 врачей в возрасте от 23 до 63 лет, заполнивших анкеты, было 51,1±10,44% мужчин и 48,9±10,44% женщин. Ни по одному параметру с помощью дисперсионного анализа и теста Манна—Уитни не выявлено достоверных различий между мужчинами и женщинами как по всему объему выборки, так и в разных возрастных группах, что позволило объединить эти подгруппы для дальнейшего анализа.

Средний возраст всех респондентов составил 37,8±1,4 года, стаж работы — от 0 до 35 лет. Опыт работы сильно коррелировал с возрастом респондентов (коэффициент корреляции Спирмена r=0,93), что позволило рассматривать изменения, связанные с возрастом, как результат профессиональной деятельности.

Профессия и специализация. 63,0±11,08% респондентов работали в государственных клиниках, 19,2±9,0% — в частных, 17,8±9,1% сочетали работу в государственной и частной клиниках. Как показал ранговый дисперсионный анализ Краскалла—Уоллеса, исследуемые параметры не влияли на возникновение боли в данной выборке.

Масса тела и рост. В объеме всей выборки были отмечены положительные корреляции: умеренные — между ростом и массой тела (r=0,60), и слабые, но достоверные — между возрастом и массой тела (r=0,24). В подгруппе пациентов, испытывающих боли, корреляция была более сильной (r=0,34).

Занятия спортом. 92,0±6,1% респондентов заявили, что занимаются спортом (плаванием — 18,7±8,9%, фитнесом и шейпингом — 10,7±7,1%, футболом — 13,3±7,6%, бегом — 8,0±6,1%, йогой и гимнастикой — 8,0±6,1%, волейболом — 6,0±5,3%).

В подгруппе респондентов со скелетно-мышечными нарушениями спортом занимались 90,6±5,04%, что статистически значимо не отличалось от всей группы. При этом обнаружились слабые отрицательные корреляции между вовлеченностью в занятия спортом и возрастом (r= –0,30), что свидетельствует о меньшей активности представителей старших возрастных групп, а также между занятиями спортом и возникновением боли в области плеча (r=0,30).

Некурящие респонденты составили 82,8±9,2%. Была обнаружена слабая положительная корреляция между курением и частотой применения обезболивающих средств (r=0,26). В подгруппе респондентов, испытывающих боль, некурящие составили 84,8±6,75%, что статистически значимо не отличалось от общей группы.

Индивидуальная эргономика и возникновение боли

Анализ данных анкетирования позволил выявить следующие эргономические показатели:

Доминирующая конечность. 94,3±5,0% респондентов были правшами. Между подгруппами правшей и левшей нами не обнаружено различий по исследуемым параметрам.

Рабочая поза. Из всей выборки 43,2±10,31% респондентов работали сидя, 25,0±9,1% — стоя, 31,8±9,75% — как стоя, так и сидя. Отдыхали стоя 15,2±5,2% респондентов, сидя — 40,2±7,0%, как сидя, так и стоя — 28,0±6,4%, как сидя, так и лежа — 7,3±3,6%.

Отмечена высокодостоверная положительная корреляция между работой стоя и отдыхом стоя (r=0,53), а также между работой сидя и отдыхом сидя (r=0,53), что свидетельствует о том, что многие испытуемые предпочитали не менять рабочую позу во время отдыха.

В подгруппе респондентов, испытывающих боль, эти параметры достоверно не отличались от ранее указанных; сидя работали 61,4±12,7%, стоя — 38,6±12,6%, как стоя, так и сидя — 29,8±11,9%. Отдыхали стоя 32,6±9,9%, сидя и лежа — 67,4±9,8%. Сохранялась положительная корреляция между работой стоя и отдыхом стоя (r=0,53), а также между работой сидя и отдыхом сидя (r=0,50).

Средняя продолжительность и объем работы за неделю составили во всей группе 5,1±0,1 дня, 7,6±0,2 ч в день, 9,4±0,6 пациента в день. С помощью теста Манна—Уитни были выявлены различия в количестве пациентов, принимаемых за день мужчинами-респондентами из 1-й (23—32 года) и 2-й (33—42 года) возрастных групп (U=374,0).

У респондентов, испытывающих боль, рабочая неделя составила в среднем 5,1±0,1 дня, 7,6±0,2 ч в день и 9,8±0,7 пациента в день.

Оптическое увеличение использовали в работе 36,2±11,3% всех опрошенных, в подгруппе респондентов, испытывающих боль, — 40,7±12,5%, что значимо не отличалось от предыдущей группы.

Из всех обследованных 60,1±10,6% работали без ассистента. Из респондентов, испытывающих боль, без ассистента работали 64,5±10,8% (нет статистически значимых различий с предыдущей группой), причем выявлена слабая отрицательная корреляция между наличием ассистента и возникновением боли в спине (r= –0,23), показывающая, что работа с ассистентом помогает сохранить здоровье спины.

Скелетно-мышечные нарушения, развившиеся в результате профессиональной деятельности

По последнему разделу получены следующие данные.

Наличие боли. 95,9±5,03% опрошенных врачей-стоматологов отмечали появление скелетно-мышечной боли в течение последних 6 мес.

Локализация боли. В большинстве случаев (62,5± 11,3%) боль локализовалась в шейной области, причем отмечена слабая положительная корреляция между работой стоя и болями в шее (r=0,33). Несколько реже отмечались болевые ощущения в области поясничного отдела (45,8±11,5% опрошенных). Выявлена слабая отрицательная корреляция между возрастом и болью в спине (r= –0,28), что указывает на компенсаторные возможности более зрелого организма.

Болевые ощущения по частоте встречаемости распределились так: в плечах и предплечьях — у 37,5±11,1%, в ногах — у 31,9±10,8%, груди — у 23,6±9,9%, в пальцах — у 23,6±9,9% и в запястьях — у 16,7±8,7% (рис. 1).

Выявлена слабая положительная корреляция между болью в пальцах и длиной рабочей недели (r=0,32), указывающая на необходимость дозированной рабочей нагрузки. Боль этой локализации полностью отсутствовала в 3-й (43—52 года) возрастной группе. 26,4±10,13% опрошенных отмечали появление боли в 1 участке тела, 27,8±10,4% — в 2, 18,01±8,9% — в 3, 22,2±9,6% — в 4 и более (рис. 2).

Интенсивность боли. По интенсивности (балльная оценка) болевые ощущения распределились так: 1 балл — 40,3±11,7%, 2 балла — 22,4±9,9%, 3 балла — 6,0±5,7%, 4 балла — 31,3±11,0%.

Субъективно оцениваемая интенсивность боли обнаруживала лишь умеренную корреляцию с необходимостью принимать обезболивающие средства (r=0,51), что позволяет считать последний критерий, образующий больше корреляционных связей, более надежным.

32,4±10,6% респондентов принимали анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Необходимость их приема достоверно чаще возникала в 4-й возрастной группе (критерий Манна—Уитни, U=98), частота приема болеутоляющих средств (U=80) прямо коррелировала с возрастом (r=0,24) и распределялась по возрастным группам (балльная оценка) следующим образом: 0 баллов — 66,2±11,0%, 1 балл — 5,6±5,1%, 2 балла — 12,7±7,1%, 3 балла— 12,7±7,1%, 4 балла — 2,8±3,9% (рис. 3).

Необходимость применения обезболивающих средств была положительно связана с болями в шее (r=0,36) и плече (r=0,35). Частота приема болеутоляющих средств — с болями в шее (r=0,30) и плече (r=0,28), что позволяет считать эти локализации самыми болезненными.

В ходе исследования выявлено, что скелетно-мышечную боль в течение последних 6 мес ощущали 95,9±5,03% опрошенных врачей-стоматологов. Этот показатель совпадает с литературными данными [2]. Полученные нами данные о частоте встречаемости боли разной локализации тоже совпадают с приводимыми другими исследователями [3, 5]. Так, наиболее часто респонденты отмечали боль в шейной области, на 2-м месте боль в поясничной области.

Необходимо подчеркнуть, что в 62,9±7,3% случаев отмечалась очень слабая и слабая боль, в 60±5,7% — умеренная, в 31,3±11% — сильная. Ряд исследователей указывают на высокую распространенность скелетно-мышечных нарушений у врачей-стоматологов, отмечая, однако, что она варьирует в зависимости от специальности врача-стоматолога. Другие авторы обнаружили, что скелетно-мышечный дискомфорт у хирургов-стоматологов встречается чаще, чем у других врачей-стоматологов. Исследователи объяснили это большим, чем у врачей других специальностей, объемом работы [6—8]. Наши исследования не подтвердили эти сведения. Согласно нашим данным, фактор специализации не влияет на частоту и локализацию боли.

В литературе доминирует мнение, что у женщин-врачей разных специальностей скелетно-мышечные боли встречаются чаще, что наше исследование, впрочем, не подтвердило. Причина данного явления не ясна и требует дополнительного изучения. Некоторые авторы объясняют его более низким мышечным тонусом и большей распространенностью остеопороза у женщин [8].

Еще более неоднозначно оценивается влияние возраста на частоту встречаемости болей скелетно-мышечной локализации. Ряд исследователей полагают, что частота возникновения боли остается стабильной с возрастом [9]; другие считают, что дискомфорт, связанный с нарушениями в скелетно-мышечном аппарате, достигает максимума к 60 годам [7]; третьи придерживаются мнения, что дискомфорт наиболее выражен у молодых врачей-стоматологов [8]. Как показали результаты нашего исследования, существует слабая отрицательная корреляционная связь между возрастом и возникновением болей в спине. В ряде публикаций этот факт объясняется неправильной рабочей позой у имеющих недостаточный опыт работы. С возрастом, по мере накопления опыта, врачи-стоматологи чаще пользуются возможностями непрямого обзора и, как правило, избегают перегрузок позвоночника [10].

Этиология скелетно-мышечной патологии мультифакториальна и представлена биомеханическими, индивидуальными и психологическими факторами, связанными с профессиональной деятельностью. Соответственно и стратегии профилактики должны быть разнонаправленными, а не ориентированными только на один из факторов [12—14]. Изучение скелетно-мышечных нарушений у врачей-стоматологов должно служить основой для разработки превентивных стратегий, а последние, в свою очередь, должны быть сосредоточены на следующих областях: эргономика, режим работы, общее состояние здоровья и физические упражнения [12—14].