Редукция костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти создает значительные трудности для реабилитации пациентов с помощью ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты [10]. По данным Д.Г. Штеренберг, недостаточный объем костной ткани в предполагаемой зоне имплантации встречается в 67,9% случаев, причем наиболее выраженная редукция костной ткани альвеолярного отростка возникает под влиянием длительного отсутствия зубов в дистальных отделах верхней челюсти [4].

В настоящее время наиболее широко используемой методикой решения данной проблемы является операция аугментации костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи (ВЧП) — операция синус-лифтинга — СЛ (Ф.Ф. Лосев, 2000; С.Ю. Иванов и соавт., 2000; O. Jensen, 1999). По данным О.В. Адониной [1], эффективность операций внутрикостной имплантации с поднятием дна ВЧП за 5 лет составила 98,4%.

Ведущие российские и зарубежные авторы — А.А. Кулаков (1997); Т.Г. Робустова (2003); В.Н. Олесова (2010); С. Misch (1999) — отмечают, что число операций и методик СЛ неуклонно растет, расширяются показания к операции и ее возможности, но вместе с тем увеличивается количество ошибок и осложнений [1, 2].

Осложнения при операции СЛ можно разделить на 3 большие группы:

I. Интраоперационные:

— перфорация слизистой оболочки (СО) пазухи;

— перелом альвеолы;

— блок соустья ВЧП;

— кровотечение;

— повреждение прилегающих зубов и других анатомических структур.

II. В раннем послеоперационном периоде:

— расхождение краев раны;

— смещение костного материала;

— инфекционные осложнения;

— отсутствие интеграции или стабильности имплантатов;

— доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ).

III. В позднем послеоперационном периоде:

— хронический синусит;

— хронический неврит;

— хронический остеомиелит и утрата костного материала;

— периимплантит и отсутствие интеграции или стабильности имплантатов, утрата имплантатов и миграция имплантата;

— формирование ороантрального сообщения [11].

Интраоперационные осложнения

Перфорации СО ВЧП являются наиболее распространенным и хорошо изученным осложнением. Наиболее часто перфорации происходят в местах, где имеются выраженный костный рельеф, острые углы, септа, экзостозы (рис. 1),

По Valassis и Fugazzotto (2004), перфорации подразделяются на 5 классов (рис. 2):

I класс — располагается в верхней медиальной или дистальной трети латерального окна;

II класс — в верхней средней трети латерального окна;

III класс — в нижней медиальной или дистальной трети латерального окна (наиболее часто встречающаяся перфорация);

IV класс — в нижней средней трети латерального окна;

V класс; уже имеющиеся повреждения СО, встречающиеся из-за гиперпневматизации ВЧП, сочетаются со значительной редукцией костной ткани альвеолярного отростка.

При возникновении незначительных перфораций, самопроизвольно закрывающихся в складках СО, лечения не требуется. Устранение более значимых повреждений может осуществляться путем наложения швов, постановки резорбируемой мембраны. В случае обширных перфораций (>1 см) рекомендовано отказаться от СЛ, а повторная операция возможна через 3—4 мес (повторно допустимо только выполнение открытого СЛ). Тактика устранения перфораций зависит и от доступа при выполнении СЛ. При выполнении СЛ латеральным доступом актуально все вышеперечисленное. Если же перфорация возникает при выполнении СЛ трансальвеолярным доступом, требуется формирование латерального окна с целью устранения перфорации или завершение операции и повторное отсроченное вмешательство. При адекватном устранении перфорации данное осложнение не оказывает отрицательного воздействия на результат лечения. По данным 4-летнего клинического исследования L. Ardekian и соавт. (2006), успешность лечения в группе пациентов с возникновением перфораций СО во время операции составила 94,4%, в то время как в группе пациентов, у которых не было перфораций, — 93,9% [1, 7, 8, 10].

Перелом альвеолы, возникший в ходе операции, вынуждает хирурга отказаться от операции (повторная операция возможна через 4—6 мес), удалить свободнолежащую кость и заполнить лунку остеопластическим материалом.

Блок соустья ВЧП может возникнуть при значительном объеме аугментации. При таком осложнении рекомендована эндоскопическая ревизия ВЧП оториноларингологом или челюстно-лицевым хирургом, владеющим данной методикой. Примерно в 10% случаев, кроме основного соустья полости ВЧП и полости носа, расположенного в области среднего носового хода, имеется добавочное отверстие, что зачастую оптимизирует самостоятельный отток из пазухи [11].

Возникновение кровотечения также является часто встречающимся интраоперационным осложнением (А.А. Кулаков и соавт., 2000; В.Л. Параскевич, 2001). При повреждении сосудов в области подслизистого слоя целесообразна их перевязка или коагуляция; если повреждение произошло в части сосуда, идущей в костном канале, эффективна компрессия зоны кровотечения при помощи остеотома [1, 8].

Повреждение стоящих рядом зубов связано с ограничением операционного поля прилегающими зубами и участками с резкой сменой плотности кости; в таких случаях хирург должен проявлять особую осторожность. Если все же повреждение возникло, требуется немедленное эндодонтическое лечение. При потере костной поддержки близко расположенных зубов возможны реплантация или расширение операционного поля и имплантация в данной области в ходе операции. Исходя из вышесказанного, пациенты должны быть предупреждены о возможности повреждения, эндодонтического лечения или утраты таких зубов (рис. 3) [11].

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Расхождение краев раны возникает из-за несостоятельности швов, чрезмерного натяжения или нарушения питания лоскута. Лечение предполагает наложение биологических повязок, а заживление раны происходит вторичным натяжением. Профилактикой расхождения краев раны является наложение матрацного или непрерывного обвивного шва.

Смещение костного материала в полость рта(рис. 4)

Перфорация СО ВЧП может повлечь за собой смещение остеопластического материала в полость пазухи. В этом случае показаны диагностическая пункция и ирригация, плановое наблюдение оториноларингологом.

Вероятность развития инфекционных осложнений после СЛ, по данным разных авторов (С.Ю. Иванов и соавт., 1999; А.И. Ушаков и соавт., 2001; В.Л. Параскевич, 2006), составляет 5—7%. Из осложнений инфекционного характера наиболее часто встречаются острый синусит (рис. 5)

Отсутствие интеграции или первичной стабилизации имплантатов требует их немедленного удаления. Отсроченная операция возможна не ранее чем через 4—6 мес.

А.И. Яременко и соавт. (2012), M.-S. Kim и соавт. (2010) описывают редкое осложнение: возникновение ДППГ при выполнении СЛ трансальвеолярным доступом с помощью остеотомов. Препарирование ложа для имплантата с помощью остеотомов и хирургического молоточка сопровождается перкуссионными силами, вызывающими отрыв тяжелых неорганических частиц (отолитов) от желеобразной массы, выстилающей макулу. Длительное вынужденное положение пациента с гиперэкстензией головы способствует миграции отолитов в полукружные каналы. Отолиты раздражают сверхчувствительную эндолимфатическую систему, вызывая ДППГ. Чаще всего происходит миграция отолитов в задний полукружной канал, иногда — в другие полукружные каналы. Клинически пациент испытывает внезапное головокружение, тошноту, потерю равновесия, вызванную сменой позиции головы; также для ДППГ характерны наличие нистагма, частое рецидивирование. Диагностика ДППГ осуществляется при помощи теста Dix-Hallpike; лечение может быть разнообразным: чаще всего это — репозиционирующая отолиты методика Epley. При возникновении ДППГ рекомендуются симптоматическая терапия, направление пациента к оториноларингологу, неврологу или вестибулологу, при средней и тяжелой степени ДППГ — госпитализация. Стоит проявлять настороженность относительно вероятности возникновения данного осложнения, планируя операцию у лиц возрастной группы 50—70 лет, пациентов, имеющих эпизоды ДППГ в анамнезе, но данная патология может встречаться и у практически здоровых людей [5, 9].

Осложнения в позднем послеоперационном периоде

При развитии хронического синусита в позднем послеоперационном периоде А.А. Никитин и соавт. (1998), J. Wiltfang и соавт. (2000) настаивают на проведении радикальной синусотомии в клинике челюстно-лицевой хирургии.

При возникновении неврита целесообразна консультация с неврологом, проведение блокад местными анестетиками, аналгезирующей терапии, физиотерапии [1].

При хроническом остеомиелите показано проведение секвестрэктомии, удаление остеопластического материала до прикрепленной жизнеспособной ткани, назначение антибактериальной терапии. Если исход лечения успешен, возможно планирование повторной операции в данной области не ранее чем через 6—9 мес.

Потеря имплантатов, по данным T. Aghaloo и P. Moy (2007 г., исследование более 5000 имплантаций в период от 12 до 102 мес) при операции СЛ, составляет от 4,4 до 19% и зависит от материала аугментации. Интеграция после СЛ имплантатов, установленных в аутокость и аутокость + остеопластический материал, составила 92%, в аллокость + остеопластический материал — 93,3%; в аллопластический и аллопластический + ксеногенный материал — 81%; в ксеногенный материал — 85,6% [6].

V. Ziccardi и соавт. (2004) также наблюдали утрату 10% имплантатов при одномоментной имплантации и только 1% — при отсроченной. Возникновение периимплантита и дезинтеграция имплантатов — крайне актуальная и малоизученная проблема; если это все же произошло, требуется удаление имплантатов, зачастую — с некоторым количеством аугментированной и (или) собственной костной ткани пациента. В таком случае показаны отсроченная костная пластика и реимплантация. Для предотвращения данного осложнения рекомендуется создавать прогрессирующее увеличение нагрузки на имплантат, так как это способствует минерализации костной ткани и уменьшает степень ее редукции. По данным Bell и соавт. (2002), потеря вертикального объема аугментированной кости через 4—6 мес после СЛ составляет 33%, а после постановки имплантата в зоне СЛ — 11% через 12 мес [11].

Также всегда необходимо учитывать биомеханические аспекты распределения нагрузки, описанные в работах С. Misch (1995), P. Branemark (1998). Если количество костной ткани альвеолярного отростка (от 3—5 мм и более по высоте) и ее плотность достаточны, ось вращения комплекса имплантат—абатмент—коронка (И—А—К) находится у шейки имплантата. Действующие на коронку силы вызывают смещение верхушки имплантата в противоположную сторону по типу двуплечего рычага (рис. 6),

При развитии хронических инфекционных осложнений и обширных перфорациях СО ВЧП В.Л. Параскевич (2001) отмечает высокий риск возникновения ороантрального сообщения. В таком случае требуется пластика сообщения доступным для хирурга методом [1, 11].

Таким образом, операция СЛ — сложное вмешательство, требующее специальных знаний и навыков, нередко сопровождающееся осложнениями, часть которых носят тяжелый характер и угрожают здоровью пациента. Хирург должен знать о возможности их возникновения, уметь устранить те осложнения, которые находятся в его компетенции, и обеспечить лечение пациента совместно с другими специалистами, если осложнения затрагивают смежные анатомические структуры и органы. По данным литературы, отсроченная имплантация позволяет значительно снизить риск возникновения осложнений в позднем послеоперационном периоде. Аугментат с большей долей аутокости обладает наилучшими свойствами для постановки дентальных имплантатов; при этом возможен контроль резорбции аугментата при соблюдении всех протоколов операции с методикой направленной тканевой регенерации. Предварительное лечение зоны вмешательства оториноларингологом (по показаниям) или его консультация позволяет снизить риск возникновения воспалительных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

При правильном выполнении протокола операции и учете перечисленных аспектов операция аугментации костной ткани в области дна ВЧП может быть эффективной методикой лечения пациентов с редукцией костной ткани альвеолярного отростка.