Применение дентальных имплантатов в комплексном лечении пациентов с медиальной окклюзией, осложненной частичной адентией

Аномалии зубочелюстной системы (ЗЧС) занимают по частоте одно из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевой области. Под аномалиями ЗЧС понимают отклонения от нормы ее анатомических частей (зубов, челюстей, мышц языка, мягких тканей) [12]. Одной из аномалий ЗЧС является мезиальная окклюзия.

Мезиальная окклюзия представляет собой нарушение смыкания верхнего и нижнего зубного рядов, при котором нижняя челюсть (НЧ) выступает вперед. Наблюдаются 2 формы мезиальной окклюзии: зубоальвеолярная (кости верхней челюсти (ВЧ) и НЧ имеют нормальные размеры и положение) и скелетная (нарушения в развитии челюстей). При скелетной форме мезиальной окклюзии наблюдаются недостаточное развитие и ретроположение ВЧ чаще при чрезмерном развитии НЧ [11].

Уже на ранних этапах формирования прикуса мезиальная окклюзия зубных рядов сопровождается значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями, что отрицательно сказывается как на физическом, так и на психоэмоциональном состоянии детей, подростков и взрослых.

Выбору метода лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов посвящено много работ, однако данные о критериях выбора того или иного метода лечения (ортодонтический, хирургический или их сочетание) разноречивы [1—13].

При мезиальной окклюзии чаще, чем при дистальной, показано комбинированное лечение — ортодонтическое в сочетании с хирургическим.

Одним из основных критериев оценки качества лечения и наличия рецидивов у пациентов с ортогнатической патологией вообще и с мезиальной окклюзией, в частности, является конечное состояние зубных рядов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

В связи с этим особенно важным моментом является подготовка (не только ортодонтическая подготовка, но и ортопедическая) зубных рядов к хирургическому лечению, так как у пациентов с мезиальной окклюзией возможно наличие сопутствующей первичной или вторичной адентии, и тогда встает вопрос о рациональном протезировании. Классическое мостовидное протезирование в таких случаях не может быть применено, поскольку в процессе лечения основного заболевания зубы могут перемещаться, чему могут помешать мостовидные конструкции. Оптимальный метод протезирования дефектов зубных рядов при подготовке к ортогнатическому лечению, на наш взгляд, — дентальная имплантация.

Таким образом, ортопедическая подготовка полости рта становится полноценным этапом лечения таких пациентов, который имеет свои показания и противопоказания, алгоритм и сроки проведения в комплексе с лечением основного заболевания.

Цель нашего исследования — обоснование применения дентальных имплантатов в комплексе лечения пациентов с мезиальной окклюзией, осложненной частичным отсутствием зубов.

В клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ НижГМА за период с 2009 по 2012 г. проведено лечение 9 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет с диагнозом: мезиальная окклюзия, скелетный тип, III класс по Энглю, верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, частичная вторичная адентия. Всем пациентам проводилось комплексное лечение, 1-м этапом которого была подготовка к операции. На этом этапе применялись ортодонтическая коррекция положения зубов, удаление зубов мудрости, установка на месте отсутствующих зубов имплантатов по двухэтапной методике, изготовление провизорных коронок, обеспечивающих хорошую окклюзию в послеоперационном периоде. В конце этого этапа проводились повторное обследование и планирование оперативного лечения с изготовлением хирургических шаблонов. Далее следовал 2-й этап; в условиях стационара осуществлялась двухчелюстная остеотомия: сагиттальная двусторонняя остеотомия НЧ с ротацией против часовой стрелки и(или) репозицией ее назад, остеотомия ВЧ по Ле Фор-1 с фрагментацией, расширением и выдвижением ее вперед; прикус фиксировали в ортогнатическом положении при помощи остеосинтеза микро- и мини-пластинами и резиновой тягой. 3-й этап (до 4 мес) состоял в завершении ортодонтического лечения.

Комбинированное лечение мезиальной окклюзии способствует достижению нескольких целей: нормализации положения зубов в костной ткани и относительно друг друга на ВЧ и НЧ, правильному распределению жевательной нагрузки, улучшению эстетики улыбки и лица.

Рассмотрим принципы лечения на клиническом примере.

Пациент с диагнозом: скелетная форма мезиальной окклюзии, микрогнатия и ретроположение ВЧ, макрогнатия НЧ, частичная вторичная адентия. После первичного осмотра и проведения всех диагностических мероприятий был составлен план лечения: предоперационная ортодонтическая подготовка; удаление зубов 3.8, 4.8; установка дентальных имплантатов на место отсутствующих 3.7, 4.6, 4.7; временное протезирование, на имплантатах; реконструктивная операция на ВЧ и НЧ; завершение ортодонтического лечения; окончательное протезирование.

В ходе предоперационного ортодонтического этапа были нормализованы положение и наклон зубов; выравнивали окклюзионную кривую на НЧ. После перемещения зубов определяли оптимальное положение дентальных имплантатов. Устанавливали имплантаты в области отсутствующих зубов. После окончания сроков остеоинтеграции раскрывали имплантаты, устанавливали формирователи десны и через 2 нед изготавливали временные коронки на имплантатах. Форма окклюзионной поверхности пластиковых коронок создавалась с учетом будущего перемещения челюстей во время ортогнатической операции (расширение и перемещение ВЧ), т.е. в соответствии с формой окклюзионной поверхности новых антагонистов. Для этого гипсовая модель зубных рядов ВЧ сегментировалась в соответствии с планом операции и склеивалась в новом положении. Далее модели ВЧ и НЧ загипсовывали в артикулятор в ортогнатическом соотношении, и техник моделировал временные коронки на имплантатах.

Затем проводилось предоперационное планирование (модельная хирургия) и изготовление интраоперационного шаблона (сплинта). Для этого новые рабочие гипсовые модели зубных рядов ВЧ и НЧ загипсовывали в артикулятор (SAM III). Далее на основе данных планирования операции, полученных в программе Dolphin Imaging 11, проводили перемещение НЧ в новое положение, которое необходимо было достигнуть (симуляция 1-го этапа операции). Из быстротвердеющей пластмассы между моделями ВЧ и НЧ в артикуляторе формировали хирургический шаблон.

Далее следовал хирургический этап — непосредственно операция, которую начинали с двусторонней сагиттальной остеотомии НЧ. Челюсть позиционировали в правильном положении по изготовленному шаблону, затем позиционировали ветви НЧ в правильном положении сустава, после чего проводили остеосинтез фрагментов. Следующий этап — остеотомия ВЧ по Ле Фор-1, ее мобилизация и фрагментация (на 4 фрагмента: 2 боковых, фронтальный и срединный, содержащий небный шов). Позиционировали их в положение центральной окклюзии за счет сопоставления окклюзионных поверхностей зубов ВЧ и НЧ. При этом коронки на имплантатах соответствовали новым антагонистам. При необходимости форма окклюзионной поверхности коронок легко корректировалась во время операции. После достижения плотных фиссурно-бугорковых контактов производили позиционирование челюстей и остеосинтез фрагментов ВЧ. Раны ушивались.

После стихания послеоперационных явлений и снятия швов осуществляли завершение ортодонтического лечения (в течение 4 мес) и по окончании этого этапа производили постоянное протезирование на имплантатах.

Критериями успешного лечения мы считали: нормальное положение височно-нижнечелюстного сустава с обеих сторон; достижение центральной окклюзии; состояние жевательного аппарата, позволяющее полностью выполнять жевательную функцию; удовлетворение пациента своим внешним видом.

Описанное лечение представлено на рис. 1—11.

Состояние зубных рядов — весьма важный фактор при лечении пациентов с деформациями челюстей. Ввиду того, что у многих из них имеется адентия, протезирование зубных рядов должно являться полноценным этапом лечения. Оптимальный вариант протезирования в таких случаях — дентальная имплантация с последующим протезированием на имплантатах обеспечивает полноценную окклюзию в послеоперационном периоде и существенно снижает риск возникновения рецидивов.

При лечении пациентов с мезиальной окклюзией крайне важна дифференциальная диагностика ее скелетной и зубоальвеолярной форм. Поскольку в сознании пациентов эта патология рассматривается исключительно как «неправильный прикус», первый специалист, к которому пациент обращается, — ортодонт. Поэтому на первичном приеме врач-ортодонт должен дифференцировать скелетную и зубоальвеолярную формы мезиальной окклюзии и хорошо ориентироваться в методах лечения и результатах, которые достигаются с их помощью. Грамотная дифференциальная диагностика, индивидуальный подход к планированию лечения и четкое следование его алгоритму позволят добиться прогнозируемого результата и избежать возможных осложнений как в процессе лечения, так и после его окончания.

Использование дентальных имплантатов для временного и постоянного протезирования является методом выбора в комплексе лечения пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзии. Метод позволяет получить хорошие результаты во время выполнения хирургического лечения и в послеоперационном периоде. У всех наблюдаемых нами пациентов в течение 3 лет была достигнута стабильная форма ортогнатического прикуса; рецидивов заболевания мы не наблюдали.