Клинические аспекты костно-пластических операций в сложных анатомо-топографических условиях при лечении пациентов с частичной или полной адентией

При потере большого количества зубов и выраженной атрофии костной ткани подготовка к протезированию на имплантатах представляет собой сложную клиническую задачу, решение которой предполагает комплексный подход [1, 4, 11]. Благодаря применению современных методик увеличения объема костной ткани появилась возможность устанавливать дентальные имплантаты именно в том месте и в том положении, которые требуются в соответствии с клинической ситуацией. Для реконструктивной хирургии костной ткани определяющим становится выбор материала для аугментации. Основными материалами являются аутокость, аллокость, ксенокость и искусственные костные заменители. Аутотрансплантация — «золотой стандарт» восстановления органов и тканей благодаря структурному соответствию, отсутствию иммунного ответа и наличию клеток-предшественников в аутокостных трансплантатах [8]. Клеточная и молекулярная индукция остеогенеза является значительным преимуществом аутотрансплантатов, так как аналогичных механизмов не существует ни у алло- и ксенотрансплантатов, ни у искусственных костных материалов. Эти достоинства данного материала в большинстве клинических ситуаций перевешивают его недостатки, такие как травматизм процедуры получения аутоматериала и формирование частичного дефекта в области забора костной ткани.

В последние годы все большее число специалистов склоняется к мнению, что при дентальной имплантации у больных с выраженной костной атрофией следует стремиться облегчить лечебный процесс, уменьшая его травматичность и длительность.

Распространенной методикой восстановления альвеолярной костной ткани является аутокостная пластика по винирной технике [3, 6]. Негативные особенности данного метода — непрогнозируемую резорбцию и травматичность забора трансплантата — мы минимизировали, применяя систему Transfer-Control. Основной ее принцип — забор минимального количества костной ткани при максимально точной подготовке реципиентской зоны, что и позволяет значительно снизить риск резорбции трансплантата за счет его точной адаптации (рис. 1—5).

Среди оперативных вмешательств в условиях узкого альвеолярного отростка одно из ведущих мест занимает «бондсплитинг», или расщепление альвеолярного гребня в области адентии [9]. Для горизонтального расширения кости используется система инструментов «Crest-Control», которая позволяет выполнить предсказуемое горизонтальное расширение альвеолярной кости с помощью горизонтальных дистракторов в пределах до 5 мм между кортикальными пластинками. В данном случае контролируемое расширение сочетается с минимальным инвазивным вмешательством. Для распилов целесообразно использовать пьезоинструмент, так как пьезоэлектрический импульс селективно раздвигает твердые структуры, не затрагивая мягкие ткани, что чрезвычайно важно для предотвращения неврологических осложнений в зонах анатомического риска.

В полученный распил в проекции планирования имплантата устанавливается горизонтальный дистрактор. С помощью соответствующей отвертки горизонтальный дистрактор медленно разводится, и, таким образом, открывается пространство между кортикальными пластинами. При этом кость одновременно уплотняется горизонтально. Кроме того, инструменты системы «Crest-Control» находят особое применение при установке нескольких имплантатов рядом. Данная методика может сочетаться и с одномоментной установкой имплантатов (рис. 6, 7).

Основополагающим условием долгосрочного успеха протезирования с опорой на дентальные имплантаты является полноценная остеоинтеграция внутрикостных имплантатов [7]. Важнейший критерий надежности остеоинтеграции — стабильность имплантатов [10]. Оценка стабильности имплантатов с помощью прибора Osstell mentor («Integration Diagnostics», Швеция) основана на регистрации резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей кости при воздействии на них электромагнитного поля от намагниченного штифта. Устойчивость имплантата выражают в единицах стабильности — Implant Stability Quotient (ISQ) — по шкале от 1 до 100. Определение стабильности имплантатов проведено у пациентов на 2-м этапе имплантации на момент установки формирователя.

Цель исследования — сравнить результаты лечения методами расщепления альвеолярного гребня и аутокостной пластики по винирной технике с применением прогностических возможностей частотно-резонансного анализа (RFA) стабильности внутрикостных имплантатов.

В исследование были включены 56 пациентов отделения клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС в возрасте от 20 до 60 лет, проходивших в нем лечение с марта 2011 г. по сентябрь 2012 г. Диагноз: частичная или полная адентия и атрофия костной ткани верхней (ВЧ) и нижней челюстей (НЧ). Всего в различных областях ВЧ и НЧ установлено 149 имплантатов системы «Astra-tech», диаметром 3,5—5,0 мм, длиной — 10—13 мм.

1-я группа пациентов: выполнено 29 операций аутокостной трансплантации кортикально-губчатых блоков из ретромолярной области ветви НЧ по винирной технике, устанавливаемых на ВЧ и НЧ. Имплантаты устанавливали через 4—6 мес после операции. Во 2-й группе произведено 27 операций методом горизонтального расщепления альвеолярного гребня с восполнением полученного объема смесью аутокостной стружки и ксенотрансплантата Bio-oss (в 17 случаях — с одномоментной внутрикостной имплантацией).

Во всех случаях клинико-рентгенологическое исследование состояния имплантатов дополнялось RFA их стабильности с помощью прибора Osstell mentor.

Выявлены параллели клинического состояния и показателей RFA стабильности внутрикостных дентальных имплантатов, установлены средние значения показателя ISQ при различных клинических условиях установки внутрикостных имплантатов. По данным RFA, средние величины показателя ISQ находятся в пределах от 58 до 83. При проведении аутокостной пластики по винирной технике (1-я группа) средняя величина показателя ISQ составила: на ВЧ в переднем отделе — 65,5 ед., в дистальном отделе — 58,1 ед., на НЧ соответственно 69,5 и 61,3 ед. (табл. 1).

При проведении метода расщепления (вторая группа пациентов) среднее значение показателя стабильности внутрикостных имплантатов составило: на ВЧ — дистальный отдел 73,1 ед., передний отдел 76,2 ед.; на нижней челюсти — дистальный отдел 79,3 ед., передний отдел 82,2 ед. (табл. 2).

В ходе исследования установлено, что при измерении спектра колебаний имплантатов стабильность внутрикостных имплантатов, по данным RFA, в переднем отделе ВЧ ниже, чем в переднем отделе НЧ, вне зависимости от типа проведенной операции: 65,5 ед. и 76,2 ед. (p<0,05) на ВЧ и 69,5 и 82,2 ед. (p<0,05) на НЧ соответственно. В дистальных отделах челюстей средние значения показателя первичной стабильности имплантатов имеют достоверные различия: 58,3 ед. и 73,1 ед. (p<0,05) на ВЧ и 61,3 и 79,3 ед. (p<0,05) на НЧ соответственно.

Данные RFA (в интервале от 60 до 84) позволяют сделать вывод о полноценной остеоинтеграции. Показатель стабильности внутрикостных имплантатов при проведении аутокостной пластики по винирной технике составил: на ВЧ — 68,5±4,0 ед., на НЧ — 79,1±2,5 ед. При использовании метода расщепления показатель стабильности внутрикостных имплантатов на ВЧ — 70,5±2,9 ед., на НЧ — 80,0±3,7 ед.

Данные RFA свидетельствуют о том, что в среднем после проведения костно-пластических операций методами аутокостной трансплантации кортикально-губчатых блоков и горизонтального расщепления альвеолярного гребня показатель ISQ сопоставим с таковым у имплантатов соответствующего размера, установленных в достаточный объем костной ткани без использования костно-пластических материалов.

Решение проблемы реабилитации пациентов с атрофией челюстных костей — актуальная задача стоматологии [2, 5]. Особенностью современных требований к реконструктивной хирургии является адекватное и единовременное восстановление формы, функции и эстетики зубочелюстного аппарата, что возможно при получении достаточного объема альвеолярной кости и протезировании с использованием дентальных имплантатов.

Таким образом, совершенствование теоретического, методического, медико-технического обеспечения и сопровождения имплантологического лечения, проводимого с применением различных методов восстановления альвеолярной костной ткани, оптимизация алгоритмов применения методик восстановления костной ткани в зависимости от клинических условий позволяют правильно определить необходимый объем восстанавливаемой костной ткани и вектор восстановления для получения прогнозируемого высокого эстетического результата стоматологической реабилитации.